La psoriasi non è solo una malattia della pelle

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Dottoressa Federica Osti,

Medico Chirurgo Specialista in Dermatologia e Venereologia, AUSL Romagna

Modulo 1

La psoriasi non è solo una malattia della pelle

Modulo 1

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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE

La psoriasi non è solo una malattia della pelle

• Sottotipi di psoriasi

• Diagnosi differenziale

• Le principali comorbidità associate alla psoriasi a placche

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Di cosa parleremo

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La psoriasi non è solo una malattia della pelle

Impatto psicosociale della psoriasi che altera la qualità di vita dei pazienti:

• fiducia in sé stessi

• alta visibilità della malattia

• vita sociale e attività

• produttività lavorativa

• relazioni personali

• vita sessuale

• opportunità di lavoro

• co-morbilità

3

Griffiths CEM, Barker JNWN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 21: 263-71. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG et al. Systematic review of tratments for severe psoriasis. Health Technol Asses 2000; 43-125. Feldman.

Cutis 2013;92:258-263. Bewlwy et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:763-770. Richards et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:370-379

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Definizione

• La psoriasi è una malattia infiammatoria, immuno-mediata della cute a predisposizione familiare

• Risposta linfocitaria (Th17) esagerata nei confronti di antigeni epidermici, favorita da una predisposizione genetica relativa a geni sia dell’immunità innata che adattativa.

• Fattori di rischio non genetici identificati nel fumo e nell’alcol, nelle infezioni, in alcune terapie farmacologiche, nell’obesità, in traumi fisici ed eventi stressogeni

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La psoriasi non è solo una malattia della pelle

• Psoriasi Volgare in Placche (80%)

• Psoriasi Guttata

• Psoriasi Pustolosa

• Psoriasi Eritrodermica

• Psoriasi Palmoplantare (PPP)

• Psoriasi Ungueale

• Psoriasi Inversa

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Sottotipi di Psoriasi

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Sottotipi di psoriasi

• Andamento: cronico recidivante

• Lesioni elementari: placche

• Clinica delle lesioni: eritematosa,

desquamante, con margini precisi e

demarcati. Colorito rosso pieno o rosa salmone. Desquamazione variabile ma

spesso ben rappresentata e adesso, colore argenteo

• Segno di Auspitz (della rugiada sanguigna) emorragie puntiformi che compaiono alla rimozione della squama adesa. Ad oggi visibili anche in dermoscopia

• Localizzazione: ovunque ma spt cc, gomiti, ginocchia, lombare e glutei, con

distribuzione simmetrica bilaterale

• Se predominante in sedi seborroiche (volto e cc) variante SEBOPSORIASI

• Fenomeno di Koebner: comparsa di nuove placche in sede di traumatismo anche

minimo ma frequente

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Psoriasi Volgare o a Placche

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Sottotipi di psoriasi

• Esordio: acuto

• Lesioni elementari: macule o papule

• Clinica delle lesioni: eritematosa, lenticolare, lievemente desquamante

• Localizzazione: tronco e arti, può coinvolgere il volto

• Evoluzione: autorisolutiva

• Cause: infezione (faringite streptococcica), eventi stressanti

• Note: può comparire anche associata alla Psoriasi in chiazze volgare

Wikimedia Commons

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Psoriasi Guttata

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Sottotipi di psoriasi

• Esordio: acuto

• Lesioni elementari: pustole

• Clinica delle lesioni: sterili non follicolari, diffuse o localizzate (infiltrazione massiva dell’epidermide da parte dei neutrofili)

• Localizzazione: generalizzata o localizzata (2 forme: acrodermatite continua di Hallopeau e pustolosi palmoplantare)

• Cause: terapia topica irritante, sospensione ex abrupto dello steroide

• Note: può comparire anche associata alla psoriasi in chiazze volgare

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Psoriasi Pustolosa

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Sottotipi di psoriasi

Acrodermatite di Halloupeau

• Esordio: cronica

• Lesioni elementari: pustole sterili

• Clinica delle lesioni: eruzioni successive dolorose di pustole sterili su base

eritematosa, onicodistrofia, anonimia o osteolisi delle falangi distali

• Localizzazione: una o più dita

Pustolosi Palmoplantare

• Esordio: acuto

• Lesioni elementari: pustole

• Clinica delle lesioni: ipercheratosi con

cluster di pustole, che evolvono in croste bruno-giallastre

• Localizzazione: palmare e/o plantare

• SAPHO sdr (sinovite + acne + iperostosi + osteite)

• Frequente in donne fumatrici

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Psoriasi Pustolosa Localizzata

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Sottotipi di psoriasi

• Esordio: acuto

• Clinica delle lesioni: eritema, a volte con fine

desquamazione. Possibile effluvio capillorum e onicolisi

• Localizzazione: total body (almeno 80% della superficie)

• Sintomatologia sistemica: linfoadenopatia,

epatomegalia, splenomegalia, alterazioni elettrolitiche (>>>TEWL), febbre, malessere, anoressia. Possibile IMA se cardiopatici.

• Indotta da: sospensione drastica dello steroide, terapie topiche scorrette di una pregressa Psoriasi Volgare

Gisondi et al J Clin Med. 2020

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Psoriasi Eritrodermica

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Sottotipi di psoriasi

• Lesioni elementari: ipercheratosi e placche eritematose

• Clinica delle lesioni: ipercheratosi, eritema, ragadi, coinvolgimento ungueale

• Localizzazione: palmoplantare (possibile sia unica localizzazione, non associata a psoriasi volgare)

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Psoriasi Palmoplantare

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La psoriasi non è solo una malattia della pelle

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Diagnosi differenziale

Manifestazione

clinica Per area topografica

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Diagnosi differenziale: clinica

• Pitiriasi lichenoide

• Pitiriasis rosea di Gibert

• Sifilide secondaria

• Tinea corporis

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Psoriasi Guttata

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DD psoriasi Guttata

• Esordio: cronico, ricorrente

• Età: pediatrica e adulta

• Lesioni elementari: papule piccole

• Clinica delle lesioni: colorito rosso-bruno, non evolvono in fase necrotica, regrediscono

lasciando macule ipopigmentate

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Pitiriasis Lichenoide

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DD psoriasi Guttata

• Esordio: acuto

• Età: pediatrica e adulta

• Localizzazione: tronco, radice arti

• Lesioni elementari: macule o papule

• Clinica delle lesioni: colore rosa salmone, forma ovalare,

distribuite lungo le linee di tensione (“ad albero di Natale”), dimensioni maggiori di quelle della psoriasi Guttata, con

fine desquamazione “collaretto elisabettiano”, inizialmente una sola grande “chiazza madre”, seguita da eruzione

diffusa dopo qualche giorno/settimana

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Pitiriasis Rosea

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DD Psoriasi Guttata

• Esordio: acuto dopo circa 3/4 mesi dal contagio

• Età: solitamente adulta (mts)

• Localizzazione: tronco, arti, palmoplantare (una delle poche)

• Lesioni elementari: macule o papule squamose (+

linfoadenopatia)

• Clinica delle lesioni: eruzione populo squamosa diffusa,

bilaterale, simmetrica, non pruriginosa (15% pazienti sviluppano lesioni mucose erosive)

• Evoluzione: se non curata, autorisoluzione delle lesioni (fase latente) per poi evolvere in neurosifilide

• Note: necessita di diagnosi ematochimica. Associata a sintomatologia sistemica parainfluenzale

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Sifilide Secondaria

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DD Psoriasi Guttata

• Esordio: acuto, lento

• Età: pediatrica o adulta

• Localizzazione: tronco, arti, capo-collo

• Lesioni elementari: macule o placche

• Clinica delle lesioni: eritematose, poco desquamanti con squame sottili,

classicamente ad anello con risoluzione centrale, solitamente lesioni singole, a volte multiple

• Note: necessita di diagnosi micologica con coltura. Spesso trattate con steroidi-tinea incognito

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Tinea Corporis

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DD Psoriasi Pustolosa Generalizzata

• Esordio: acuto

• Clinica: eruzione generalizzata pustolosa, piccole pustole sterili non follicolari, su ampie aree eritematose, febbrile

• Evoluzione: autolimitante in 2/3 settimane se causa rimossa

• Cause: reazione da farmaci

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Pustolosi Esantematica Acuta Generalizzata

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Sottotipi di psoriasi

• Lesioni elementari: ipercheratosi e placche eritematose

• Clinica delle lesioni: ipercheratosi, eritema, ragadi, coinvolgimento ungueale

• Localizzazione: palmoplantare (possibile sia unica localizzazione, non associata a psoriasi volgare)

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Psoriasi Palmoplantare

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DD Psoriasi Eritrodermica

Reazione cutanea diffusa che può comparire in molte patologie

• Eritrodermie ematogene (linfoma T)

• Pitiriasis rubra pilaris

• Eruzione da farmaci

• Diagnosi istologica

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Diagnosi differenziale: topografica

• Lesioni asimmetrica o a tutto scalpo (“casco psoriasico”) Molto ben demarcate Ricoperte da squame argentee ben adese

Si estende circa 1 cm oltre l’attaccatura dei capelli Coinvolge anche la zona retroauricolare, occipitale, fronte Spesso pruriginosa

• Non causa alopecia

QoL bassa per evidenza della desquamazione

• Pitiriasis Amiantacea: ciuffi di capelli integri inglobati ed agglutinati da un materiale morbido bianco-grigiastro della lucentezza dell’amianto

• Variante: Sebopsoriasi

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Psoriasi dello Scalpo

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Diagnosi differenziale: topografica

Diagnosi differenziale

• Tinea capitis

• Dermatite allergica da contatto

• Dermatite Seborroica

• Lichen plano pilaris

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Psoriasi dello Scalpo

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Diagnosi differenziale: topografica

• Placche colore rosa-giallastro o rosso-bruno

• Altre localizzazioni: sopracciglia, piega nasogeniena, barba, orecchie, regione presternale

• Base eritematosa + “forfora” giallastra non adeso

• La DD clinica potrebbe essere non facile. La tricoscopia è più dirimente

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Psoriasi dello Scalpo vs Dermatite Seborroica

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Psoriasi dello Scalpo vs Dermatite Seborroica

Diagnosi differenziale: topografica

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Diagnosi differenziale: topografica

• Infezione della cute e dei follicoli piliferi, le ife

fungine crescono in senso centrifugo all’interno

dello strato corneo invadendo la cheratina in fase di formazione

• Capelli spezzati appena fuoriescono dall’ostia follicolare

• Possibile alopecia anche cicatriziale Possibile infiammazione anche ascessuale

• Solitamente chiazza ben definita, rotondeggiante

• Frequente in età pediatrica, più rara adulto Diagnosi colturale o tricoscopica (segue)

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Psoriasi dello Scalpo vs Tinea Capitis

mayoclinic.org

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Diagnosi differenziale: topografica

Waśkiel-Burnat et al Dermatol Ther (Heidelb). 2020

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Psoriasi dello Scalpo vs Tinea Capitis

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Diagnosi differenziale: topografica

• Placche o papule pruriginose

• Infiammazione cronica follicolare e perifollicolare

• Evolve in alopecia cicatriziale atrofica

• Associata anche a lesioni ungueali e mucose erosive

• Soprattutto donne

• Raramente presenti entrambe

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Psoriasi dello Scalpo vs Lichen Plano Pilaris

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Diagnosi differenziale: topografica

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Psoriasi dello Scalpo vs Lichen Plano Pilaris

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Diagnosi differenziale: topografica

• Manifestazioni sia cutanee che mucose

• Guance, gengive, palato: placche

rotondeggianti biancastre, sanguinanti dopo microtraumi, con o senza alone eritematoso o chiazze eritematose di colore rosso acceso

• Dorso della lingua:

- aree di disepitelizzazione

- aree eritematose e lisce per perdita delle papille (lingua a carta geografica)

- profonde solcature longitudinali dalle quali si irradiano piccole fissurazioni trasversali che le conferiscono l’aspetto della lingua plicata

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Psoriasi della lingua

• Lingua a carta geografica

• Lingua fissurata

• Candidosi orale

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Diagnosi differenziale: topografica

• Dermatite atopica

• Dermatite da contatto (a volte nemmeno istologia dirimente)

• Tinea

• Cheratoderma Palmoplantare Ereditario

Note: la psoriasi non induce vescicole

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Psoriasi Palmoplantare

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Diagnosi differenziale: topografica

• Eczema disidrosico

• Scabbia (si può presentare con pustole sacrali spt in bambini, molto prurito)

Note: la psoriasi non induce vescicole

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Psoriasi Pustolosa Palmoplantare

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Diagnosi differenziale: topografica

• Pitting

• Ipercheratosi della lamina

• Macchie rosa salmone (macchie “a goccia di olio”)

• Emorragie a scheggia

• Onicodistrofia longitudinale

• Onicolisi con bordo eritematoso

• 10-55% pazienti con psoriasi Volgare, 85% pazienti con PsA

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Psoriasi Ungueale

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Diagnosi differenziale: topografica

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Psoriasi Ungueale

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Diagnosi differenziale: topografica

• Onicomicosi

• Onicodistrofia traumatica

• Lichen Planus

• Alopecia areata

• Onicodistrofia da eczema delle mani

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Psoriasi Ungueale

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Diagnosi differenziale: topografica

• 2-36% paziente con psoriasi cutanea

• Flogosi molto eritematosa

• Poca o nulla desquamazione (zone umide)

• Bordi netti e precisi

• Ascelle, pieghe sottomammarie, inguini, piega interglutea (nei neonati area del pannolino -napkin psoriasis-)

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Psoriasi Inversa (delle pieghe)

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Diagnosi differenziale: topografica

• Intertrigine batterica*

• Tinea Cruris*

• Intertrigine Candidosica*

• Dermatite Seborroica*

• Eritrasma

• Dermatite da contatto*

• Mal. Di Haley Haley (pemfigo familiare benigno)

• Mal. Darier

*possibile concomitanza

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Psoriasi Inversa (delle pieghe)

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Diagnosi differenziale: topografica

• 60% dei pazienti con psoriasi (che spesso non lo dicono al medico)

• Invalidante (prurito e dolore, impatto sulla vita sessuale)

• Clinica simile a psoriasi inversa (intenso rossore, rara desquamazione)

• (P) sia cute che semimucosa (glande e pene)

• (V) zone ricoperte da peli (grandi labbra e mons pubi), non piccole labbra, lichenificazione

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Psoriasi Genitale

• (P) Balanite plasmacellule di Zoon

• (P) Eritroplasia di Queyrat

• (P) Mal. di Bowen

• Mal. di Paget extramammaria

• (V) DAC - DIC

• (V) Lichen Sclerosus

• (V) Lichen simplex chronicus

• (V) Lichen Planus

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Take home messages

• Esistono diverse forme di psoriasi oltre alla classica psoriasi Volgare

• Tutte le forme di psoriasi possono indurre dubbi diagnostici

• In uno stesso paziente possono coesistere più patologie cutanee (psoriasi + lichen, psoriasi + infezione, psoriasi + dermatite da contatto etc)

• Il paziente va visitato dalla testa ai piedi unghie e mucose orali e genitali comprese

• La Dermatoscopia può essere un esame rapido, non invasivo, poco costoso, e dirimente in alcuni casi. In altri, soprattutto quelli con manifestazioni atipiche, la biopsia cutanea è mandatoria

• In caso di psoriasi ungueale è obbligatoria la valutazione articolare ed eventualmente il consulto reumatologico

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La psoriasi

(39)

Bibliografia

1. Nicola Balato, Luisa Di Costanzo, Anna Balato Differential diagnosis of psoriasis J Rheumatol Suppl. 2009 Aug;83:24-5. doi: 10.3899/

jrheum.090216.

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3. Pinheiro, Ana Maria Costa, Larissa Araujo Lobato and Tatiana Cristina Nogueira Varella. “Dermoscopy findings in tinea capitis: case report and literature review.” Anais brasileiros de dermatologia 87 2 (2012): 313-4

4. Friedman P, Cohen Sabban E, Marcucci C, Peralta R, Cabo H. Dermoscopic findings in different clinical variants of lichen planus. Is dermoscopy useful? Dermatol Pract Concept 2015;5(4):13. doi: 10.5826/dpc.0504a13

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8. Gurjit S. Kaeley, Lihi Eder, Sibel Zehra Aydin, Phoebe Rich and Catherine J. Bakewell Nail Psoriasis: Diagnosis, Assessment, Treatment Options, and Unmet Clinical Needs The Journal of Rheumatology August 2021, 48 (8) 1208-1220; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.201471

39

(40)

La psoriasi è associata a molteplici comorbilità: la malattia psoriasica

1. Krueger et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii30–ii36;

2. Golpour Dermatology Research and Practice Volume 2012, Article ID 381905;

3. Schmitt JM and Ford DE, Dermatology 2007;215:17–27;

4. Sommer et al., Arch Dermatol Res (2006) 298:321–328.

40

Psoriasi Palmoplantare

Obesità/sindrome metabolica

Il diabete di tipo 2 e l’obesità sono state associate in modo

statisticamente significativo con la psoriasi moderata severa

Artrite Psoriasica

Si stima che almeno il 30% dei pazienti con psoriasi sviluppino artrite psoriasica

Rischio CVS

Ipertensione e CHD sono state

associate in maniera statisticamente significativa con psoriasi moderata severa 4

Patologie Psichiatriche

I pazienti con psoriasi riportano un rischio significativo più elevato della depressione (67% vs. 12%) o hanno un più elevato rischio di sviluppare

depressione (20%-25%), sono più

ansiosi (45% vs. 18%) e hanno un più elevato numero di pensieri di suicidio vs la popolazione generale 2,3

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La psoriasi può portare ad un aumento del rischio di comorbilità

• ll rischio di co-morbilità in generale e di co-morbilità specifiche aumenta con l'aumentare della gravità della malattia

• La psoriasi e molte malattie associate condividono numerosi processi infiammatori e fattori di suscettibilità (background genetico comune)

• La gravità della malattia è associata a livelli più alti di infiammazione sistemica (per

disseminazione dell’infiammazione per via ematica dalla cute e dalle articolazioni agli altri organi)

• Un numero crescente di prove suggerisce che l’infiammazione può costituire una via comune verso numerose comorbilità e patologie associate, tra cui l’aterosclerosi, l’obesità e il diabete

Howa Yeung BS, et al. JAMA Dermatol. 2013;149(10):1173-1179, Nograles KE,

Brasington RD, Bowcock AM. New Insight into the pathogenesis and genetics of psoriatic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:83-91

41

(42)

Comorbidità

• Un trattamento adeguato della psoriasi può ridurre l’incidenza di alcune comorbidità

• Un’adeguata conoscenza del clinico delle possibili comorbidità permette la diagnosi precoce

• Perché ancora oggi i malati considerano la psoriasi una malattia “da stress” o “dei sani”

sottovalutandola

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Perché ci interessano?

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La psoriasi non è solo una malattia della pelle

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Le principali comorbilità associate alla Psoriasi a Placche

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Comorbidità classiche

• Spondiloartrite sieronegativa cronica

• 6-42% dei pazienti con psoriasi cutanea

• Incidenza maggiore 30-50 aa

• Clinica: edema, dolore, riduzione mobilità articolare, dei legamenti e dei tendini (entesite e dattilite - “dita a salsicciotto”)

• Sintomatologia cronico-recidivante, nonostante l’infiammazione sottostante sia pressoché permanente

• Può precedere (15%), seguire (75%) o coincidere (10%) con la comparsa della psoriasi cutanea. Nel primo caso “PsA sine psoriasis”

• 85% pazienti con PsA ha psoriasi Ungueale

44

Artropatia psoriasica

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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE 45

Artropatia Psoriasica

Forme cliniche

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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE 46

Diagnosi: Classification Criteria for Psoriasic Artritis (CASPAR) 2006

Artropatia Psoriasica

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Artropatia Psoriasi

47

Diagnosi differenziale

• Artrite Reumatoide

• Artrite reattiva

• Spondilite anchilosante

• Osteoartrite erosiva delle mani

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Artropatia Psoriasica

• Forme lievi: FANS + infiltrazioni articolari steroide

• Forme moderate: DMARD (MTX)

• Forme severe o non responder: anti TNF alfa (adalimumab, etanercept and infliximab)

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Terapia e prognosi

Nonostante venga considerata benigna, PsA compromette significativamente la QoL dei pazienti.

Stimato che in 10 anni di malattia, il 55% dei pazienti presenta almeno 5 articolazioni coinvolte.

Il fine della terapia è di migliorare la QoL, ridurre la progressione del danno articolare strutturale (che porta a deformità permanente)

(49)

L’importanza del trattamento precoce nella PsA

• In uno studio recente, il 15,5% dei pazienti con psoriasi aveva PsA1 non diagnosticata

• Il ritardo diagnostico di> 6 mesi contribuisce ad ottenere outcome radiografici e funzionali peggiori nella PsA2

• Il trattamento precoce nella psoriasi può essere importante per fornire ai pazienti la migliore qualità della vita e prevenire la futura PsA

49

1. Villani AP, et al. J Am Acad Dermatol 2015;73:242; 2. Haroon M, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1045; 3. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Apr 6. doi: 10.1111/jdv.14979; 4. Gladman DD, et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl 2):ii14; 5. Lloyd P, et al. Arthritis 2012:176298

(50)

Comorbidità classiche

• Pazienti con IBD hanno un rischio di psoriasi 7 volte maggiore rispetto alla popolazione generale

• Paziente con psoriasi + IBD ha un maggior rischio di comorbidità anche per altre patologie (PsA, tiroidite, DM, linfoma)

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Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale

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Comorbidità classiche

• L’impatto psicologico della Psoriasi è pari a quello del DM, artrite, cardiopatia ischemica e perfino il cancro

• 30% bassa autostima

• 60% disturbi d'ansia e depressivi, soprattutto donne

• 10% considera la possibilità di suicidio

• L'impatto psicologico ed emotivo non è sempre correlato all'entità/gravità della malattia cutanea, sebbene il controllo della malattia possa influenzare il decorso della depressione (l’isolamento imposto dalla visibilità delle lesioni cutanee)

• Il trattamento della psoriasi può favorire il miglioramento della depressione, è quindi essenziale che gli aspetti psicosociali siano presi in considerazione durante i processi decisionali terapeutici

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Psicopatologie

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Psoriasi e impatto sulla qualità di vita

1.Feldman. Cutis 2013;92:258–263;

2.Bewley et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:763–770;

3.Richards et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:370–379

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La psoriasi ha un impatto significativo sulla qualità di vita

• Per i pazienti con psoriasi, la malattia ha un impatto negativo importante sulla qualità di vita (QoL), che influisce sia sul benessere emotivo generale che

sulla possibilità di godere della vita quotidiana [1,2]

• I pazienti con lesioni psoriasiche visibili hanno una

QoL correlata alla salute (HRQoL) significativamente peggiore rispetto a coloro che non presentano

lesioni visibili [2]

• L'impatto della psoriasi sul’HRQoL è simile a quello osservato nel cancro, nell’artrite, nell’ipertensione, nelle malattie cardiache, nel diabete e nella

depressione [3]

Dati del National Survey of Functional Health Status; PCS, punteggio componente fisica; MCS, punteggio componente mentale; HTN, ipertensione; CVD, malattie cardiovascolari; T2DM, diabete mellito di tipo 2 1. Armstrong A, et al. PLoS ONE. 2012;7:e52935;

2. 2. Martínez-García E, et al. J Am Acad Dermatol. 2014;71:302-307;

3. 3. Wook Y, et al. Ann Dermatol. 2010;22(4):389-396; 4. Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-407

53

Mean HRQoL scores across chronic conditions [4]

0 15 30 45 60

Psoriasis HTN T2DM

PCS MCS

(54)

Carico psicologico della psoriasi

• Più di ogni altra malattia dermatologica, la psoriasi è stata associata a depressione (10%), ansia (17%) e rischio di suicidio [1]

• Si è osservato un OR significativa per l’ideazione suicidaria nei pazienti psoriasici rispetto ad altre malattie della pelle: il 17% dei pazienti con psoriasi riferisce ideazioni suicidarie, secondi solo alle ulcere alle gambe [2]

1. Gooderham M, et al. J Cutan Med Surg. 2016;20:293–303;

2. Dalgard FJ, et al. J Invest Dermatol. 2015;135:984-991

54

Rischio suicidio

N = 146.042 pazienti psoriasi lieve, 3.956 pazienti psoriasi grave,

766.950 pazienti senza psoriasi

I pazienti affetti da psoriasi erano più anziani e avevano tassi più alti

di depressione, ansia e tendenza al suicidio anche prima

dell’arruolamento

Si può concludere che i pazienti con psoriasi sono ad aumentato

rischio di suicidio rispetto alla

popolazione generale

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Comorbidità Classiche

• Prevalenza: 2% nei pazienti con psoriasi cutanea, soprattutto maschi e nei pazienti con esordio tardivo

• Pochi studi hanno valutato le patologie oftalmiche che accompagnano la psoriasi volgare

• Forme associate ad uveite: psoriasi pustolosa, PsA (soprattutto PsA assiale) e HLA-B27

• L'uveite associata alla psoriasi è generalmente insidiosa e, se non trattata, porta spesso a complicazioni come ipopion, sinechie posteriori e vasculite retinica

• Pertanto, sebbene questa manifestazione oftalmologica non sia frequente come altre, rappresenta un problema significativo a causa delle sue potenziali complicanze

• Si raccomanda, pertanto, che i medici prestino attenzione ai sintomi oculari ed eseguano esami oculistici di routine

55

Uveite

(56)

Comorbidità Emergenti

• Obesità centrale, dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza

• Associazione direttamente proporzionale alla gravità della psoriasi

• La soppressione dell'infiammazione sistemica con agenti biologici riduce il rischio cardiovascolare

• Nella psoriasi, la risposta infiammatoria cronica con produzione di citochine Th1 e Th17 promuove l'infiammazione sistemica. Le citochine proinfiammatorie come il TNFα e l'IL-6 possono stimolare l'asse ipotalamo-ipofisario, associato all'obesità centrale, all'ipertensione e all'insulino-resistenza.

Pertanto, la psoriasi può aggravare l'obesità, il diabete, la trombosi e l’aterosclerosi

• L'obesità potrebbe svolgere un ruolo nell'innesco della psoriasi (in base allo stato

proinfiammatorio cronico che produce) oppure potrebbe essere una conseguenza della psoriasi, derivante da disordini metabolici, sommata alla perdita di qualità della vita e abitudini alimentari delle persone con questa malattia

• I pazienti con psoriasi da più di 8 anni hanno una maggiore prevalenza di malattia coronarica

56

SDR Metabolica

(57)

Sindrome Metabolica

Fattori di rischio

•

Obesità addominale

•

Circonferenza della vita

•

Uomini >102 cm

•

Donne >78 cm

•

Trigliceridi >150 mg/dl o in trattamento

•

Colesterolo HDL

•

Uomini <40 mg/dl o in trattamento

•

Donne <50 mg/dl o in trattamento

•

Pressione arteriosa >130/85 mmHg o in trattamento

•

^Glicemia

57

Per la diagnosi 3 criteri su 5

(58)

Comorbilità cardiovascolari

• I pazienti con psoriasi Grave hanno un rischio di mortalità cardiovascolare incrementato del

57% se comparato con i controlli

• La psoriasi si associa ad un aumentato rischio di:

• Fibrillazione atriale

• Infarto acuto del miocardio (IMA)

• Insufficienza cardiaca

58

RISCHIO RELATIVO DI IMA

Basato sull’età dei pazienti

• Aumento del rischio di infarto e della mortalità

cardiovascolare nella psoriasi severa soprattutto nei pazienti giovani

• La Psoriasi è un fattore di rischio indipendente dalle calcificazioni dell’arteria coronarica

Metha NN, et al. Eur Heart J. 2010;31:1000-1006 Joel M Gelfand et al JAMA2006, 11, 296(14) 1735-41

(59)

• Il ruolo centrale nella patogenesi della SM

sembra essere attribuibile all’insulino resistenza mediata dalle adipocitochine (TNFa, leptina,

adinopectina) secrete dal tessuto adiposo in eccesso che si comporta come un vero e

proprio organo endocrino

L'asse Th17/IL-23 è cruciale nel mantenimento dell'infiammazione cronica caratteristica della

patologia psoriasica

Livelli elevati di IL-17, IL-23 e TNF-α sono stati osservati in pazienti con sindrome metabolica associata a psoriasi rispetto a pazienti non affetti

59

(60)

Comorbidità emergenti

• La prevalenza della NAFLD in psoriasi: 17- 60%, maggiore nei pazienti con psoriasi grave e PsA

• NAFLD pare contribuire alla gravità della psoriasi attraverso il rilascio di mediatori infiammatori dal fegato, comprese le specie reattive dell'ossigeno, CRP e IL-6, che agiscono anche come

mediatori dell’aterogenesi 72

• Pazienti con psoriasi e NAFLD hanno rischio maggiore di sviluppare steatoepatite non alcolica (NASH) e cirrosi rispetto ai pazienti con NAFLD senza psoriasi

60

NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Diseases

(61)

Comorbidità emergenti

• Pazienti affetti da psoriasi hanno probabilità maggiore di sviluppare linfomi e k pancreatico

• Pazienti con malattia da anni sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare il cancro del colon, della vescica e del rene (aumento del rischio può essere dovuto a meccanismi

immunologici coinvolti nella patogenesi della psoriasi)

• Non è stato dimostrato un aumento del rischio di melanoma e non melanoma skin cancer, tranne che per individui bianchi che hanno ricevuto più di 250 sessioni di PUVA (trattamenti come PUVA, metotrexato e ciclosporina ad alte dosi possono anche essere associati alla cancerogenesi)

61

Linfomi e altre neoplasie

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Comorbidità emergenti

• Letteratura sulla relazione tra OSAHS e psoriasi scarsa e incoerente: i dati disponibili suggeriscono una maggiore prevalenza rispetto alla popolazione generale (aumentata prevalenza

dell’obesità? Partecipazione di mediatori infiammatori?)

62

SDR da apnea nel sonno

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Comorbidità emergenti

• In uno studio israeliano, la prevalenza della BPCO nei pazienti con psoriasi era del 5,7%, mentre nel gruppo di controllo era stimata del 3,7% (p <0,001)

• Risultati simili sono stati ottenuti anche nella popolazione cinese

• Tuttavia, sebbene questi studi controllassero variabili confondenti come fumo, età, sesso, obesità, sono ancora solo un piccolo numero di studi condotti su popolazioni ristrette

63

BPCO

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Comorbidità emergenti

• TNFα e IL-6 agiscono stimolando il riassorbimento osseo

• Millard et al.: non differenza statisticamente significativa tra lo Z-score delle vertebre lombari di individui con e senza psoriasi. Tuttavia, tra i pazienti con psoriasi, quelli con artropatia hanno

mostrato una densità ossea inferiore

• Hofbauer et al.: un terzo dei pazienti con PsA aveva una densità ossea ridotta e l'osteoporosi era circa 6 volte più frequente negli uomini

• La perdita di massa ossea nella PsA sembra ancora essere correlata alla durata della malattia, alla sua gravità (misurata dal PASI) e al numero di articolazioni colpite

• In uno studio con donne in post/menopausa, Pedreira et al. osservata somiglianza nella densità ossea tra controlli sani, individui con psoriasi e individui con PsA. Tuttavia, le fratture

osteoporotiche erano più comuni nei pazienti con psoriasi e PsA

• Al momento i dati in letteratura sono controversi, perché alcuni autori sostengono ancora che non vi sia alcuna associazione tra psoriasi e osteoporosi

64

Osteoporosi

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Comorbidità emergenti

• L'evidenza attuale suggerisce che c'è una maggiore prevalenza di disfunzione sessuale negli individui con psoriasi in particolare quelli con lesioni genitali

• La psoriasi ha un effetto deleterio sulla qualità complessiva della vita e sulla vita sessuale degli individui, sebbene non vi sia consenso sul fatto che essa costituisca un fattore di rischio

indipendente per la disfunzione erettile

• Associazione probabilmente dovuta all’aterosclerosi pelvica quindi predittore precoce di malattia cardiovascolare

• La depressione non sembra avere un ulteriore effetto negativo sulla disfunzione sessuale degli uomini con psoriasi

• MTX: riportati diminuzione della libido e della funzione erettile

• Attualmente, si raccomanda di valutare più attentamente il rischio cardiovascolare dei pazienti con disfunzione erettile documentata

65

Disfunzione erettile

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Comorbidità legata allo stile di vita

• Psoriasi: maggiore frequenza di abitudine al fumo e al consumo di alcol (di conseguenza aumento del rischio di malattie cardiovascolari)

• Psoriasi: forme pustolose fortemente associate al fumo

• Rischio di sviluppare la psoriasi in fumatore: 70% più alto rispetto ai non fumatori (effetto annullato solo dopo vent'anni di astinenza)

• La prevalenza della psoriasi è aumentata tra i pazienti che abusano di alcol e alcol il consumo è associato a un aumento del rischio di steatosi epatica, cirrosi, depressione e ansia e a una ridotta risposta ai trattamenti per la psoriasi

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Conclusioni

• In un paziente con psoriasi, soprattutto prima di scegliere una terapia sistemica, è importante fare:

• una checklist per rilevare comorbidità e fattori legati allo stile di vita

• un esame clinico (peso corporeo, altezza, BMI, circonferenza vita)

• un esame oftalmologico

• valutare la gravità della psoriasi (PASI e DLQI)

• esami di laboratorio (glicemia, lipidogramma, profilo epatico e funzionalità renale)

• incoraggiare stili di vita sani

• valutare l'ansia e la depressione e la disfunzione sessuale

67

Comorbidità

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Conclusioni

• La decisione terapeutica deve essere discussa con il paziente, tenendo conto delle sue comorbilità e del suo stile di vita

• Poiché lo stress emotivo è un fattore scatenante ed esacerbante della psoriasi, si raccomandano attività come lo yoga, la meditazione e gli esercizi di rilassamento

• Indicazioni nutrizionali: dieta ipocalorica con alimenti a basso indice glicemico e ricca di acidi grassi polinsaturi. Il glutine deve essere eliminato dalla dieta solo dei soggetti positivi agli

anticorpi anti-gliadina/transglutaminasi, specialmente se sintomatici

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