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DOMANDA DI MEDIAZIONE – FOGLIO AGGIUNTIVO B ULTERIORI PARTI INVITATE

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Academic year: 2022

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Cl. 8. 7. 1

Alla Segreteria della Camera di Conciliazione

organismo non autonomo della Camera di Commercio I.A.A. di Pavia iscritto al n. 268 del Registro degli Organismi di mediazione

istituito presso il Ministero della Giustizia

DOMANDA DI MEDIAZIONE – FOGLIO AGGIUNTIVO B ULTERIORI PARTI INVITATE

All’incontro di mediazione ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010

Sezione 1 – Dati del procedimento

mediazione promossa da __________________________________________________________________

nei confronti di __________________________________________________________________________

SONO ALTRESI’ INVITATI A PARTECIPARE I SEGUENTI SOGGETTI

Sezione 2 – Ulteriore parte invitata

Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a a _______________________il________________________________________

e residente in Via/Piazza____________________________________comune_________________________________________________________

prov:_____________________________________CAP____________________________________________________________________________

Codice Fiscale____________________________________________________________________________________________________________

telefono_______________________________tel.cell.________________Fax_________________________________________________________

email_______________________________________________________segnalare se PEC sì______no______

in qualità di:

persona fisica

titolare di impresa individuale denominazione ___________________________________________________________________________________

R.E.A. Prov: ______ n° ________________ con sede legale in Via/Piazza ___________________________________ n° __________

comune_____________________________________________________ prov_______ CAP__________

P.IVA_________________________________

titolare o legale rappresentante dell’impresa denominazione/ragione sociale__________________________________

R.E.A. Prov. _________ n° ______________P. IVA / Codice fiscale _______________________________________

con sede legale in via________________________________ n° ______ comune _______________________________ prov. __________CAP_____

telefono ________________________tel.cell_____________________________ fax ________________________________

email______________________________________________segnalare se PEC sì______no______

Sezione 2 – Ulteriore parte invitata

Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a a _______________________il________________________________________

e residente in Via/Piazza____________________________________comune_________________________________________________________

prov:_____________________________________CAP____________________________________________________________________________

Codice Fiscale____________________________________________________________________________________________________________

telefono_______________________________tel.cell.________________Fax_________________________________________________________

email_______________________________________________________segnalare se PEC sì______no______

in qualità di:

persona fisica

titolare di impresa individuale denominazione ___________________________________________________________________________________

R.E.A. Prov: ______ n° ________________ con sede legale in Via/Piazza ___________________________________ n° __________

comune_____________________________________________________ prov_______ CAP__________

P.IVA_________________________________

titolare o legale rappresentante dell’impresa denominazione/ragione sociale__________________________________

R.E.A. Prov. _________ n° ______________P. IVA / Codice fiscale _______________________________________

con sede legale in via________________________________ n° ______ comune _______________________________ prov. __________CAP_____

telefono ________________________tel.cell_____________________________ fax ________________________________

email______________________________________________segnalare se PEC sì______no______

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