Dottoressa Federica Osti,
Medico Chirurgo Specialista in Dermatologia e Venereologia, AUSL Romagna
Modulo 1
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
Modulo 1
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
• Sottotipi di psoriasi
• Diagnosi differenziale
• Le principali comorbidità associate alla psoriasi a placche
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Di cosa parleremo
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
Impatto psicosociale della psoriasi che altera la qualità di vita dei pazienti:
• fiducia in sé stessi
• alta visibilità della malattia
• vita sociale e attività
• produttività lavorativa
• relazioni personali
• vita sessuale
• opportunità di lavoro
• co-morbilità
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Griffiths CEM, Barker JNWN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 21: 263-71. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG et al. Systematic review of tratments for severe psoriasis. Health Technol Asses 2000; 43-125. Feldman.
Cutis 2013;92:258-263. Bewlwy et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:763-770. Richards et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:370-379
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Definizione
• La psoriasi è una malattia infiammatoria, immuno-mediata della cute a predisposizione familiare
• Risposta linfocitaria (Th17) esagerata nei confronti di antigeni epidermici, favorita da una predisposizione genetica relativa a geni sia dell’immunità innata che adattativa.
• Fattori di rischio non genetici identificati nel fumo e nell’alcol, nelle infezioni, in alcune terapie farmacologiche, nell’obesità, in traumi fisici ed eventi stressogeni
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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
• Psoriasi Volgare in Placche (80%)
• Psoriasi Guttata
• Psoriasi Pustolosa
• Psoriasi Eritrodermica
• Psoriasi Palmoplantare (PPP)
• Psoriasi Ungueale
• Psoriasi Inversa
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Sottotipi di Psoriasi
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Andamento: cronico recidivante
• Lesioni elementari: placche
• Clinica delle lesioni: eritematosa,
desquamante, con margini precisi e
demarcati. Colorito rosso pieno o rosa salmone. Desquamazione variabile ma
spesso ben rappresentata e adesso, colore argenteo
• Segno di Auspitz (della rugiada sanguigna) emorragie puntiformi che compaiono alla rimozione della squama adesa. Ad oggi visibili anche in dermoscopia
• Localizzazione: ovunque ma spt cc, gomiti, ginocchia, lombare e glutei, con
distribuzione simmetrica bilaterale
• Se predominante in sedi seborroiche (volto e cc) variante SEBOPSORIASI
• Fenomeno di Koebner: comparsa di nuove placche in sede di traumatismo anche
minimo ma frequente
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Psoriasi Volgare o a Placche
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Esordio: acuto
• Lesioni elementari: macule o papule
• Clinica delle lesioni: eritematosa, lenticolare, lievemente desquamante
• Localizzazione: tronco e arti, può coinvolgere il volto
• Evoluzione: autorisolutiva
• Cause: infezione (faringite streptococcica), eventi stressanti
• Note: può comparire anche associata alla Psoriasi in chiazze volgare
Wikimedia Commons
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Psoriasi Guttata
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Esordio: acuto
• Lesioni elementari: pustole
• Clinica delle lesioni: sterili non follicolari, diffuse o localizzate (infiltrazione massiva dell’epidermide da parte dei neutrofili)
• Localizzazione: generalizzata o localizzata (2 forme: acrodermatite continua di Hallopeau e pustolosi palmoplantare)
• Cause: terapia topica irritante, sospensione ex abrupto dello steroide
• Note: può comparire anche associata alla psoriasi in chiazze volgare
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Psoriasi Pustolosa
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
Acrodermatite di Halloupeau
• Esordio: cronica
• Lesioni elementari: pustole sterili
• Clinica delle lesioni: eruzioni successive dolorose di pustole sterili su base
eritematosa, onicodistrofia, anonimia o osteolisi delle falangi distali
• Localizzazione: una o più dita
Pustolosi Palmoplantare
• Esordio: acuto
• Lesioni elementari: pustole
• Clinica delle lesioni: ipercheratosi con
cluster di pustole, che evolvono in croste bruno-giallastre
• Localizzazione: palmare e/o plantare
• SAPHO sdr (sinovite + acne + iperostosi + osteite)
• Frequente in donne fumatrici
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Psoriasi Pustolosa Localizzata
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Esordio: acuto
• Clinica delle lesioni: eritema, a volte con fine
desquamazione. Possibile effluvio capillorum e onicolisi
• Localizzazione: total body (almeno 80% della superficie)
• Sintomatologia sistemica: linfoadenopatia,
epatomegalia, splenomegalia, alterazioni elettrolitiche (>>>TEWL), febbre, malessere, anoressia. Possibile IMA se cardiopatici.
• Indotta da: sospensione drastica dello steroide, terapie topiche scorrette di una pregressa Psoriasi Volgare
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Psoriasi Eritrodermica
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Lesioni elementari: ipercheratosi e placche eritematose
• Clinica delle lesioni: ipercheratosi, eritema, ragadi, coinvolgimento ungueale
• Localizzazione: palmoplantare (possibile sia unica localizzazione, non associata a psoriasi volgare)
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Psoriasi Palmoplantare
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Diagnosi differenziale
Manifestazione
clinica Per area topografica
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: clinica
• Pitiriasi lichenoide
• Pitiriasis rosea di Gibert
• Sifilide secondaria
• Tinea corporis
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Psoriasi Guttata
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD psoriasi Guttata
• Esordio: cronico, ricorrente
• Età: pediatrica e adulta
• Lesioni elementari: papule piccole
• Clinica delle lesioni: colorito rosso-bruno, non evolvono in fase necrotica, regrediscono
lasciando macule ipopigmentate
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Pitiriasis Lichenoide
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD psoriasi Guttata
• Esordio: acuto
• Età: pediatrica e adulta
• Localizzazione: tronco, radice arti
• Lesioni elementari: macule o papule
• Clinica delle lesioni: colore rosa salmone, forma ovalare,
distribuite lungo le linee di tensione (“ad albero di Natale”), dimensioni maggiori di quelle della psoriasi Guttata, con
fine desquamazione “collaretto elisabettiano”, inizialmente una sola grande “chiazza madre”, seguita da eruzione
diffusa dopo qualche giorno/settimana
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Pitiriasis Rosea
Gisondi et al J Clin Med. 2020
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD Psoriasi Guttata
• Esordio: acuto dopo circa 3/4 mesi dal contagio
• Età: solitamente adulta (mts)
• Localizzazione: tronco, arti, palmoplantare (una delle poche)
• Lesioni elementari: macule o papule squamose (+
linfoadenopatia)
• Clinica delle lesioni: eruzione populo squamosa diffusa,
bilaterale, simmetrica, non pruriginosa (15% pazienti sviluppano lesioni mucose erosive)
• Evoluzione: se non curata, autorisoluzione delle lesioni (fase latente) per poi evolvere in neurosifilide
• Note: necessita di diagnosi ematochimica. Associata a sintomatologia sistemica parainfluenzale
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Sifilide Secondaria
Gisondi et al J Clin Med. 2020
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD Psoriasi Guttata
• Esordio: acuto, lento
• Età: pediatrica o adulta
• Localizzazione: tronco, arti, capo-collo
• Lesioni elementari: macule o placche
• Clinica delle lesioni: eritematose, poco desquamanti con squame sottili,
classicamente ad anello con risoluzione centrale, solitamente lesioni singole, a volte multiple
• Note: necessita di diagnosi micologica con coltura. Spesso trattate con steroidi-tinea incognito
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Tinea Corporis
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD Psoriasi Pustolosa Generalizzata
• Esordio: acuto
• Clinica: eruzione generalizzata pustolosa, piccole pustole sterili non follicolari, su ampie aree eritematose, febbrile
• Evoluzione: autolimitante in 2/3 settimane se causa rimossa
• Cause: reazione da farmaci
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Pustolosi Esantematica Acuta Generalizzata
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Sottotipi di psoriasi
• Lesioni elementari: ipercheratosi e placche eritematose
• Clinica delle lesioni: ipercheratosi, eritema, ragadi, coinvolgimento ungueale
• Localizzazione: palmoplantare (possibile sia unica localizzazione, non associata a psoriasi volgare)
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Psoriasi Palmoplantare
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
DD Psoriasi Eritrodermica
Reazione cutanea diffusa che può comparire in molte patologie
• Eritrodermie ematogene (linfoma T)
• Pitiriasis rubra pilaris
• Eruzione da farmaci
• Diagnosi istologica
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Gisondi et al J Clin Med. 2020
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Lesioni asimmetrica o a tutto scalpo (“casco psoriasico”) Molto ben demarcate Ricoperte da squame argentee ben adese
Si estende circa 1 cm oltre l’attaccatura dei capelli Coinvolge anche la zona retroauricolare, occipitale, fronte Spesso pruriginosa
• Non causa alopecia
QoL bassa per evidenza della desquamazione
• Pitiriasis Amiantacea: ciuffi di capelli integri inglobati ed agglutinati da un materiale morbido bianco-grigiastro della lucentezza dell’amianto
• Variante: Sebopsoriasi
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Psoriasi dello Scalpo
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Diagnosi differenziale
• Tinea capitis
• Dermatite allergica da contatto
• Dermatite Seborroica
• Lichen plano pilaris
Gisondi et al J Clin Med. 2020
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Psoriasi dello Scalpo
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Placche colore rosa-giallastro o rosso-bruno
• Altre localizzazioni: sopracciglia, piega nasogeniena, barba, orecchie, regione presternale
• Base eritematosa + “forfora” giallastra non adeso
• La DD clinica potrebbe essere non facile. La tricoscopia è più dirimente
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Psoriasi dello Scalpo vs Dermatite Seborroica
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Psoriasi dello Scalpo vs Dermatite Seborroica
Diagnosi differenziale: topografica
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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Infezione della cute e dei follicoli piliferi, le ife
fungine crescono in senso centrifugo all’interno
dello strato corneo invadendo la cheratina in fase di formazione
• Capelli spezzati appena fuoriescono dall’ostia follicolare
• Possibile alopecia anche cicatriziale Possibile infiammazione anche ascessuale
• Solitamente chiazza ben definita, rotondeggiante
• Frequente in età pediatrica, più rara adulto Diagnosi colturale o tricoscopica (segue)
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Psoriasi dello Scalpo vs Tinea Capitis
mayoclinic.org
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Waśkiel-Burnat et al Dermatol Ther (Heidelb). 2020
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Psoriasi dello Scalpo vs Tinea Capitis
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Placche o papule pruriginose
• Infiammazione cronica follicolare e perifollicolare
• Evolve in alopecia cicatriziale atrofica
• Associata anche a lesioni ungueali e mucose erosive
• Soprattutto donne
• Raramente presenti entrambe
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Psoriasi dello Scalpo vs Lichen Plano Pilaris
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
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Psoriasi dello Scalpo vs Lichen Plano Pilaris
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Manifestazioni sia cutanee che mucose
• Guance, gengive, palato: placche
rotondeggianti biancastre, sanguinanti dopo microtraumi, con o senza alone eritematoso o chiazze eritematose di colore rosso acceso
• Dorso della lingua:
- aree di disepitelizzazione
- aree eritematose e lisce per perdita delle papille (lingua a carta geografica)
- profonde solcature longitudinali dalle quali si irradiano piccole fissurazioni trasversali che le conferiscono l’aspetto della lingua plicata
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Psoriasi della lingua
Diagnosi differenziale
• Lingua a carta geografica
• Lingua fissurata
• Candidosi orale
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Diagnosi differenziale
• Dermatite atopica
• Dermatite da contatto (a volte nemmeno istologia dirimente)
• Tinea
• Cheratoderma Palmoplantare Ereditario
Note: la psoriasi non induce vescicole
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Psoriasi Palmoplantare
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Diagnosi differenziale
• Eczema disidrosico
• Scabbia (si può presentare con pustole sacrali spt in bambini, molto prurito)
Note: la psoriasi non induce vescicole
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Psoriasi Pustolosa Palmoplantare
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• Pitting
• Ipercheratosi della lamina
• Macchie rosa salmone (macchie “a goccia di olio”)
• Emorragie a scheggia
• Onicodistrofia longitudinale
• Onicolisi con bordo eritematoso
• 10-55% pazienti con psoriasi Volgare, 85% pazienti con PsA
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Psoriasi Ungueale
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
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Psoriasi Ungueale
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Diagnosi differenziale
• Onicomicosi
• Onicodistrofia traumatica
• Lichen Planus
• Alopecia areata
• Onicodistrofia da eczema delle mani
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Psoriasi Ungueale
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• 2-36% paziente con psoriasi cutanea
• Flogosi molto eritematosa
• Poca o nulla desquamazione (zone umide)
• Bordi netti e precisi
• Ascelle, pieghe sottomammarie, inguini, piega interglutea (nei neonati area del pannolino -napkin psoriasis-)
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Psoriasi Inversa (delle pieghe)
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
Diagnosi differenziale
• Intertrigine batterica*
• Tinea Cruris*
• Intertrigine Candidosica*
• Dermatite Seborroica*
• Eritrasma
• Dermatite da contatto*
• Mal. Di Haley Haley (pemfigo familiare benigno)
• Mal. Darier
*possibile concomitanza
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Psoriasi Inversa (delle pieghe)
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Diagnosi differenziale: topografica
• 60% dei pazienti con psoriasi (che spesso non lo dicono al medico)
• Invalidante (prurito e dolore, impatto sulla vita sessuale)
• Clinica simile a psoriasi inversa (intenso rossore, rara desquamazione)
• (P) sia cute che semimucosa (glande e pene)
• (V) zone ricoperte da peli (grandi labbra e mons pubi), non piccole labbra, lichenificazione
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Psoriasi Genitale
Diagnosi differenziale
• (P) Balanite plasmacellule di Zoon
• (P) Eritroplasia di Queyrat
• (P) Mal. di Bowen
• Mal. di Paget extramammaria
• (V) DAC - DIC
• (V) Lichen Sclerosus
• (V) Lichen simplex chronicus
• (V) Lichen Planus
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Take home messages
• Esistono diverse forme di psoriasi oltre alla classica psoriasi Volgare
• Tutte le forme di psoriasi possono indurre dubbi diagnostici
• In uno stesso paziente possono coesistere più patologie cutanee (psoriasi + lichen, psoriasi + infezione, psoriasi + dermatite da contatto etc)
• Il paziente va visitato dalla testa ai piedi unghie e mucose orali e genitali comprese
• La Dermatoscopia può essere un esame rapido, non invasivo, poco costoso, e dirimente in alcuni casi. In altri, soprattutto quelli con manifestazioni atipiche, la biopsia cutanea è mandatoria
• In caso di psoriasi ungueale è obbligatoria la valutazione articolare ed eventualmente il consulto reumatologico
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La psoriasi
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Bibliografia
1. Nicola Balato, Luisa Di Costanzo, Anna Balato Differential diagnosis of psoriasis J Rheumatol Suppl. 2009 Aug;83:24-5. doi: 10.3899/
jrheum.090216.
2. Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G. Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque Psoriasis: Challenges and Tricks. J Clin Med. 2020 Nov 8;9(11):3594. doi: 10.3390/jcm9113594.
3. Pinheiro, Ana Maria Costa, Larissa Araujo Lobato and Tatiana Cristina Nogueira Varella. “Dermoscopy findings in tinea capitis: case report and literature review.” Anais brasileiros de dermatologia 87 2 (2012): 313-4
4. Friedman P, Cohen Sabban E, Marcucci C, Peralta R, Cabo H. Dermoscopic findings in different clinical variants of lichen planus. Is dermoscopy useful? Dermatol Pract Concept 2015;5(4):13. doi: 10.5826/dpc.0504a13
5. Pitney L et al. Is seborrhoeic dermatitis associated with a diffuse, low-grade folliculitis and progressive cicatricial alopecia? Australas J Dermatol 2016; 57(3):e105-7.
6. Golińska, J.; Sar-Pomian, M.; Rudnicka, L. (2018). Dermoscopic features of psoriasis of the skin, scalp and nails - A systematic review. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, (), –. doi:10.1111/jdv.15344
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8. Gurjit S. Kaeley, Lihi Eder, Sibel Zehra Aydin, Phoebe Rich and Catherine J. Bakewell Nail Psoriasis: Diagnosis, Assessment, Treatment Options, and Unmet Clinical Needs The Journal of Rheumatology August 2021, 48 (8) 1208-1220; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.201471
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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi è associata a molteplici comorbilità: la malattia psoriasica
1. Krueger et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii30–ii36;
2. Golpour Dermatology Research and Practice Volume 2012, Article ID 381905;
3. Schmitt JM and Ford DE, Dermatology 2007;215:17–27;
4. Sommer et al., Arch Dermatol Res (2006) 298:321–328.
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Psoriasi Palmoplantare
Obesità/sindrome metabolica
Il diabete di tipo 2 e l’obesità sono state associate in modo
statisticamente significativo con la psoriasi moderata severa
Artrite Psoriasica
Si stima che almeno il 30% dei pazienti con psoriasi sviluppino artrite psoriasica
Rischio CVS
Ipertensione e CHD sono state
associate in maniera statisticamente significativa con psoriasi moderata severa 4
Patologie Psichiatriche
I pazienti con psoriasi riportano un rischio significativo più elevato della depressione (67% vs. 12%) o hanno un più elevato rischio di sviluppare
depressione (20%-25%), sono più
ansiosi (45% vs. 18%) e hanno un più elevato numero di pensieri di suicidio vs la popolazione generale 2,3
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi può portare ad un aumento del rischio di comorbilità
• ll rischio di co-morbilità in generale e di co-morbilità specifiche aumenta con l'aumentare della gravità della malattia
• La psoriasi e molte malattie associate condividono numerosi processi infiammatori e fattori di suscettibilità (background genetico comune)
• La gravità della malattia è associata a livelli più alti di infiammazione sistemica (per
disseminazione dell’infiammazione per via ematica dalla cute e dalle articolazioni agli altri organi)
• Un numero crescente di prove suggerisce che l’infiammazione può costituire una via comune verso numerose comorbilità e patologie associate, tra cui l’aterosclerosi, l’obesità e il diabete
Howa Yeung BS, et al. JAMA Dermatol. 2013;149(10):1173-1179, Nograles KE,
Brasington RD, Bowcock AM. New Insight into the pathogenesis and genetics of psoriatic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:83-91
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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Comorbidità
• Un trattamento adeguato della psoriasi può ridurre l’incidenza di alcune comorbidità
• Un’adeguata conoscenza del clinico delle possibili comorbidità permette la diagnosi precoce
• Perché ancora oggi i malati considerano la psoriasi una malattia “da stress” o “dei sani”
sottovalutandola
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Perché ci interessano?
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi non è solo una malattia della pelle
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Le principali comorbilità associate alla Psoriasi a Placche
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Comorbidità classiche
• Spondiloartrite sieronegativa cronica
• 6-42% dei pazienti con psoriasi cutanea
• Incidenza maggiore 30-50 aa
• Clinica: edema, dolore, riduzione mobilità articolare, dei legamenti e dei tendini (entesite e dattilite - “dita a salsicciotto”)
• Sintomatologia cronico-recidivante, nonostante l’infiammazione sottostante sia pressoché permanente
• Può precedere (15%), seguire (75%) o coincidere (10%) con la comparsa della psoriasi cutanea. Nel primo caso “PsA sine psoriasis”
• 85% pazienti con PsA ha psoriasi Ungueale
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Artropatia psoriasica
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE 45
Artropatia Psoriasica
Forme cliniche
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE 46
Diagnosi: Classification Criteria for Psoriasic Artritis (CASPAR) 2006
Artropatia Psoriasica
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Artropatia Psoriasi
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Diagnosi differenziale
• Artrite Reumatoide
• Artrite reattiva
• Spondilite anchilosante
• Osteoartrite erosiva delle mani
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Artropatia Psoriasica
• Forme lievi: FANS + infiltrazioni articolari steroide
• Forme moderate: DMARD (MTX)
• Forme severe o non responder: anti TNF alfa (adalimumab, etanercept and infliximab)
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Terapia e prognosi
Nonostante venga considerata benigna, PsA compromette significativamente la QoL dei pazienti.
Stimato che in 10 anni di malattia, il 55% dei pazienti presenta almeno 5 articolazioni coinvolte.
Il fine della terapia è di migliorare la QoL, ridurre la progressione del danno articolare strutturale (che porta a deformità permanente)
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
L’importanza del trattamento precoce nella PsA
• In uno studio recente, il 15,5% dei pazienti con psoriasi aveva PsA1 non diagnosticata
• Il ritardo diagnostico di> 6 mesi contribuisce ad ottenere outcome radiografici e funzionali peggiori nella PsA2
• Il trattamento precoce nella psoriasi può essere importante per fornire ai pazienti la migliore qualità della vita e prevenire la futura PsA
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1. Villani AP, et al. J Am Acad Dermatol 2015;73:242; 2. Haroon M, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1045; 3. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Apr 6. doi: 10.1111/jdv.14979; 4. Gladman DD, et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl 2):ii14; 5. Lloyd P, et al. Arthritis 2012:176298
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Comorbidità classiche
• Pazienti con IBD hanno un rischio di psoriasi 7 volte maggiore rispetto alla popolazione generale
• Paziente con psoriasi + IBD ha un maggior rischio di comorbidità anche per altre patologie (PsA, tiroidite, DM, linfoma)
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Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Comorbidità classiche
• L’impatto psicologico della Psoriasi è pari a quello del DM, artrite, cardiopatia ischemica e perfino il cancro
• 30% bassa autostima
• 60% disturbi d'ansia e depressivi, soprattutto donne
• 10% considera la possibilità di suicidio
• L'impatto psicologico ed emotivo non è sempre correlato all'entità/gravità della malattia cutanea, sebbene il controllo della malattia possa influenzare il decorso della depressione (l’isolamento imposto dalla visibilità delle lesioni cutanee)
• Il trattamento della psoriasi può favorire il miglioramento della depressione, è quindi essenziale che gli aspetti psicosociali siano presi in considerazione durante i processi decisionali terapeutici
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Psicopatologie
MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
Psoriasi e impatto sulla qualità di vita
1.Feldman. Cutis 2013;92:258–263;
2.Bewley et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:763–770;
3.Richards et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:370–379
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MODULO 1 - LA PSORIASI NON È SOLO UNA MALATTIA DELLA PELLE
La psoriasi ha un impatto significativo sulla qualità di vita
• Per i pazienti con psoriasi, la malattia ha un impatto negativo importante sulla qualità di vita (QoL), che influisce sia sul benessere emotivo generale che
sulla possibilità di godere della vita quotidiana [1,2]
• I pazienti con lesioni psoriasiche visibili hanno una
QoL correlata alla salute (HRQoL) significativamente peggiore rispetto a coloro che non presentano
lesioni visibili [2]
• L'impatto della psoriasi sul’HRQoL è simile a quello osservato nel cancro, nell’artrite, nell’ipertensione, nelle malattie cardiache, nel diabete e nella
depressione [3]
Dati del National Survey of Functional Health Status; PCS, punteggio componente fisica; MCS, punteggio componente mentale; HTN, ipertensione; CVD, malattie cardiovascolari; T2DM, diabete mellito di tipo 2 1. Armstrong A, et al. PLoS ONE. 2012;7:e52935;
2. 2. Martínez-García E, et al. J Am Acad Dermatol. 2014;71:302-307;
3. 3. Wook Y, et al. Ann Dermatol. 2010;22(4):389-396; 4. Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-407
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Mean HRQoL scores across chronic conditions [4]
0 15 30 45 60
Psoriasis HTN T2DM
PCS MCS
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Carico psicologico della psoriasi
• Più di ogni altra malattia dermatologica, la psoriasi è stata associata a depressione (10%), ansia (17%) e rischio di suicidio [1]
• Si è osservato un OR significativa per l’ideazione suicidaria nei pazienti psoriasici rispetto ad altre malattie della pelle: il 17% dei pazienti con psoriasi riferisce ideazioni suicidarie, secondi solo alle ulcere alle gambe [2]
1. Gooderham M, et al. J Cutan Med Surg. 2016;20:293–303;
2. Dalgard FJ, et al. J Invest Dermatol. 2015;135:984-991
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Rischio suicidio
N = 146.042 pazienti psoriasi lieve, 3.956 pazienti psoriasi grave,
766.950 pazienti senza psoriasi
I pazienti affetti da psoriasi erano più anziani e avevano tassi più alti
di depressione, ansia e tendenza al suicidio anche prima
dell’arruolamento
Si può concludere che i pazienti con psoriasi sono ad aumentato
rischio di suicidio rispetto alla
popolazione generale
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Comorbidità Classiche
• Prevalenza: 2% nei pazienti con psoriasi cutanea, soprattutto maschi e nei pazienti con esordio tardivo
• Pochi studi hanno valutato le patologie oftalmiche che accompagnano la psoriasi volgare
• Forme associate ad uveite: psoriasi pustolosa, PsA (soprattutto PsA assiale) e HLA-B27
• L'uveite associata alla psoriasi è generalmente insidiosa e, se non trattata, porta spesso a complicazioni come ipopion, sinechie posteriori e vasculite retinica
• Pertanto, sebbene questa manifestazione oftalmologica non sia frequente come altre, rappresenta un problema significativo a causa delle sue potenziali complicanze
• Si raccomanda, pertanto, che i medici prestino attenzione ai sintomi oculari ed eseguano esami oculistici di routine
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Uveite
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Comorbidità Emergenti
• Obesità centrale, dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza
• Associazione direttamente proporzionale alla gravità della psoriasi
• La soppressione dell'infiammazione sistemica con agenti biologici riduce il rischio cardiovascolare
• Nella psoriasi, la risposta infiammatoria cronica con produzione di citochine Th1 e Th17 promuove l'infiammazione sistemica. Le citochine proinfiammatorie come il TNFα e l'IL-6 possono stimolare l'asse ipotalamo-ipofisario, associato all'obesità centrale, all'ipertensione e all'insulino-resistenza.
Pertanto, la psoriasi può aggravare l'obesità, il diabete, la trombosi e l’aterosclerosi
• L'obesità potrebbe svolgere un ruolo nell'innesco della psoriasi (in base allo stato
proinfiammatorio cronico che produce) oppure potrebbe essere una conseguenza della psoriasi, derivante da disordini metabolici, sommata alla perdita di qualità della vita e abitudini alimentari delle persone con questa malattia
• I pazienti con psoriasi da più di 8 anni hanno una maggiore prevalenza di malattia coronarica
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SDR Metabolica
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Sindrome Metabolica
Fattori di rischio
•
Obesità addominale•
Circonferenza della vita•
Uomini >102 cm•
Donne >78 cm•
Trigliceridi >150 mg/dl o in trattamento•
Colesterolo HDL•
Uomini <40 mg/dl o in trattamento•
Donne <50 mg/dl o in trattamento•
Pressione arteriosa >130/85 mmHg o in trattamento•
Glicemia57
Per la diagnosi 3 criteri su 5
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Comorbilità cardiovascolari
• I pazienti con psoriasi Grave hanno un rischio di mortalità cardiovascolare incrementato del
57% se comparato con i controlli
• La psoriasi si associa ad un aumentato rischio di:
• Fibrillazione atriale
• Infarto acuto del miocardio (IMA)
• Insufficienza cardiaca
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RISCHIO RELATIVO DI IMA
Basato sull’età dei pazienti
• Aumento del rischio di infarto e della mortalità
cardiovascolare nella psoriasi severa soprattutto nei pazienti giovani
• La Psoriasi è un fattore di rischio indipendente dalle calcificazioni dell’arteria coronarica
Metha NN, et al. Eur Heart J. 2010;31:1000-1006 Joel M Gelfand et al JAMA2006, 11, 296(14) 1735-41
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• Il ruolo centrale nella patogenesi della SM
sembra essere attribuibile all’insulino resistenza mediata dalle adipocitochine (TNFa, leptina,
adinopectina) secrete dal tessuto adiposo in eccesso che si comporta come un vero e
proprio organo endocrino
L'asse Th17/IL-23 è cruciale nel mantenimento dell'infiammazione cronica caratteristica della
patologia psoriasica
Livelli elevati di IL-17, IL-23 e TNF-α sono stati osservati in pazienti con sindrome metabolica associata a psoriasi rispetto a pazienti non affetti
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Comorbidità emergenti
• La prevalenza della NAFLD in psoriasi: 17- 60%, maggiore nei pazienti con psoriasi grave e PsA
• NAFLD pare contribuire alla gravità della psoriasi attraverso il rilascio di mediatori infiammatori dal fegato, comprese le specie reattive dell'ossigeno, CRP e IL-6, che agiscono anche come
mediatori dell’aterogenesi 72
• Pazienti con psoriasi e NAFLD hanno rischio maggiore di sviluppare steatoepatite non alcolica (NASH) e cirrosi rispetto ai pazienti con NAFLD senza psoriasi
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NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Diseases
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Comorbidità emergenti
• Pazienti affetti da psoriasi hanno probabilità maggiore di sviluppare linfomi e k pancreatico
• Pazienti con malattia da anni sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare il cancro del colon, della vescica e del rene (aumento del rischio può essere dovuto a meccanismi
immunologici coinvolti nella patogenesi della psoriasi)
• Non è stato dimostrato un aumento del rischio di melanoma e non melanoma skin cancer, tranne che per individui bianchi che hanno ricevuto più di 250 sessioni di PUVA (trattamenti come PUVA, metotrexato e ciclosporina ad alte dosi possono anche essere associati alla cancerogenesi)
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Linfomi e altre neoplasie
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Comorbidità emergenti
• Letteratura sulla relazione tra OSAHS e psoriasi scarsa e incoerente: i dati disponibili suggeriscono una maggiore prevalenza rispetto alla popolazione generale (aumentata prevalenza
dell’obesità? Partecipazione di mediatori infiammatori?)
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SDR da apnea nel sonno
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Comorbidità emergenti
• In uno studio israeliano, la prevalenza della BPCO nei pazienti con psoriasi era del 5,7%, mentre nel gruppo di controllo era stimata del 3,7% (p <0,001)
• Risultati simili sono stati ottenuti anche nella popolazione cinese
• Tuttavia, sebbene questi studi controllassero variabili confondenti come fumo, età, sesso, obesità, sono ancora solo un piccolo numero di studi condotti su popolazioni ristrette
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BPCO
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Comorbidità emergenti
• TNFα e IL-6 agiscono stimolando il riassorbimento osseo
• Millard et al.: non differenza statisticamente significativa tra lo Z-score delle vertebre lombari di individui con e senza psoriasi. Tuttavia, tra i pazienti con psoriasi, quelli con artropatia hanno
mostrato una densità ossea inferiore
• Hofbauer et al.: un terzo dei pazienti con PsA aveva una densità ossea ridotta e l'osteoporosi era circa 6 volte più frequente negli uomini
• La perdita di massa ossea nella PsA sembra ancora essere correlata alla durata della malattia, alla sua gravità (misurata dal PASI) e al numero di articolazioni colpite
• In uno studio con donne in post/menopausa, Pedreira et al. osservata somiglianza nella densità ossea tra controlli sani, individui con psoriasi e individui con PsA. Tuttavia, le fratture
osteoporotiche erano più comuni nei pazienti con psoriasi e PsA
• Al momento i dati in letteratura sono controversi, perché alcuni autori sostengono ancora che non vi sia alcuna associazione tra psoriasi e osteoporosi
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Osteoporosi
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Comorbidità emergenti
• L'evidenza attuale suggerisce che c'è una maggiore prevalenza di disfunzione sessuale negli individui con psoriasi in particolare quelli con lesioni genitali
• La psoriasi ha un effetto deleterio sulla qualità complessiva della vita e sulla vita sessuale degli individui, sebbene non vi sia consenso sul fatto che essa costituisca un fattore di rischio
indipendente per la disfunzione erettile
• Associazione probabilmente dovuta all’aterosclerosi pelvica quindi predittore precoce di malattia cardiovascolare
• La depressione non sembra avere un ulteriore effetto negativo sulla disfunzione sessuale degli uomini con psoriasi
• MTX: riportati diminuzione della libido e della funzione erettile
• Attualmente, si raccomanda di valutare più attentamente il rischio cardiovascolare dei pazienti con disfunzione erettile documentata
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Disfunzione erettile
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Comorbidità legata allo stile di vita
• Psoriasi: maggiore frequenza di abitudine al fumo e al consumo di alcol (di conseguenza aumento del rischio di malattie cardiovascolari)
• Psoriasi: forme pustolose fortemente associate al fumo
• Rischio di sviluppare la psoriasi in fumatore: 70% più alto rispetto ai non fumatori (effetto annullato solo dopo vent'anni di astinenza)
• La prevalenza della psoriasi è aumentata tra i pazienti che abusano di alcol e alcol il consumo è associato a un aumento del rischio di steatosi epatica, cirrosi, depressione e ansia e a una ridotta risposta ai trattamenti per la psoriasi
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Conclusioni
• In un paziente con psoriasi, soprattutto prima di scegliere una terapia sistemica, è importante fare:
• una checklist per rilevare comorbidità e fattori legati allo stile di vita
• un esame clinico (peso corporeo, altezza, BMI, circonferenza vita)
• un esame oftalmologico
• valutare la gravità della psoriasi (PASI e DLQI)
• esami di laboratorio (glicemia, lipidogramma, profilo epatico e funzionalità renale)
• incoraggiare stili di vita sani
• valutare l'ansia e la depressione e la disfunzione sessuale
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Comorbidità
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Conclusioni
• La decisione terapeutica deve essere discussa con il paziente, tenendo conto delle sue comorbilità e del suo stile di vita
• Poiché lo stress emotivo è un fattore scatenante ed esacerbante della psoriasi, si raccomandano attività come lo yoga, la meditazione e gli esercizi di rilassamento
• Indicazioni nutrizionali: dieta ipocalorica con alimenti a basso indice glicemico e ricca di acidi grassi polinsaturi. Il glutine deve essere eliminato dalla dieta solo dei soggetti positivi agli
anticorpi anti-gliadina/transglutaminasi, specialmente se sintomatici
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