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Al Comune di San Giovanni in Persiceto Area Lavori Pubblici e Manutenzioni Servizio Strade e Officina

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Al Comune di San Giovanni in Persiceto Area Lavori Pubblici e Manutenzioni Servizio Strade e Officina

Via M. D’Azeglio, 20

40017 San Giovanni in Persiceto (BO)

Oggetto: richiesta attestazione di classificazione strada via ___________________________.

Il sottoscritto, ____________________________________________________________ nato a ________________________________________________, il ___________________ residente a ___________________________________________ in via _________________________ n.

civico ____, telefono ___________, cell._____________,

CHIEDE

il rilascio di una dichiarazione in merito alla classificazione della strada, via _________________, _____________________________________________________________________________

sita nel Comune di San Giovanni in Persiceto.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196 del 30/06/2003, che: - i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - posso esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l’aggiornamento e la cancellazione dei dati; - che il Titolare della banca dati è il Comune di San Giovanni in Persiceto; - il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dell’Area Lavori Pubblici e Manutenzioni.

Cordiali saluti.

San Giovanni in Persiceto, lì ________________________

IL RICHIEDENTE _____________________________

(Firma estesa e leggibile)

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