AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO A LIBERO PROFESSIONISTA PER L’ESPLETAMENTO DELLE VERIFICHE PREVISTE DAL D.P.R. 392/1994, CON LE MODALITA’ DI CUI ALLA L.46/1990 ED AL D.M.

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ALL. “A3”

DOMANDA DI AMMISSIONE

(da compilarsi in stampatello su carta semplice)

AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO A LIBERO PROFESSIONISTA PER L’ESPLETAMENTO DELLE VERIFICHE PREVISTE DAL D.P.R. 392/1994, CON LE MODALITA’ DI CUI ALLA L.46/1990 ED AL D.M.

37/2008 E LORO S.M.I., IN TEMA DI SICUREZZA DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI – PARTE ELETTRICA.

AL COMUNE DI TRIESTE AREA CITTA’ E TERRITORIO SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA

POSIZIONE ORGANIZZATIVA ENERGIA E IMPIANTI Piazza dell’Unità d’Italia, 4

34121 - TRIESTE

IL

/

LA SOTTOSCRITTO

/

A CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL

’

INCARICO PROFESSIONALE IN ARGOMENTO E A TAL FINE

DICHIARA

1)

DI RENDERE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL

’

ART

. 46

DEL

D.P.R. 445/2000

E S

.

M

.

I

.,

NONCHÉ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL

’

^ART

. 47

DEL MEDESIMO DECRETO

,

ESSENDO A CONOSCENZA

,

COME PREVISTO DAGLI ARTT

. 75

^E

76

DELLO STESSO DECRETO

,

CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI

,

LA FALSITÀ IN ATTI E L

’

USO DI ATTI FALSI SONO PUNITI DAL

C

ODICE

P

ENALE E DALLE

L

EGGI SPECIALI IN MATERIA E COMPORTANO LA DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI

;

2)

I SEGUENTI DATI PERSONALI

:

COGNOME

______________________________________________________________

NOME

______________________________________________________________

CODICE FISCALE

__________________________________________________________

DATA DI NASCITA

________________________

^SESSO

[M] [F]

COMUNE DI NASCITA

_____________________________________

PROV

.______________

COMUNE DI RESIDENZA

___________________________

CAP

______

PROV

._____________

INDIRIZZO

(1) ___________________________________________________________

RECAPITO PRESSO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE

:

COMUNE

______________________________________

CAP

_______

PROV

.__________

INDIRIZZO

______________________________________________________________

TEL

. _______________________

TEL

.

CELL

. ___________________

FAX

______________

E

-

^MAIL

________________________

^P

.

^E

.

^C

. ____________________________________

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DICHIARA ALTRESÌ

3)

DI ESSERE CITTADINO

/

A ITALIANO

/

A O DI UNO DEGLI STATI DELL

’U

NIONE

E

UROPEA

(

INDICARE QUALE

) _____________________________________________________________

4)

DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI

;

IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI

:

5)

DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI ANCHE NEGLI STATI DI APPARTENENZA O PROVENIENZA

(

SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL

’U

NIONE

E

UROPEA

);

IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI

:

6)

DI NON ESSERE STATO DESTITUITO NÈ DICHIARATO DECADUTO DA UN IMPIEGO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER AVERLO CONSEGUITO MEDIANTE LA PRODUZIONE DI DOCUMENTI FALSI O VIZIATI DA INVALIDITÀ NON SANABILE

;

IN CASO CONTRARIO INDICARNE I MOTIVI

:

7)

DI NON ESSERE A CONOSCENZA DI ESSERE SOTTOPOSTO A PROCEDIMENTI PENALI NÈ PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI PENDENTI A PROPRIO CARICO

;

IN CASO CONTRARIO

,

DICHIARARE I PROCEDIMENTI PENALI E

/

O AMMINISTRATIVI EVENTUALMENTE PENDENTI A SUO CARICO PRESSO L

’

AUTORITÀ GIUDIZIARIA DI QUALSIASI GRADO

,

ITALIANA O ESTERA

:

8)

DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L

’

APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE

,

DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE

;

OPPURE

(

BARRARE CON UNA RIGA LA FATTISPECIE O CANCELLARE LA VOCE CHE NON INTERESSA

)

DI AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E

/

O DI ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L

’

APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE

,

DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE PER I QUALI SONO INTERVENUTE PRONUNCE DI RIABILITAZIONE E

/

O ESTINZIONE

;

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9)

DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI

:

-

LAUREA IN INGEGNERIA CIVILE DI DURATA QUINQUENNALE

(

VECCHIO ORDINAMENTO

)

OVVERO LAUREA SPECIALISTICA CIVILE AMBIENTALE O ELETTRICA O MECCANICA

(

NUOVO ORDINAMENTO

);

-

LAUREA TRIENNALE IN INGEGNERIA CIVILE E AMBIENTALE O ELETTRICA O MECCANICA

(

^NUOVO

ORDINAMENTO

);

-

DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE DI PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE O RADIOTECNICA O TELECOMUNICAZIONI O ELETTROMECCANICA E SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARIA ATTINENTE A TALI DISCIPLINE

;

-

DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE DI PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE O RADIOTECNICA O TELECOMUNICAZIONI O ELETTROMECCANICA

;

(

BARRARE CON UNA RIGA LE VOCI CHE NON INTERESSANO

)

10)

DI ESSERE ISCRITTO ALL

’

ALBO PROFESSIONALE DELL

’

ORDINE PROVINCIALE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI

___________________

AD UNA DELLE SEGUENTI SEZIONI

:

-

SEZIONE

A,

TUTTI E

3

I SETTORI

,

PER I POSSESSORI DI LAUREA QUINQUENNALE

(

VECCHIO ORDINAMENTO

)

A PARTIRE DAL

__________ ;

-

SEZIONE A

,

SETTORI

: a)

INGEGNERIA CIVILE AMBIENTALE

e/o i

NGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORI DI LAUREA SPECIALISTICA

(

NUOVO ORDINAMENTO

)

A PARTIRE DAL

__________ ; -

^SEZIONE

B,

^SETTORI

: a)

INGEGNERIA CIVILE E AMBIENTALE

e/o b)

INGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORI DI LAUREA TRIENNALE

(

NUOVO ORDINAMENTO

)

A PARTIRE DAL

__________ ;

(

BARRARE CON UNA RIGA LE VOCI CHE NON INTERESSANO

)

11)

DI ESSERE ISCRITTO ALL

’

ALBO PROFESSIONALE DEL COLLEGIO DEI PERITI INDUSTRIALI E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI

___________________

NELLA RELATIVA SPECIALIZZAZIONE ATTINENTE ALLE DISCIPLINE RICHIAMATE NEI RISPETTIVI PUNTI A PARTIRE DAL

___________ ;

(

BARRARE CON UNA RIGA SE LA VOCE NON INTERESSA

)

12)

^{DI ESSERE LIBERO} PROFESSIONISTA ISCRITTO ALLA SEGUENTE

C

^ASSA

D

^I

P

^REVIDENZA

__________________________________________________________

A PARTIRE DAL

_____________________

NONCHÉ TITOLARE

,

PER LA SUDDETTA PROFESSIONE

,

DELLA

P

ARTITA

IVA

DENOMINATA

_____________________________________________

NUMERO

_______________;

13)

DI AVERE ADEGUATA CONOSCENZA DELLA LINGUA ITALIANA

(

SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL

’U

NIONE

E

UROPEA

);

14)

L

’

INSUSSISTENZA DI INCOMPATIBILITA

’

CON L

’

INCARICO

,

OVVERO DI NON ESSERE INTERVENUTO IN ALCUN MODO NELLA PROGETTAZIONE

,

DIREZIONE LAVORI

,

COLLAUDO NÉ A QUALSIVOGLIA ALTRO TITOLO SUGLI IMPIANTI ELETTRICI DA SOTTOPORRE A VERIFICA

,

RIPORTATI NELL

’

^ELENCO

PRESENTE NELL

’

ALLEGATO

B1

DELL

’

AVVISO DI SELEZIONE

;

15)

DI AVERE ADEGUATA ESPERIENZA PROFESSIONALE RELATIVA A PROGETTAZIONE E

/

O DIREZIONE LAVORI E

/

O COLLAUDI E

/

O VERIFICHE DI IMPIANTI ELETTRICI PER LE SEGUENTI TIPOLOGIE DI IMMOBILI

:

-

IMMOBILI UNIFAMILIARI RESIDENZIALI

-

IMMOBILI PLURIFAMILIARI RESIDENZIALI

-

LOCALI A DESTINAZIONE COMMERCIALE O DIREZIONALE O ATTIVITÀ RICREATIVA ED ASSIMILATI

; 16)

DI NON AVERE IN CORSO SITUAZIONI CHE POSSANO CONFIGURARE MOTIVI DI INCOMPATIBILITÀ

LEGATI AD INTERESSI DI QUALSIASI NATURA

,

CON RIFERIMENTO ALL

’

OGGETTO DELL

’

INCARICO

;

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17)

DI NON AVERE CONTENZIOSI CON L

’

AMMINISTRAZIONE COMUNALE NON ANCORA DEFINITI

; 18)

DI AVERE PRESO VISIONE E DI ACCETTARE IN MODO PIENO ED INCONDIZIONATO LE DISPOSIZIONI E

LE CLAUSOLE CONTENUTE NEL PRESENTE ATTO

,

^NELL

’

AVVISO DI SELEZIONE E NELLO SCHEMA DI CONTRATTO

;

19)

DI DARE IL CONSENSO PER L

’

USO

,

LA COMUNICAZIONE

,

LA DIFFUSIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI ESCLUSIVAMENTE PER I TRATTAMENTI RELATIVI ALL

’

ESPLETAMENTO DEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO DELLA PRESENTE SELEZIONE

,

NEL RISPETTO DEL

D.L

GS

. 196/2003

E S

.

M

.

I

.;

20)

DI ESSERE INFORMATO

/

A

,

AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL

’

ART

. 13

DEL D

.

LGS

. 196/2003

E S

.

M

.

I

.,

CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL

’

ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI

,

ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI

,

ESCLUSIVAMENTE NELL

’

AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA

;

21)

DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL

C

^{OMUNE DI}

T

RIESTE NON ASSUME ALCUNA RESPONSABILITÀ IN CASO DI DISPERSIONE DI COMUNICAZIONI DIPENDENTI DA INESATTA INDICAZIONE DEL RECAPITO O DA MANCATA O TARDIVA COMUNICAZIONE DEL CAMBIAMENTO DI INDIRIZZO

,

NÉ PER EVENTUALI DISGUIDI POSTALI O TELEGRAFICI NON IMPUTABILI A COLPA DELL

’A

MMINISTRAZIONE STESSA

.

DATA

_____________________

FIRMA

________________________________________

LA PRESENTE DOMANDA DI AMMISSIONE DOVRA

’

ESSERE INCLUSA NELLA BUSTA A

)

^RECANTE

L

’

INDICAZIONE

“

DOCUMENTI PER L

’

AMMISSIONE ALLA GARA

”,

UNITAMENTE ALLA RESTANTE DOCUMENTAZIONE SPECIFICATA ALL

’

ART

. 4

DELL

’

AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA DI CUI ALL

’

OGGETTO

–

PARTE ELETTRICA

.

NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE:

(1) -indicare l’indirizzo di residenza, se diverso da quello di recapito delle comunicazioni relative alla selezione;