ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARADOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI

(1)

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI

N.B. In caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o di aggregazioni di rete o GEIE non ancora costituiti, potrà essere presentato un UNICO documento “domanda di partecipazione e dichiarazioni” (presente Allegato 1), ripetendo per ciascun componente le informazioni richieste e sottoscritto digitalmente da ciascun componente del raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE non ancora costituito, indicando le relative percentuali di partecipazione, ovvero potranno essere presentati più documenti “domanda di partecipazione e dichiarazioni” (Allegato 1) per ciascun componente, purché debitamente compilati e sottoscritti digitalmente.

Le modalità di sottoscrizione del presente documento sono indicate al paragrafo 17.1 del disciplinare di gara.

CENTRALE DI COMMITTENZA

“VALLE SPOLETANA E VALNERINA”

per conto del

COMUNE DI MONTELEONE DI SPOLETO

PROCEDURA APERTA TELEMATICA SOPRA SOGLIA CON INVERSIONE PROCEDIMENTALE PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO DI PROGETTAZIONE DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, COMPRESA LA RELAZIONE GEOLOGICA ED IL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE, L’INCARICO DI DIREZIONE LAVORI E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE (COME OPZIONE), INERENTE I LAVORI DI RIPARAZIONE CON MIGLIORAMENTO SISMICO DELL’ EX CONVENTO DI SAN FRANCESCO DI MONTELEONE DI SPOLETO – INTERVENTO INSERITO NELL'“ELENCO UNICO DEI PROGRAMMI DELLE OPERE PUBBLICHE, ID ORD. 1206, ID REG 97” DI CUI ALL'ORDINANZA DEL COMMISSARIO STRAORDINARIO N. 109 DEL 23 DICEMBRE 2020.

CUP: E14F17000740003 – CIG: 8681271B73

Il sottoscritto/a__________________________________________________________________________

nato/a ____________________________ il __________________

in qualità di:

□ professionista singolo

con studio in ____________________________________________________________________________

Codice Fiscale ___________________________________________________________________________

Partita IVA _____________________________________________________________________________

Indirizzo PEC __________________________________________________________________________

indirizzo mail ___________________________________________________________________________

telefono ________________________________________________________________________________

(2)

□ professionista associato con potere di rappresentanza/senza potere di rappresentanza dello studio associato …...(indicare denominazione) ...

con sede in _____________________________________________________________________________

telefono _______________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________

Partita IVA ____________________________________________________________________________

Indirizzo PEC __________________________________________________________________________

indirizzo mail ___________________________________________________________________________

composto dai seguenti professionisti dei quali dichiara i dati identificativi e gli estremi di iscrizione al relativo Albo professionale ai sensi dell’art. 1 D.M. 2 dicembre 2016, n. 263:

Nome Cognome Data e luogo di

nascita

Codice fiscale Residenza Estremi iscrizione albo professionale (per i soci)

□ legale rappresentante della società di professionisti …...(indicare denominazione e ragione sociale)

…...

con sede in _____________________________________________________________________________

telefono _______________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________

Partita IVA _____________________________________________________________________________

Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________

indirizzo mail

____________________________________________________________________________

Con riferimento ai soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del Codice dichiara (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza, (per i soci) estremi di iscrizione al relativo albo professione):

Nome Cognome Data e luogo

di nascita

Inoltre, dichiara che l'organigramma aggiornato di cui all'art. 2 del D.M. 2 dicembre 2016, n. 263 è il seguente:

Nome Cognome Codice fiscale Ruolo/incarico e responsabilità

(3)

Oppure

In alternativa dichiara:

– che i dati identificativi aggiornati di tutti i soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del Codice sono ricavabili dalla seguente banca dati ufficiale __________ o sul pubblico registro ______________;

– che i dati aggiornati relativi all'indicazione degli estremi di iscrizione al relativo albo professionale e all'organigramma aggiornato di cui all'art. 2 del D.M. 2 dicembre 2016, n. 263 sono riscontrabili sul casellario delle società di ingegneria e professionali dell'ANAC;

□ legale rappresentante della società di ingegneria …... (indicare denominazione e ragione sociale) ….

con sede in _____________________________________________________________________________

telefono _______________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________

Partita IVA _____________________________________________________________________________

Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________

indirizzo mail

____________________________________________________________________________

di nascita

Oppure

(4)

Dichiara inoltre che i dati del soggetto che ricopre il ruolo di DIRETTORE TECNICO di cui all’art. 3 D.M.

2 dicembre 2016, n. 263 sono i seguenti: ___________________________________________ , titolo di studio _______________________________________, data di abilitazione ___________________ numero di iscrizione all'albo professionale

□ legale rappresentante di consorzio stabile ...(indicare denominazione e ragione sociale)

…...

con sede in _____________________________________________________________________________

telefono _______________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________

Partita IVA _____________________________________________________________________________

Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________

indirizzo mail

____________________________________________________________________________

composto da □ società di professionisti □ società di ingegneria

di nascita

Oppure

(5)

In caso di raggruppamento temporaneo di professionisti, ove si voglia utilizzare un UNICO Allegato 1

“domanda di partecipazione e dichiarazioni” per tutti i componenti dello stesso, i dati di cui sopra devono essere ripetuti per ciascun componente, specificandone il ruolo.

CHIEDE/ONO

di partecipare alla procedura in oggetto come:

□ concorrente in forma SINGOLA (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre) □ professionista singolo;

□ studio associato;

□ società tra professionisti di cui all'art. 46, comma 2, lett. b) d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

□ società di ingegneria di cui all'art. 46, c. 2, lett. c) d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

□ altro (specificare)______________________________________

OPPURE

(apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre) □ Raggruppamento temporaneo di cui all’art.

46, comma 1, lett. e) d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. □ GEIE (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre)

□ tipo orizzontale □ tipo verticale □ tipo misto

□ da costituirsi □ già costituito formato dai seguenti soggetti:

RUOLO DENOMINAZIONE/RAGI

ONE SOCIALE

C.F./P.IVA SEDE % PARTECIPAZIONE SERVIZIO

PRESTATO Mandataria/o

Mandante

(NOTA BENE: qualora il GIOVANE PROFESSIONISTA sia associato al raggruppamento quale mandante dovrà essere indicata la percentuale di partecipazione al raggruppamento)

OPPURE

□ Consorzio ordinario (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre) □ da costituirsi □ già costituito formato dai seguenti soggetti:

RUOLO DENOMINAZIONE/RAGIONE

SOCIALE

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

Capofila Consorziata

OPPURE

(6)

□ Aggregazione di rete alla quale si applicano le disposizioni di cui all’art. 48 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. in quanto compatibili (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre):

□ dotata di un organo con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

OPPURE

□ Consorzio stabile di cui all’art. 46, comma 1, lett. f) d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. ed all’art. 12 della Legge n.

81/2017, (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre) □ per conto proprio □ individuando in qualità di consorziati esecutori delle attività oggetto della presente procedura i seguenti operatori economici:

DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE C.F./P.IVA SEDE

Relativamente a detti consorziati, opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio sia il consorziato; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non possono essere diversi da quelli indicati.

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA/DICHIRANO

1) di confermare i dati identificativi sopra riportati dichiarandoli veritieri e di essere in possesso dei requisiti di cui al D.M. 2 dicembre 2016. n.263;

2) dichiara, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.,

□ di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 1 (ivi compresa la lett. b-bis), comma 2, comma 4 e comma 5 (ivi comprese le lett. c), c-bis), c-ter) e c-quater), f-bis), f-ter);

oppure

□ con riferimento all’art. 80 comma 1 (ivi compresa la lett. b-bis), comma 2, comma 4 e comma 5 (ivi comprese le lett. c), c-bis), c-ter) e c-quater), f-bis), f-ter), dichiara quanto segue ad eventuale ed ulteriore specifica per opportuna conoscenza della stazione appaltante: _________________________

3) l’assenza di cause di incompatibilità di cui all’art. 53, comma 16 – ter d.lgs. 165/2001;

4) che i dati dei professionisti che espletano l'incarico di cui al paragrafo 7.1.2 lett. c) del disciplinare di gara i seguenti dati identificativi (gruppo di lavoro):

Ruolo Nome e

cognome

Luogo e data di nascita

C.F. Titolo di studio

e estremi

iscrizione albo professionale (provincia, numero, data)

Data e numero iscrizione ordine di appartenenza o equipollente

Forma di partecipazione

Coordinatore del gruppo di

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra

(7)

progettazione professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal D.M. 2 dicembre 2016, n. 263

Progettista architettonico

Architetto

………...

□ associato di associazione tra professionisti;

Restauratore □ componente di raggruppamento

temporaneo;

Progettista Strutturale

□ socio/amministratore/direttore

(8)

tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

Progettista impianti meccanici

Progettista impianti elettrici

Progettista antincendio

(9)

(in caso di Raggruppam ento

Temporaneo) Giovane professionista

vedi nota 1)

Coordinatore della

sicurezza in fase di progettazione

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal D.M. 2 dicembre

(10)

2016, n. 263

Geologo □ componente di raggruppamento

temporaneo;

Coordinatore sicurezza in fase di esecuzione

Direttore lavori

Architetto

………...

(11)

5) con riferimento al professionista di cui al paragrafo 7.1.2 lett. d) del disciplinare di gara (coordinatore della sicurezza in fase di esecuzione) i seguenti dati:

Nome e cognome Data abilitazione ai sensi dell’art. 98 del d.lgs. 81/2008

6) con riferimento al professionista di cui al punto 7.1.2 lett. e) del disciplinare (geologo) i seguenti dati:

Nome e cognome Iscrizione albo professionale (provincia, numero, data)

7) con riferimento al professionista di cui al paragrafo 7.1.2 lett. f) del disciplinare di gara (restauratore) i seguenti dati:

Nome e cognome Estremi iscrizione elenco ministeriale dei Restauratori dei Beni Culturali

8) con riferimento al professionista di cui al paragrafo 7.1.2 lett. g) del disciplinare di gara (professionista antincendio) la regolarità nel mantenimento dell’iscrizione nell’elenco del Ministero dell’Interno ai sensi dell’art. 16 del d.lgs. 8 marzo 2006, n. 139, così come modificato dall’art.12 comma 1, lett. e), D.P.R. n. 151/2011, nonché i seguenti dati:

Nome e cognome Estremi dell'iscrizione Elenco Ministero Interno ex art. 16 d.lgs. 139/2006 e D.P.R. n. 151/2011

9) dichiara che tutti i professionisti del gruppo di lavoro sono in regola con gli obblighi formativi di cui all’art. 7 del D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137 nonché, per il professionista antincendio con gli obblighi formativi di cui al D.M. 5 agosto 2011 e D.M. 7 giugno 2016, e per il coordinatore per la sicurezza con gli obblighi formativi di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.;

10) (solo per gli operatori economici tenuti per legge) che l’operatore economico rappresentato è iscritto nel registro delle imprese tenuto dalla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara;

11) che l’operatore economico rappresentato ha conseguito un fatturato globale medio annuo per servizi di ingegneria e di architettura relativo ai migliori tre degli ultimi cinque esercizi disponibili antecedenti la data di pubblicazione del bando afferente la presente gara, per un importo non inferiore ad € 368.626,29 (trecentosessantottomilaseicentoventisei/29) come di seguito indicato:

(in caso di operatore singolo)

Esercizi finanziari (tre degli ultimi cinque esercizi disponibili) Fatturato globale anno

20..

Fatturato globale anno 20..

Media

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(in caso di operatore raggruppato RTP)

Esercizi finanziari (tre degli ultimi cinque esercizi disponibili)

R.T.P. Fatturato globale anno 20..

Fatturato globale anno 20..

Media

Mandatario Mandante Mandante

………...

TOTALE

(dato dalla somma delle medie di ciascun componente il raggruppamento) Detto requisito deve essere posseduto in misura maggioritaria dal/dalla mandatario/a rispetto a ciascun mandante.

12) che l’operatore economico rappresentato è in possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale di cui al paragrafo 7.3 lett. m) e n) del disciplinare di gara così come dichiarato nell’allegata “ tabella dichiarazione requisiti professionali ” (Allegato 2) ;

13) dichiara (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre)

□

per se e per i componenti del gruppo di lavoro, di essere iscritto, personalmente o a mezzo della società di riferimento, nell’elenco speciale dei professionisti di cui all’art. 34 del D.L. 189/2016 e ss.mm.ii. (e di cui alle Ordinanze n. 12/2017 e n. 33/2017);

dichiara altresì

□

che i seguenti operatori ………...hanno presentato richiesta di iscrizione all’Elenco speciale dei professionisti ex art. 34 del D.L. 189/2016 e s.m.i. (e di cui alle Ordinanze del Commissario straordinario n. 12 del 9 gennaio 2017 e n. 33 dell’11 luglio 2017) il cui numero identificativo è il seguente: ………..………..

14) dichiara (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre)

□

per tutti i componenti del gruppo di lavoro, di non aver superato e di non superare, nemmeno con la presente partecipazione, i limiti per l’affidamento di incarichi in relazione a servizi tecnici di cui all’art. 3 dell’Ordinanza del Commissario straordinario n. 33 dell’11 luglio 2017;

oppure

□

di aver ottenuto, per i seguenti professionisti ………... l’autorizzazione in deroga prevista dalla medesima Ordinanza, che allega alla presente dichiarazione, e di non superare i limiti ivi consentiti; dichiara altresì gli gli altri professionisti non superano, nemmeno con la presente partecipazione, i limiti per l’affidamento di incarichi in relazione a servizi tecnici di cui all’art. 3 dell’Ordinanza del Commissario straordinario n. 33 dell’11 luglio 2017;

(13)

15) dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

16) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

17) di accettare il Protocollo di legalità sottoscritto il 26 luglio 2017 tra il Commissario Straordinario del Governo per la Ricostruzione, la Struttura di Missione e la Centrale Unica di Committenza (Invitalia S.p.A.) (ex art. 1, comma 17 della Legge n. 190/2012). In particolare, dichiara:

a) di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a dare comunicazione tempestiva alla Prefettura e all’Autorità giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei propri confronti, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori e di funzionari che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare e sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p.;

b) di essere edotto che, come previsto nel capitolato il Comune si avvarrà della clausola risolutiva espressa, di cui all’art. 1456 c.c., ogni qualvolta nei confronti dell’imprenditore o dei componenti la compagine sociale o dei dirigenti dell’impresa, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per taluno dei delitti di cui agli artt. 317 c.p., 318 c.p., 319 c.p., 319 bis c.p., 319 ter c.p., 319 quater c.p., 320 c.p., 322 c.p., 322 bis c.p., 346 bis c.p., 353 c.p. e 353 bis c.p.;

c) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all’Autorità Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei propri confronti, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari;

d) di impegnarsi ad osservare rigorosamente ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza, salute e ambiente, nonché di osservare la normativa in materia di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale;

18) di essere a conoscenza del Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione del Comune di Monteleone di Spoleto adottato con deliberazione di Giunta Comunale n. 3 del 23/01/2020 e di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dal Comune di Monteleone di Spoleto sempre con la medesima deliberazione e pubblicato sul sito Internet www.comune.monteleonedispoleto.pg.it e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

19) (solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. n. 633/1972, nonché a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

20) di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali pubblicati e di essere pienamente edotto/i di tutte le circostanze di fatto e di luogo riguardanti l'esecuzione delle prestazioni oggetto dell'appalto, confermando la totale rispondenza tra quanto indicato nella documentazione di gara e quanto

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desunto dalla visita dei luoghi, con particolare riferimento alle interferenze presenti nelle aree oggetto di intervento;

21) di allegare il certificato rilasciato dal RUP o suo delegato attestante la presa visione dei luoghi;

22) (ove possedute) di essere in possesso delle seguenti certificazioni di cui all’art. 93, comma 7 d.lgs.

50/2016 e ss.mm.ii.: _____________________________ n. _______________________ rilasciata da: _________________________________il_____________________________ avente scadenza il ________________________________;

Con riferimento alla dichiarazione di cui sopra, si allega copia della certificazione di cui all'art. 93, comma 7 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. che giustifica la riduzione dell'importo della cauzione;

23) che il concorrente ha domicilio fiscale in _______________, che ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. l’indirizzo p.e.c. è il seguente ____________________, (OPPURE per i concorrenti aventi sede in altri stati membri, l’indirizzo di posta elettronica è il seguente _______________________); di eleggere il domicilio principale ai fini delle comunicazioni ex art. 76, comma 5 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. e per il ricevimento delle comunicazioni inerenti la procedura, nell’apposita area riservata ad accesso sicuro “Chiarimenti”

messa a disposizione all’interno della piattaforma telematica Net4market e nell’indirizzo di posta elettronica certificata o posta elettronica (per i concorrenti aventi sede in altri stati membri) suindicato;

24) (apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre)

□ di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

oppure

□ di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale per i motivi di seguito indicati art. 53, comma 5, lett. a) d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.: _______________________;

25) (per gli operatori economici non ancora ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, la data di deposito della domanda di concordato; nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria/o di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

26) (per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciato dal Tribunale di ____________;

nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria/o di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

27) di attestare di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE). L’attestazione di cui sopra consiste nell’espresso consenso dell’operatore economico al trattamento dei propri dati, resi con la produzione documentale, anche ai fini di

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eventuali “accessi agli atti”. Pertanto, nel caso di richieste di “accessi agli atti” relativamente alla procedura di che trattasi, l’operatore economico, consentendo il trattamento dei propri dati, rilascia apposita liberatoria in favore della stazione appaltante a trasmettere in formato integrale agli eventuali richiedenti. Nel caso in cui l’operatore economico non intenda rilasciare alla stazione appaltante la liberatoria al trattamento dei propri dati ai fini dell’“accesso agli atti”, dovrà produrre, al momento della presentazione dell’offerta una copia della documentazione già oscurata dei dati di cui non consente il trattamento.

ULTERIORI DICHIARAZIONI PER SOGGETTI ASSOCIATI DICHIARA/NO

28) (in caso di raggruppamento temporaneo) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 D.M. 2 dicembre 2016, n. 263 e, dunque di volersi avvalere, per l’espletamento dell’incarico in caso di aggiudicazione, del seguente “giovane professionista”:

nominativo ________________________ luogo e data di nascita __________________, residente in __________, in __________________, C.F. ________________, esame di abilitazione in data __________________________ iscritto a _______________________ della Provincia di ______________________al n. ____________________ in data __________________¹

29) (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE non costituito)

 che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di mandatario/capogruppo a ________________________________________, impegnandosi ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48, comma 8 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

 che ai sensi dell’art. 48, comma 4 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. le parti del servizio prestate/eseguite dagli operatori economici riuniti o consorziati sono quelle suindicate;

 che nessun soggetto indicato partecipa alla presente gara d’appalto in altra forma, neppure individuale;

30) (in caso di raggruppamento temporaneo costituito)

 di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al/alla mandatario/a per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

31) (in caso di consorzio ordinario o GEIE non costituiti)

 di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al/alla mandatario/a per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

32) (per le aggregazioni di rete)

□ (in caso di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica (cd. rete - soggetto))

1 N.B. Il quinquennio per la qualifica di giovane professionista decorre dalla data di conseguimento dell’abilitazione e non dalla data di iscrizione all’albo professionale (Consiglio di Stato n. 278/2018 e n. 2276/2019).

(16)

 di allegare copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

n. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

 che la rete concorre per i seguenti operatori che eseguiranno le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, indicata:

DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (cd. rete-contratto))

 di allegare copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

n. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

 che le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, eseguita dai singoli operatori economici è quella di seguito indicata:

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione e partecipa nelle forme dell’RTP costituendo)

 di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. n. 82/2005, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, nonché l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

□ (in caso di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione e partecipa nelle forme dell’RTP costituito)

 di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. n. 82/2005 con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al mandatario, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio, ovvero della

(17)

percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati;

C.F./P.IVA SEDE %

PARTECIPAZIONE

SERVIZIO PRESTATO

Allega:

□ Dichiarazione sui requisiti professionali di cui alla Tabella allegato 2;

□ DGUE – modello allegato 3;

□ Copia di un documento di identità del/i sottoscrittore/i;

□ (in caso di sottoscrizione del procuratore) originale o copia autentica o copia conforme all’originale della procura notarile o scrittura privata autenticata, “oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura”;

□ PASSOE di cui all’art. 2, comma 3 lett. b) della delibera ANAC n. n. 157 del 17 febbraio 2016, relativo al concorrente;

□ documento attestante la garanzia provvisoria con allegata dichiarazione di impegno di un fideiussore di cui all'art. 93, comma 8 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

□ (in caso di riduzione della cauzione) copia conforme della certificazione di cui all'art. 93, comma 7 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. che giustifica la riduzione dell'importo della cauzione;

□ documento attestante l’avvenuto pagamento dell’imposta di bollo per la domanda di partecipazione, pari ad € 16,00 (sedici/00);

□ attestato di sopralluogo;

□ (solo per studi associati) statuto dell’associazione professionale e, ove non indicato il rappresentante, l’atto di nomina di quest’ultimo con i relativi poteri;

□ (solo per raggruppamenti già costituiti) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, con indicazione del soggetto designato quale mandatario;

□ (solo per consorzi ordinati o GEIE già costituiti) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila;

□ (solo per aggregazioni di rete) vedi indicazioni specifiche di cui al paragrafo 15.5 disciplinare di gara.

Firma digitale ______________________________