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Capitolo 2
L’ ‘OPEN ABDOMEN’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELLE PERITONITI
2.1) Cenni di anatomia e fisiologia del peritoneo
Il peritoneo è una membrana sierosa, di origine mesodermica, che riveste le pareti della cavità addominale, e parzialmente anche quelle della cavità pelvica, tramite il peritoneo parietale, ed avvolge più o meno completamente i visceri che, nel corso dello sviluppo embrionale, si accrescono e penetrano nella cavità celomatica, tramite il peritoneo viscerale. Le lamine parietale e viscerale sono tra loro in continuità tramite strutture che rappresentano i mezzi di fissazione dell’intestino alla parete addominale. Essi prendono il nome di mesi, e contengono vasi, nervi e linfonodi. Altre formazioni originate dall’accollamento dei foglietti parietale e viscerale sono i legamenti e gli epiploon od omenti.75
Il grande epiploon, o grande omento, è rappresentato da una larga plica di peritoneo, contenente tessuto adiposo tra i due foglietti, mobile e riccamente vascolarizzato, posto a guisa di grembiule dinanzi agli organi addominali.
I mesi, i legamenti e gli epiploon suddividono ulteriormente la cavità addominale in logge, docce, recessi, cavi, retrocavità e sfondati.
In particolare, il mesocolon trasverso suddivide la cavità in 2 logge: -loggia sovramesocolica, contenente fegato, stomaco e milza;
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- loggia sottomesocolica, contenente il tenue e il colon.
La loggia sovramesocolica viene poi ulteriormente suddivisa dal piccolo omento in altre 3 logge:
- la loggia epatica, a destra; - la loggia splenica, a sinistra;
- la retrocavità degli epiploon, posteriormente, comunicante con la cavità addominale tramite il forame del Winslow.
La loggia sottomesocolica, invece, attraverso il mesocolon ascendente, il mesentere ed il mesocolon discendente, viene ulteriormente suddivisa in:
- spazio mesenterio-colico destro, tra il mesocolon ascendente e la parte destra del mesentere;
- spazio mesenterio-colico sinistro, tra la parte sinistra del mesentere ed il mesocolon discendente;
- doccia parieto-colica destra, tra la parete addominale destra ed il mesocolon ascendente;
- doccia parieto-colica sinistra, tra il mesocolon discendente e la parete addominale sinistra.
Il peritoneo parietale, nella pelvi, anteriormente riveste la cupola vescicale, e nella donna, la faccia anteriore, il fondo e la faccia posteriore dell’utero, per portarsi posteriormente verso la parete anteriore del retto. Nell’uomo, dopo aver rivestito la cupola vescicale, si porta verso la parte anteriore del retto. Si vengono così a creare dei recessi o sfondati:
- sfondato vescico-rettale, nell’uomo, - sfondato vescico-uterino e
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- sfondato utero-vagino-rettale , o cavo del Douglas, nella donna. Tutte queste strutture, logge, docce e sfondati, rappresentano i recessi nei quali si raccolgono i versamenti liquidi addominali.6,76
L’irrorazione arteriosa e venosa del peritoneo è garantita da vasi in diretto rapporto con gli stessi organi che la sierosa riveste, ad eccezione del piccolo e del grande omento, dotati di rete vascolare propria, tramite rami dei vasi gastrici e gastro-epiploici. I vasi venosi del peritoneo sono tributari della vena cava inferiore e della vena porta.
Il drenaggio linfatico avviene tramite la catena linfonodale mesenterica e retroperitoneale.
Il peritoneo svolge delle funzioni estremamente importanti6:
1- funzione di rivestimento ed ancoraggio dei visceri addominali in cavità;
2- funzione di scambio di soluti con i circoli ematico e linfatico, tramite un meccanismo di secrezione e riassorbimento di acqua e soluti, grazie alla sua estesa superficie;
3- funzione di difesa e riparativa, grazie alla presenza di macrofagi, linfociti e fibroblasti.
Il peritoneo è una struttura plastica, in grado di consentire la modificazione continua del rapporto di contiguità tra i visceri addominali, a seconda del loro grado di riempimento e dell’attività peristaltica. Ciò può avvenire grazie allo scorrimento della sierosa. Allo stesso tempo, però, i legamenti ed i mesi assicurano una corretta fissazione di porzioni dei visceri alla parete addominale.
La sierosa peritoneale, dalla superficie di circa 1,5 m2 nel soggetto adulto, consente rapidi scambi di liquidi e soluti tra la cavità addominale ed il
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circolo linfoematico sottoperitoneale, con un flusso che in alcune condizioni può raggiungere i 500ml/ora. In condizioni fisiologiche il flusso, di scarsa entità (meno di 50 ml/ora), è diretto verso i linfatici della convessità diaframmatica, e successivamente raggiunge il dotto toracico. Tramite i linfatici diaframmatici, il liquido peritoneale può raggiungere lo spazio pleurico, e diffondere così infezioni e versamenti e processi tumorali.76
La funzione di barriera e di difesa viene esercitata:
- dall’omento, che, grazie alla sua struttura ed alla sua mobilità, viene attratto nelle sedi interessate da eventi infiammatori e da soluzioni di continuo, dove argina l’espansione delle lesioni e rifornisce un ulteriore apporto ematico ai visceri ischemici;
- dai macrofagi e dalle cellule connettivali, in grado di reagire prontamente a stimoli pro infiammatori, con rilascio di linfochine, istamina ed amine vasoattive. Inoltre, le cellule mesoteliali stimolate rilasciano tromboplastina, con conseguente favorita conversione del fibrinogeno in fibrina. La successiva deposizione di fibre collagene sulla fibrina da parte dei fibroblasti darà luogo a ponti aderenziali in grado di circoscrivere la flogosi.6
2.2) Definizioni
Le peritoniti sono reazioni locali e sistemiche del peritoneo a stimoli infiammatori di natura settica o asettica.77Vengono classificate in primitive, secondarie e terziarie in base all’etiopatogenesi ed all’estensione.78 Mentre nelle peritoniti primitive l’origine della flogosi non è riconducibile al tratto
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gastro-intestinale, nelle secondarie è proprio l’apparato digerente ad esser sede dell’infezione, spesso in conseguenza di perforazioni, necrosi ischemiche, interventi chirurgici o ferite penetranti.
Si definisce terziaria, invece, una peritonite persistente al tentativo di
clearance chirurgica della sorgente d’infezione, o debolmente o affatto
responsiva alla terapia medica, per sviluppo di ceppi patogeni resistenti o per immunodepressione.77
2.3) Fisiopatologia
Uno stimolo irritativo a carico del peritoneo provoca a livello dello stesso e dell’intera cavità addominale una triplice risposta a diversi livelli.6,79
Una prima reazione infiammatoria si ha a livello locale, con iperemia, congestione ed edema peritoneale, alle quali si associa la produzione di essudato peritoneale (trasudato). Ben presto, soprattutto in caso di peritoniti settiche, il versamento diviene abbondante, purulento. La sierosa oggetto dell’insulto infiammatorio diviene completamente permeabile a liquidi, macromolecole, batteri e cellule ematiche. Dopo poche ore, il liquido peritoneale diviene un essudato, con contenuto proteico >3g/dL e prova di Rivalta positiva.6
L’aspetto macroscopico dell’essudato è polimorfo, potendo variare dal siero-corpuscolato al purulento, allo stercoraceo, a seconda dell’intensità della risposta infiammatoria, della sorgente di infezione e della durata del processo patologico. Anche la sua quantità può variare, da poche decine di millilitri a diversi litri. L’essudato si raccoglie nelle sedi più declivi della cavità peritoneale, dove, per la presenza e la deposizione di fibrina, può costituire raccolte saccate che possono evolvere in ascessi.
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In caso di perforazione viscerale, la contaminazione dell’essudato sarà provocata da una tipologia di microrganismi che rispecchierà la flora residente nel tratto intestinale sede della lesione. Particolarmente gravi saranno le lesioni distali, interessanti il colon, sia per l’elevata carica batterica che si libererà in cavità peritoneale, sia per la virulenza di tale flora, costituita per la maggior parte da Gram negativi, in grado di rilasciare endotossine, responsabili dell’attivazione del complemento e della produzione di IL-1, di TNF e di mediatori solubili dell’infiammazione da parte dei macrofagi.6
Altra risposta alla peritonite sarà l’instaurarsi di un ileo paralitico, un arresto della peristalsi con distensione intestinale, accumulo intraluminale di aria e liquidi con riduzione del riassorbimento e chiusura dell’alvo a feci e gas. Tale condizione provoca una dilatazione del terzo spazio, con conseguente ipovolemia per sequestro di liquidi nel lume intestinale.78 La terza risposta alla flogosi peritoneale è quella sistemica, caratterizzata da alterazioni più o meno gravi a livello emodinamico, cardiovascolare, respiratorio, endocrino e metabolico.77
All’ipovolemia, dalla genesi multifattoriale, conseguono tachicardia e riduzione della gittata cardiaca, riduzione della perfusione tissutale e conseguente passaggio alla fase anaerobia del metabolismo.
La distensione intestinale e l’accumulo di essudato in cavità peritoneale provocheranno una riduzione delle capacità polmonari, con conseguenti dispnea e tachipnea, aggravate dalla possibile atelectasia delle basi polmonari per compressione ab estrinseco. Ulteriori alterazioni degli scambi alveolo-capillari saranno provocate anche dai fattori del complemento C3a e C5a e dall’endotossina.6
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In seguito alla secrezione di fattori pro infiammatori da parte dei macrofagi, si assiste anche all’attivazione del sistema neuroendocrino, con rilascio di ACTH, catecolamine, corticosteroidi e glucagone. Si verificano così iperglicemia insulino-resistente e deplezione delle proteine viscerali, con deplezione delle masse muscolari, calo ponderale e deficit proteico. Vengono inoltre secreti anche aldosterone ed ADH, in risposta allo stato di ipovolemia.
L’equilibrio acido-base, inizialmente normale, viene turbato dall’insorgere di alcalosi respiratoria in fase di compenso iperdinamico, in seguito alla tachipnea. Con l’insorgere dell’ipoperfusione tissutale, si instaura un quadro di acidosi metabolica, anche per l’innesco del metabolismo anaerobio.
2.4) Trattamento delle peritoniti
Una volta posta la diagnosi di peritonite, sulla base dei reperti clinici e laboratoristici, confermati da evidenze strumentali (raggi X, ultrasonografia, tomografia computerizzata), occorre intervenire rapidamente su più fronti, al fine di interrompere la propagazione della flogosi, di bonificare la cavità addominale, ripristinando la continuità e la funzionalità del digerente, di risolvere l’infezione, instaurando prontamente una adeguata terapia antibiotica, di sostenere l’emodinamica e le funzioni vitali e di prevenire la persistenza o l’insorgenza di altre infezioni.
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Si definisce ‘controllo della fonte di infezione’ qualsiasi mezzo impiegato e necessario per eradicare fisicamente il focus infettivo, al fine di rimuovere tutte quelle condizioni in grado di sostenere la flogosi.77
Le strategie di controllo sono molteplici e possono prevedere sia drenaggi percutanei delle raccolte che interventi di chirurgia maggiore. La scelta della tecnica è dipendente dalle condizioni cliniche del paziente, dal sito dell’infezione e dal grado di contaminazione della cavità peritoneale.
La laparotomia rimane il punto fermo del controllo delle peritoniti secondarie diffuse, ma una singola seduta operatoria spesso non è sufficiente ad ottenere un’adeguata bonifica della cavità peritoneale.
La necessità di numerose revisioni della cavità addominale rende difficilmente attuabili ripetute e ravvicinate laparotomie, che possono esporre questa tipologia di pazienti ad infezioni e necrosi della ferita, deiscenze della sutura di parete o alla sindrome compartimentale addominale. In questo contesto, l’approccio open assume un ruolo di rilievo, consentendo al chirurgo numerose toilettes meccaniche della cavità peritoneale, lavaggi, nonché il trattamento di lesioni o alterazioni del tratto gastro - intestinale, responsabili della genesi e della propagazione dell’infezione, evitando eccessive sollecitazioni, traumi della parete addominale e suture della fascia sotto tensione eccessiva.78
2.42 Ripristino delle funzioni
Una volta identificato e trattato il focolaio d’infezione, particolare attenzione va rivolta al ripristino dell’integrità anatomica ed alla funzionalità del tratto gastro-intestinale.77
La pianificazione degli steps necessari ad ottenere la continuità intestinale risulta al presente ancora oggetto di dibattito, soprattutto nei casi di
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peritonite secondaria provocata da perforazioni coliche, in particolare del colon sinistro, sovente conseguenti a diverticoliti o carcinomi del sigma.79 Nel corso dell’ultimo ventennio si è infatti progressivamente passati dall’impiego della tecnica tradizionale a tre passaggi, (consistente in una colostomia e drenaggio, nella resezione-anastomosi e nella chiusura della colostomia), alla tecnica in due tempi secondo Hartmann80 (con resezione e confezionamento di doppia colostomia o di colostomia terminale e la creazione di una fistola mucosa colica o di una chiusura semplice del moncone distale), alle resezioni-anastomosi in un tempo unico descritte dagli studi più recenti.81
In realtà, la severità delle condizioni generali, la contaminazione peritoneale e la conseguente concreta possibilità di deiscenza delle anastomosi rendono spesso impraticabile l’ultima opzione chirurgica, procrastinando il ripristino della continuità intestinale ad un momento in cui si siano ottenute la stabilità emodinamica ed il controllo dell’infezione.77
2.43 Terapia antimicrobica
La terapia antibiotica è tesa a prevenire la diffusione locale e per via ematogena dell’infezione, nonché alla diminuzione dell’insorgenza delle complicanze tardive.77 La scelta del farmaco antimicrobico, in prima battuta effettuata empiricamente, deve essere adeguata, eseguita sulla base degli studi clinici ed epidemiologici ed indicata dalle più recenti linee guida,82 somministrata alle corrette dosi e nei tempi opportuni, e successivamente corretta in base ai riscontri colturali.83
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2.5) La laparostomia nelle peritoniti
La necessità di numerose revisioni della cavità addominale per effettuarne una scrupolosa bonifica, rende difficilmente attuabili ripetute e ravvicinate laparotomie, che possono esporre questa tipologia di pazienti ad infezioni e necrosi della ferita, deiscenze della sutura di parete o alla sindrome compartimentale addominale.84 In questo contesto, l’approccio open assume un ruolo di rilievo, consentendo al chirurgo numerose revisioni, con toilettes meccaniche della cavità peritoneale, lavaggi85, nonché il trattamento di lesioni o alterazioni del tratto gastro - intestinale, responsabili della genesi e della propagazione dell’infezione, evitando superflue sollecitazioni e traumi della parete addominale e suture della fascia sotto tensione eccessiva.
Recenti studi hanno analizzato la validità dell’impiego di specifiche tecniche di chiusura temporanea dell’addome nella gestione dei pazienti con peritonite secondaria necessitanti di numerose revisioni della cavità addominale. Alcuni hanno valutato l’efficacia della Bogota bag, evidenziandone i vantaggi in termini di risparmio economico, di semplicità di esecuzione e di reperibilità dei materiali e di prevenzione della fistola entero-atmosferica.86 Altri hanno sottolineato le qualità della Vacuum - Assisted Closure, il cui sistema di drenaggio in aspirazione riduce l’accumulo di collezioni settiche ed inibisce lo sviluppo e l’espansione di focolai infettivi. Viene anche associata al “Lavaggio Sistemico della Cavità Peritoneale”, tecnica consistente nell’apposizione di due ulteriori drenaggi
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in cavità peritoneale, posizionati in compartimenti profondi, come le docce paracoliche, il cavo del Douglas, le logge subfrenica ed epatica, e sfruttante l’elevato flusso peritoneale (di oltre 300-500 ml/ora in caso di peritonite severa)6 per effettuare un vero e proprio ‘lavaggio’ meccanico della cavità, compensando la perdita di fluidi e somministrando antibiotici per via parenterale.87
Pur dimostrando dei benefici in termini di efficacia e tempestività nella risoluzione del quadro settico addominale, scongiurando la formazione di briglie aderenziali e permettendo anche una miglior gestione delle fistole enteroatmosferiche, l’esiguità della popolazione sottoposta alla tecnica di lavaggio sistemico della cavità peritoneale non consente ancora di disporre di un adeguato quantitativo di dati e di risultati a lungo termine.
