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Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale

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Academic year: 2021

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Introduzione

Il diabete gestazionale (gestational diabetes mellitus, GDM) è stato definito come “una intolleranza al gluco- sio di entità variabile che inizia o viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza” che non è un “overt dia-

betes” che, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto(1).

Dal 2 al 14% delle gravidanze di donne europee è com- plicato da diabete mellito, nel 97,5% dei casi si tratta di GDM e solo nello 0,25% di diabete pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2)(2). In Italia ogni anno circa 40.000 donne RIASSUNTO

Il diabete gestazionale (GDM) rappresenta la complicanza metabolica più frequente in gravidanza, con una prevalenza media del 6% in Italia.

Il GDM è un indice predittivo di alterata tolleranza al glucosio (IGT) e/o di diabete di tipo 2: donne con pregresso GDM hanno una probabilità del 50% di sviluppare diabete entro le due decadi successive alla diagnosi.

Nelle pazienti con GDM sono state identificate anomalie della secrezione e dell’azione insulinica tipiche del diabete di tipo 2, come l’insulino-resistenza e le anomalie della prima fase del rilascio insulinico. Nelle fasi iniziali della gravidanza la sensibilità insulinica sembra essere normale; con il suo progredire si instaura una condizione di insulino-resistenza, più spiccata a livello del tessuto muscolare e adiposo, che rende disponibili i substrati necessari al normale accrescimento del feto.

La riduzione di sensibilità insulinica è evento comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla condizione di partenza.

L’inattività fisica è un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di obesità, insulino-resistenza e diabete di tipo 2. L’esercizio fisico, come dimostrato da numerosi studi, tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i livelli plasmatici di glucosio attraverso meccanismi insulino- e non insulino-mediati.

Questo documento raccoglie le evidenze scientifiche circa la possibilità che lo stile di vita e l’attività fisica possano prevenire la comparsa di GDM.

SUMMARY

Physical activity to prevent gestational diabetes

Gestational diabetes (GDM) is such a frequent complication of pregnancy that some scientific societies recommend universal screening, whilst other opt for a selective strategy. Efforts to identify women at risk for GDM have traditionally focused on socio-demographic features, family history of type 2 diabetes, and maternal adiposity. There are increasing numbers of studies investigating the effects of pre-gestational and early pregnancy lifestyle behaviors on the risk of GDM. This complication is considered a transient unmasking of an underlying predisposition to type 2 diabetes and, like type 2 diabetes, GDM involves beta-cell dysfunction, impaired insulin secretion, and insulin resistance.

Physical inactivity is recognized as an independent risk factor for obesity, insulin resistance and type 2 diabetes; the physiological and hormonal changes in pregnancy amplify this risk. However, evidence and experience indicate that antenatal lifestyle interventions that include physical activity and judicious dieting may improve the pregnancy outcome and reduce the risk of GDM, besides being effective as an adjunctive therapy for diabetes in pregnancy. Promotion of healthy lifestyle behaviors is part of the effort to reduce adverse pregnancy outcomes among women with varying degrees of glucose intolerance during pregnancy that is less severe than overt diabetes.

Corrispondenza: dott.ssa Nicolina Di Biase, via M. Pironti 26, 00165 Roma – email: nicgius@inwind. it Pervenuto il 01-05-2016 • Revisione del 15-05-2016 • Accettato il 25-05-2016

Parole chiave: attività fisica, esercizio, diabete gestazionale, insulino-resistenza • Key words: physical activity, exercise, gestational diabe- tes, insulin resistance

Abbreviazioni: GDM, gestational diabetes mellitus, diabete gestazionale; HPL, human placental lactogen, ormone lattogeno placentare;

IGT, impaired glucose tolerance, alterata tolleranza al glucosio; IMC, indice di massa corporea; LiP, Lifestyle in Pregnancy; OGTT, oral glucose tolerance test, test da carico orale di glucosio; RCT, randomized controlled trial, studio randomizzato controllato; SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida.

Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale

Di Biase N1, Balducci S2, Festa C3, Napoli A3

1Ospedale San Pietro, Roma, 2Associazione Fitness Metabolica; 3Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Ospedale S. Andrea, Sapienza Università di Roma, Roma

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Screening per il diabete

manifesto

Screening per il GDM

Valutazione fattori di rischio

POSITIVA NEGATIVA

Diabete manifesto

GDM

POSITIVA Prima visita

in gravidanza

OGTT 75 g (16-18ma settimana)

OGTT 75 g (24-28ma settimana) Inizio Servizio

diabetologia per trattamento

Inizio Servizio diabetologia per trattamento – Glicemia ≥ 126 mg/dl

– Glicemia random ≥ 200 mg/dl – HbA1c ≥ 6,5%

(riconfermate in una successiva occasione)

– Familiarità 1° grado diabete di tipo 2 – GDM pregresso

– Macrosomia pregressa – Sovrappeso od obesità (BMI ≥ 25) – Età ≥ 35

– Etnia a elevato rischio – Obesità (BMI ≥ 30)

– GDM pregresso – Glicemia 100-125 mg/dl

Figura 1 L’iter diagnostico per lo screening e la diagnosi del GDM. Standard di cura SID-AMD.

corporeo materno(13). Da metà gravidanza e fino alla fine, la deposizione di tessuto adiposo materno aumenta ul- teriormente, e l’iperinsulinemia che si instaura in questa fase produce una condizione di insulino-resistenza, più spiccata a livello del tessuto muscolare e adiposo. Tale ri- duzione di insulino-sensibilità è un evento fisiologico, comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla con- dizione di partenza(14).

Alcuni autori(15)hanno stimato, nel terzo trimestre di gra- vidanza, una riduzione della sensibilità insulinica del 47%

nelle donne obese e del 56% in quelle normopeso, altri studi riportano una riduzione fino al 60-80%(16). La minore sensibilità insulinica che si instaura in gravi- danza è molto importante, perché l’unità feto-placentare utilizza fino al 30-50% del pool di glucosio materno a fine gestazione per la crescita e lo sviluppo fetale(17). La minore utilizzazione di glucosio determina un prevalente impegno a fini energetici di substrati lipidici (acidi grassi liberi) da parte di tessuti materni, risparmiando i carboi- drati per il feto(18). La modesta ma più prolungata iper- glicemia postprandiale, che si sviluppa per la minore sensibilità insulinica, favorisce il flusso di nutrienti a que- st’ultimo(19).

L’iperglicemia che caratterizza il GDM solitamente re- gredisce dopo la gravidanza. Nonostante l’iperglicemia sia transitoria, le anomalie della prima fase del rilascio in- sulinico(20-22)e l’insulino-resistenza tipiche del diabete di tipo 2 sono state identificate anche nelle pazienti con GDM.

Inoltre, il GDM è un forte indice predittivo di IGT o di diabete di tipo 2, con una probabilità del 50% di svilup- pare diabete entro le due decadi successive alla dia- gnosi(23,24).

La riduzione della sensibilità all’insulina diventa più evi- ricevono la diagnosi di GDM, con un rischio più elevato

di complicanze materno-fetali a breve e a lungo ter- mine(3).

Per tale motivo, negli ultimi anni, le principali linee guida raccomandano l’esecuzione dello screening per il GDM il più precocemente possibile, con le stesse modalità messe in atto al di fuori della gravidanza(4,5).

Nel 2011, un panel di esperti coordinato da ISS e SNLG, al quale hanno partecipato anche AMD e SID, ha elaborato le nuove indicazioni, tenendo conto dei risultati dello stu- dio HAPO e delle altre evidenze scientifiche esistenti(6-8): la strategia diagnostica è guidata dal riconoscimento di fat- tori di rischio per cui lo screening è selettivo (Fig. 1).

La gravidanza è caratterizzata da importanti adattamenti fisiologici ed endocrino-metabolici che creano uno stato pseudo-diabetogeno e di progressiva insulino-resistenza.

Per sostenere le richieste metaboliche del feto e della madre, sin dal primo trimestre assistiamo a una precoce produzione e secrezione di ormoni come l’HPL (ormone lattogeno placentare), il cortisolo, gli estrogeni, il proge- sterone e la prolattina, che sono più evidenti nelle pa- zienti affette da GDM(9). La cascata dei successivi eventi ormonali favorisce l’aumento della glicemia materna, ac- compagnata da una diminuzione dell’accumulo di gli- cogeno epatico e un aumento del rilascio di glucosio epatico(10), una maggiore stimolazione delle cellule beta materne con un’aumentata produzione di insulina(11). A questo punto (prima metà della gravidanza), a fronte di una normale sensibilità insulinica(12) assistiamo a un au- mento del 60% della prima fase della secrezione insuli- nica che stimola la lipogenesi e riduce l’ossidazione degli acidi grassi, con conseguente accumulo di grasso ma- terno e crescenti concentrazioni di leptina che può gio- care un ruolo nel controllo dell’accumulo del grasso

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Tabella 1 RCT sulla prevenzione del GDM.

Studio Paese n pazienti Riduzione incidenza GDM UPBEAT(42) Inghilterra 1555 Nessuna LIMIT(43) Australia 2212 Nessuna

RADIEL(46) Finlandia 269 39%

DALI(45) Europa 150 Nessuna

LIP(41) Danimarca 360 Nessuna

TOP(40) Danimarca 389 Nessuna

NELLY(39) Finlandia 399 Nessuna Comunque, non tutti gli studi hanno dimostrato che l’at- tività fisica può prevenire la comparsa di GDM (Tab. 1).

Il NELLI study(39)è stato condotto su 399 donne normo- glicemiche con almeno un fattore di rischio per GDM (IMC ≥ 25 kg/m2, IGT, precedente macrosomia [≥ 4500 g]

familiarità per diabete, età ≥ 40 aa). L’intervento preve- deva un counseling intensificato su dieta e attività fisica, l’obiettivo primario era l’incidenza di GDM (valutata con OGTT) e il peso del neonato aggiustato per l’età gesta- zionale. Non sono state riscontrate differenze circa la comparsa di GDM tra i due gruppi esaminati (15,8% vs 12,4%; p = 0,36). Comunque i nati da donne del gruppo di intervento avevano un peso significativamente più basso rispetto ai nati del gruppo di controllo (3532 g vs 3659 g; p = 0,035).

Nel TOP study, un RCT danese(40), sono stati valutati i ruoli dell’attività fisica e della dieta in 389 donne suddi- vise in 3 gruppi: 1) attività fisica (AF) + dieta (D); 2) atti- vità fisica; 3) gruppo di controllo (C). L’incremento ponderale medio a fine gravidanza è risultato più basso sia nel gruppo attività fisica + dieta (8,6 kg, AF + D vs C;

p = 0,01) sia nel gruppo solo attività fisica (9,4 kg AF vs C p = 0,042) rispetto al gruppo di controllo (10,9 kg).

Non sono state trovate differenze nella frequenza di com- parsa di GDM tra i tre gruppi.

Il LiP (Lifestyle in Pregnancy) study(41), un RCT condotto su 360 donne obese (IMC compreso tra 30 e 45 kg/m²) arruolate all’inizio della gravidanza, sono stati valutati i ruoli di dieta e attività fisica sul peso materno, sulla com- parsa di GDM, di ipertensione e sul peso neonatale. I risultati hanno evidenziato un significativo minore incre- mento ponderale nel corso della gravidanza nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (7,0 kg vs 8,6 kg; p = 0,014), mentre non vi era alcuna differenza tra i due gruppi circa la comparsa di GDM, ipertensione o preclampsia.

Lo studio randomizzato controllato UPBEAT(42), ha valu- tato il ruolo dello stile di vita inteso come attività fisica più alimentazione sana in donne inglesi (multietniche) obese di cui il 3-10% con pregresso GDM. I risultati dello stu- dio hanno evidenziato una riduzione dell’incremento di peso e della massa grassa nel gruppo di intervento, ma dente e quindi patologica nelle donne con GDM: il di-

fetto di azione dell’insulina sembra coinvolgere le tappe post-recettoriali con alterazione del recettore insulinico, del trasporto e del metabolismo del glucosio nei tessuti insulino-sensibili(25). Inoltre, nelle fasi finali della gravi- danza complicata da GDM, si assiste a una riduzione delle concentrazioni cellulari del trasportatore insulino- dipendente del glucosio GLUT4(26).

Poiché la resistenza all’insulina si sviluppa a livello della muscolatura scheletrica, è razionale l’utilizzo dell’eserci- zio fisico, e in particolare è auspicabile la pratica di atti- vità che coinvolgano grandi gruppi muscolari respon- sabili di una migliore sensibilità all’insulina. La concen- trazione costante di glucosio durante l’esercizio fisico è ottenuta grazie all’interazione del sistema simpatico sur- renale e neuroumorale, e si traduce in un calo dei livelli insulinemici e contemporaneamente in un aumento dei livelli di norepinefrina, epinefrina, cortisolo, glucagone e ormone della crescita plasmatici.

Esercizio fisico nella prevenzione del GDM

L’esercizio fisico, come dimostrato da numerosi studi(27,28), tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i li- velli plasmatici di glucosio attraverso meccanismi insu- lino- e non insulino-mediati, esercitando effetti positivi a lungo termine sull’insulino-resistenza e aumentando la massa magra a scapito della massa grassa(29).

Per queste peculiarità l’esercizio fisico dovrebbe svolgere un ruolo terapeutico importante nella prevenzione del GDM.

L’intervento combinato dell’esercizio e della dieta sul- l’omeostasi materna del glucosio e di altri nutrienti potrebbe ridurre i livelli glicemici materni, controllare l’eccessivo accrescimento fetale e limitare le altre com- plicanze materne e neonatali della malattia(30).

Una regolare attività fisica prima della gravidanza è stata associata a un ridotto rischio di sviluppare il GDM(31,32), dato confermato dal Nurses’ Health Study condotto su 21.765 donne(33). Anche l’attività fisica del tempo libero prima della gravidanza può ridurre il rischio di sviluppare il diabete durante la gravidanza(34,35). Essere fisicamente attivi può sia prevenire il GDM sia ritardare l’inizio del dia- bete di tipo 2(36). Donne che svolgono attività fisica rego- lare durante l’anno che precede la gravidanza hanno una diminuzione del rischio di sviluppare GDM; se l’attività fi- sica viene proseguita durante le prime 20 settimane di ge- stazione tale rischio si riduce ulteriormente fino al 50%(37). Un recente studio condotto su 284 donne suddivise in tre gruppi a seconda della tipologia di esercizio fisico: 1) esercizi di resistenza + aerobici (RTAE), 2) esercizi aerobici (AE), 3) gruppo di controllo (NE) ha osservato nel gruppo RTAE una riduzione significativa della prevalenza di GDM e ipertensione rispetto al gruppo AE + NE(38).

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nessuna differenza nella frequenza di occorrenza di GDM e macrosomia tra i due gruppi.

Anche il LIMIT randomised trial(43), un RCT australiano condotto su 2212 donne obese o sovrappeso (1104 con trattamento standard e 1108 con dieta + stile di vita), non ha dimostrato differenze degli outcome materni (GDM, ipertensione arteriosa e preclampsia) e neonatali (grandi per età gestazionale e macrosomia) tra i due gruppi. Invece nel trial LIMIT2, che ha valutato 114 gra- vide obese randomizzate in trattamento standard e di in- tervento, tra la 7ae la 21asettimana di gravidanza, ha evidenziato un minore incremento ponderale e una ri- duzione dei nati con peso maggiore di 4,5 kg nel gruppo in trattamento, rispetto al gruppo di controllo (9% vs 26%, odd ratio = 0,28)(44).

Il DALI Lifestyle Pilot Study(45), studio multicentrico euro- peo, ha arruolato 150 donne in gravidanza con IMC

≥ 29 kg/m2e senza GDM, entro la 20asettimana di gra- vidanza, e le ha randomizzate in tre gruppi, dieta, attività fisica, dieta e attività fisica. Lo studio non ha mostrato differenze nella frequenza di sviluppo di GDM nei tre gruppi. Gli autori hanno osservato solo un minore incre- mento ponderale e una più bassa glicemia a digiuno nel gruppo trattato con sola dieta rispetto a quello trattato con sola attività fisica.

Lo studio RADIEL(46), un RCT finlandese, ha valutato l’ef- ficacia di un intervento fondato sulla combinazione di dieta e attività fisica durante la gravidanza in 293 donne ad alto rischio (IMC ≥ 30 kg/m2o con pregresso GDM), arruolate prima della 20asettimana di gravidanza e ran- domizzate in gruppo di controllo e di intervento. Le donne randomizzate nel gruppo d’intervento hanno mo- strato una minore incidenza di GDM (13,9% vs il 21,6%

del gruppo di controllo), un minore incremento ponde- rale, un incremento dell’attività e una più stretta ade- renza alle indicazioni alimentari, rispetto al gruppo di controllo.

Conclusioni

Le discrepanze dei dati presenti in letteratura impedi- scono di stabilire con certezza il ruolo dell’attività fisica nella prevenzione del GDM. È possibile speculare che tali risultati controversi siano da ascrivere alle diverse carat- teristiche degli interventi utilizzati, alla disomogeneità delle popolazioni studiate, ai diversi outcome valutati(47). Comunque, gli studi sopra analizzati evidenziano che l’in- tervento combinato dell’esercizio e della dieta nel GDM limita l’eccessivo incremento ponderale materno e l’ec- cessivo accrescimento fetale.

Perciò, tutte le donne in gravidanza che non presentino controindicazioni all’esercizio fisico, devono essere inco- raggiate a svolgere attività fisica con una prescrizione per- sonalizzata.

Conflitto di interessi Nessuno.

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