EVIDENCE BASED THERAPY IN WHIPLASH INJURIES LA TERAPIA “BASATA SULL’EVIDENZA” NEL TRAUMA DISTORSIVO DEL RACHIDE CERVICALE

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TAGETE 1-2009 Year XV

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EVIDENCE BASED THERAPY IN WHIPLASH INJURIES

LA TERAPIA “BASATA SULL’EVIDENZA” NEL TRAUMA DISTORSIVO DEL RACHIDE CERVICALE

Dr. Marco Orrico^* , Dr. Alberto Vaona^**

* MD, PhD -Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Dottore di Ricerca in Scienze Forensi

** MD - Medico di Medicina Generale, Master in EBM e Metodologia della Ricerca Sanitaria

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rehabilitative treatments, even following traumas of minor entity.

It is well known that the vast majority of the expert evaluations concern classic whiplash injuries.

The aim of this work is to revise the metanalytic literature about sanitary interventions for whiplash injuries, with the intent to distinguish which therapies have strong evidences to support their use in clinical practice and eventually their reimbursability, from others that do not have such grade of evidence and need further study or therapies that today seem not to be effective.

Overall, available data about the efficacy of non-invasive treatments for post-traumatic cervical pain are to date poor, despite the high prevalence of the disease and the consequent low difficulty to find study population for randomized clinical trials about this matter. Particularly also simpler studies versus placebo or no treatment are missing.

Only the administration of methylprednisolone i.v. within 8 hours after trauma, pulsatile electromagnetic therapy and, perhaps, physiotherapy seem to have some efficacy; differently the evidences to date available are not sufficient to establish whether other therapies are effective or not.

The quality and quantity of the evidences found do not allow final judgment anyway.

Major discrepancy, in comparison with daily clinical practice, concerns the use of cervical collar; based on the literature data it seems not to be advisable.

Being the scientific evidences not conclusive, methodology suggests to refer to expert consensus on the matter. In this regard, the Study Group of the Medical-Giuridical Association Melchiorre Gioia and the Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation recently proposed their guidelines (http://www.melchiorregioia.it/2006/linee2.asp), including suggestions about the type of therapeutic interventions and the number of sessions that appears indicated, thus trying to mediate between the patients expectations and the available scientific data.

Nell’attività peritale quotidiana ci si trova sempre più spesso a dover valutare con occhio critico i trattamenti terapeutici e riabilitativi cui il paziente si è sottoposto.

La questione è diventata di sempre maggior rilevanza in quanto si riscontra un costante aumento della richiesta di rimborso per i trattamenti riabilitativi anche a seguito di traumi che hanno comportato lesioni abbastanza contenute.

È ben noto che la tipologia di sinistri che domina il panorama valutativo è rappresentata dal classico trauma distorsivo del rachide cervicale.

Il presente lavoro ha l’obiettivo di revisionare la letteratura metanalitica relativa agli interventi sanitari per questa affezione con lo scopo di distinguere le terapie supportate da solidi dati d’efficacia, che ne giustifichino l’utilizzo nella pratica clinica e - in linea di principio - la rimborsabilità, da quelli che non sono supportati da dati di efficacia e che necessitano di ulteriori studi e da quelli che attualmente sembrano non essere efficaci.

Nel complesso si può osservare che le conoscenze disponibili in termini di efficacia dei trattamenti non invasivi della cervicalgia postraumatica sono scarse, a dispetto della prevalenza dell’affezione e della relativa facilità con cui sarebbe possibile organizzare trail clinici randomizzati su questo quesito. In particolare mancano anche semplici studi rispetto a placebo o non trattamento.

Sembrerebbero dotate di una qualche efficacia la somministrazione di metilprednisolone endovena entro 8 ore dal trauma, la terapia elettromagnetica pulsatile e, forse, la fisioterapia mentre non sono disponibili sufficienti evidenze per stabilire le altre terapie sono efficaci o meno. La qualità e la quantità delle evidenze disponibili non consente di esprimere però giudizi conclusivi né in un senso né nell’altro.

La maggiore discrepanza rispetto all’attuale pratica clinica è rappresentata dal collare cervicale che dai dati della letteratura scientifica sembra essere non consigliabile.

Essendo le evidenze scientifiche non conclusive, la Metodologia suggerisce di prendere in considerazione consensus di esperti. In tal senso ricordiamo che recentemente il Gruppo di Studio dell’Associazione Medico-Giuridica Melchiorre Gioia e la Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione ha proposto linee guida (http://www.melchiorregioia.it/2006/linee2.asp), alle quali si rimanda il Lettore, in cui sono suggerite le varie tipologie di trattamento ed il numero di sedute riabilitative che appaiono indicate, cercando così di mediare tra le attese del paziente e le reali conoscenze scientifiche in materia

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3 Introduzione

Nell’attività peritale quotidiana ci si trova sempre più spesso a dover valutare con occhio critico i trattamenti terapeutici e riabilitativi cui il paziente si è sottoposto.

La vexata quaestio circa l’utilità o meno di un determinato trattamento risale ancora agli anni ’50, quando Antoniotti nel 1953 (Antoniotti F., La valutazione delle spese di cura in tema di danno alla persona. Zacchia, 16, 136, 1953) propose la ben nota classificazione dei trattamenti sanitari in: a) necessari, ovvero indispensabili, insostituibili per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico/riabilitativo; b) utili, ovvero favorenti in modo efficiente la guarigione anche se non indispensabili a raggiungere l’equilibrio dell’organismo; c) opportuni, vale a dire caratterizzati da un’efficienza terapeutica virtuale e non reale che può anche non concretizzarsi, ma basate comunque su un razionale; d) inutili, inopportuni o, addirittura, controindicati.

In base a questa suddivisione viene anche valutata la rimborsabilità dei trattamenti effettuati: le spese per i trattamenti inutili, inopportuni o controindicati non sono rimborsabili, mentre le spese per quelli necessari e utili lo sono sempre. Infine le spese per i trattamenti opportuni sono risarcibili, ma solamente nell’ipotesi che si tratti di mezzi terapeutici fondati su presupposti rigorosamente scientifici e che si dimostri che le cure necessarie ed utili non hanno dato risultati probativi o non sono state attuate per motivi

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4 indipendenti dalla volontà del soggetto e del sanitario.

La questione è diventata di sempre maggior rilevanza in quanto si riscontra un costante aumento della richiesta di rimborso per i trattamenti riabilitativi anche a seguito di traumi che hanno comportato lesioni abbastanza contenute.

È ben noto che la tipologia di sinistri che domina il panorama valutativo è rappresentata dal classico trauma distorsivo del rachide cervicale.

L’efficacia di un qualsiasi trattamento sanitario viene oggi valutata attraverso l’esecuzione di studi clinici randomizzati e controllati (randomised clinical trials - RCT);

poiché spesso un solo studio per diversi motivi non è sufficiente a stabilire in maniera definitiva l’efficacia di una terapia, il “top” della gerarchia delle prove d’efficacia è rappresentato dalle metanalisi¹.

Il presente lavoro ha l’obiettivo di revisionare la letteratura metanalitica relativa agli interventi sanitari per questa affezione con lo scopo di distinguere le terapie supportate da solidi dati d’efficacia, che ne giustifichino l’utilizzo nella pratica clinica e - in linea di principio - la rimborsabilità, da quelli che non sono supportati da dati di efficacia e che necessitano di ulteriori studi e da quelli che attualmente sembrano non essere efficaci.

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5 Metodi

E’ stata eseguita una ricerca in Pubmed con la seguente strategia: (collar*[tiab] AND neck [tiab]) OR (injur*[tiab] AND neck [tiab] AND skeletal [tiab]) OR (sprain*[tiab] AND neck [tiab]) OR WAD [tiab] OR whiplash [tiab] Limits: Systematic Reviews.

Non sono stati applicati limiti di tempo né di lingua.

Le pubblicazioni sono state ritenute utili a rispondere al quesito clinico se erano revisioni sistematiche metanalitiche (ovvero se prevedevano una sintesi quantitativa dei risultati dei singoli trial) riguardanti l’efficacia di qualsiasi trattamento per i traumi distorsivi cervicali a condizione che gli studi inclusi riguardassero solo pazienti con questa affezione oppure che, pur essendo inclusi anche studi su pazienti con altre tipologie di cervicalgie, i risultati fossero specificamente scorporati per l’efficacia sui traumi distorsivi del rachide cervicale.

Le revisioni sistematiche sono state valutate in termini di qualità metodologica con l’utilizzo di un apposito strumento validato, l’Oxman-Guyatt Index², al fine di consentire di stabilire l’affidabilità (internal validity) delle conclusioni. Lo strumento utilizzato consente di fornire un rating della qualità della pubblicazione con l’assegnazione di un punteggio da 1 a 7 in base alla presenza o assenza di requisiti come esplicitazione delle strategie di ricerca, delle banche dati utilizzate, dei criteri di inclusione degli studi, dei

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6 metodi di valutazione della loro qualità metodologica e della loro eterogeneità, l’attenzione ad evitare il bias di selezione degli studi e la corrispondenza tra risultati e conclusioni degli autori.

Risultati

In data 01.07.08 la strategia utilizzata reperiva 83 articoli. Dopo la lettura degli abstract sono stati ritenute utili 15 pubblicazioni3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17 che sono state reperite e valutate in full-text.

Dieci pubblicazioni3,4,6,8,11,12,14,15,16,17 sono state escluse perché erano revisioni sistematiche non metanalitiche, in cui dati di efficacia non venivano sintetizzati quantitativamente. Delle 5 metanalisi rimanenti 2^9,10 sono state escluse perché includevano oltre a studi sui trattamenti per i traumi cervicali anche studi su altri tipi di cervicalgie (cervicalgie miofasciali, cervicalgie su base degenerativa, ecc.) senza scorporare i risultati per l’efficacia sui traumi cervicali.

La presente analisi si basa quindi su 3 revisioni sistematiche metanalitiche^5,7,13 che sono state sottoposte a valutazione della qualità metodologica.

La prima revisione⁵ è una metanalisi del Cervical Overview Group della Cochrane Collaboration e valuta l’efficacia dei trattamenti farmacologici per le cervicalgie in generale; la qualità metodologica è molto elevata (score Oxman-Guyatt 7). Anche la

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7 seconda revisione⁷ è una metanalisi Cochrane e valuta specificamente l’efficacia delle terapie non invasive per le cervicalgie postraumatiche includendo 23 RCT; anche in questo caso la qualità metodologica è molto elevata (score Oxman-Guyatt 7). La terza revisione sistematica¹³ è una metanalisi canadese che valuta anch’essa, come la precedente, l’efficacia degli interventi non invasivi per le cervicalgie postraumatiche includendo 8 RCT (tutti includi anche nella corrispondente revisione Cochrane); anche in quest’ultimo caso la qualità metodologica è molto elevata (score di Oxman-Guyatt 7).

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

La revisione sistematica sulla terapia farmacologica⁵ reperisce un solo piccolo trial (n=40) che confronta la somministrazione di metilprednisolone endovena entro 8 ore dal trauma cervicale con placebo concludendo che il farmaco è più efficace del placebo nella riduzione del dolore ad una settimana (SMD -0,90 IC95% -1,57/-0,24) e nell’assenza dal posto di lavoro ma non nel dolore a sei mesi. Lo studio è di buona qualità metodologica ma le dimensioni dei campione sono limitate.

Gli autori della revisione osservano che è sorprendente notare che, a discapito dell’elevata prevalenza delle condizioni considerate (tutte le cervicalgie), non siano di fatto disponibili studi che confrontano i farmaci tra di loro o con le terapie non farmacologiche e neppure studi che confrontano i farmaci con placebo (compresi

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8 paracetamolo e FANS).

Pertanto l’attuale pratica clinica si basa sull’assunto che segmenti diversi del rachide rispondono in modo uguale a terapie uguali, presupposto per ora non sostenuto da alcun trial clinico.

TRATTAMENTI NON-FARMACOLOGICI 1) Collare cervicale

La revisione Cochrane n. CD003338 reperisce 8 studi che valutano l’utilizzo di collari cervicali; di questi studi però solo 2 sono di elevata qualità.

Il primo studio¹⁸ di elevata qualità confronta l’utilizzo di collari cervicali morbidi e la prescrizione di astensione dall’attività lavorativa per due settimane con la raccomandazione di conservare le attività quotidiane precedenti il trauma: dopo sei mesi di osservazione non si riscontravano differenze tra i due gruppi in termini di dolore, percezione dell’efficacia della terapia, periodo di assenza dal lavoro.

Il secondo studio¹⁹ di elevata qualità ha confrontato pazienti a cui era stato applicato il collare cervicale e prescritto riposo con pazienti che erano stati sottoposti a fisioterapia:

il numero di pazienti che riferiva un miglioramento del dolore a 6 settimane e a 6 mesi tra pazienti non era differente nei due gruppi ma, se veniva considerato l’outcome

“media del punteggio VAS del dolore”, i pazienti sottoposti a fisioterapia presentavano

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9 una riduzione del dolore significativamente maggiore (SMD 0,48 IC95% 0,18-0,78).

Gli altri sei studi20,21,22,23,34,25 confrontano l’utilizzo di collari morbidi e riposo con interventi comprendenti fisioterapia, esercizio fisico (che in 4 studi erano le normali attività quotidiane) e altre terapie: quattro studi21,22,23,24 non dimostrano differenze significative mentre gli altri due studi^20,25 riportano una maggiore riduzione del dolore nei pazienti che seguivano un programma fisioterapico rispetto all’uso di collare morbido e riposo.

A causa dell’eccessiva eterogeneità degli studi in termini di tipologia di pazienti e di interventi, la revisione Cochrane non procede alla combinazione statistica dei dati di efficacia.

2) Fisioterapia

Se si escludono gli studi in cui la fisioterapia viene confrontata con l’utilizzo di collari cervicali, la revisione Cochrane reperisce un solo studio²⁶ che esegue, tra gli altri, anche un confronto tra fisioterapia con nessun trattamento. La differenza non è significativa ma lo studio è piccolo (N=30) e la potenza statistica¹ potrebbe essere insufficiente a

1 Ricordiamo che in ambito statistico la “potenza” di uno studio è la probabilità di rifiutare l’ipotesi nulla quando è falsa. In sostanza, quanto più uno studio è dotato di potenza, tanto meno probabile è il rischio di commettere un errore di secondo tipo, giudicando cioè non significativa una differenza invece esistente. La potenza statistica dipende dalla numerosità del campione, per cui nel caso di specie la

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10 rilevare l’effetto.

3) Terapia elettromagnetica pulsatile (TEMP)

La revisione Cochrane reperisce un solo piccolo studio (N=40), di elevata qualità, che confronta la TEMP con placebo e che conclude che questa è più efficace nella riduzione del dolore (RR 0,23 IC95% 0,08-0,69) a 2 e 4 ma non a 12 settimane.

4) Agopuntura laser

La revisione Cochrane reperisce un piccolo studio di scarsa qualità che non riscontra differenze tra l’agopuntura laser e il laser-placebo.

5) TENS e ultrasuoni

La revisione Cochrane reperisce un solo studio che valuta l’efficacia di TENS, TEMP e ionoforesi a confronto con fisioterapia e supporto psicologico e che non riscontra differenze significative a 6 mesi in termini di dolore e percezione dell’efficacia della terapia da parte del paziente.

modesta numerosità del campione potrebbe aver condizionato la capacità dello studio di mettere in evidenza una differenza che potrebbe essere statisticamente significativa.

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11 6) Altri trattamenti

La revisione Cochrane non riscontra differenze significative tra interventi educazionali (3 studi), ionoforesi (1 studio), elettroterapia a media frequenza (1 studio), magnetoterapia (1 studio), mesoterapia (1 studio) e placebo o nessun trattamento né nel breve né nel lungo termine.

Nono sono stati reperiti studi che valutino l’efficacia delle manipolazioni ma al momento in cui l’analisi è stata condotta sono stati identificati 5 studi in corso che affrontavano il quesito.

Tutti gli studi inclusi nella revisione canadese sono inclusi, come detto, anche nella revisione Cochrane. Il livello di eterogeneità degli studi reperiti dalla revisione canadese¹³ tuttavia consente di procedere alla sintesi quantitativa dei risultati per 5

18,20,27,28,29 degli 8 studi.

L‘analisi combinata dei 5 studi della revisione canadese dimostra che la mobilizzazione riduce il dolore rispetto all’utilizzo del collare cervicale (WMD 0,13 IC95% 0,03-0,50), che il trattamento attivo migliora la mobilità rispetto al controllo (WMD 4,70 IC95%

4,34-5,07), ma le differenze in termini di postura cervicotoracica e sensibilità cinestetica non sono significative.

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12 Discussione e conclusioni

Nel complesso si può osservare che le conoscenze disponibili in termini di efficacia dei trattamenti non invasivi della cervicalgia postraumatica sono scarse, a dispetto della prevalenza dell’affezione e della relativa facilità con cui sarebbe possibile organizzare trail clinici randomizzati su questo quesito. In particolare mancano anche semplici studi rispetto a placebo o non trattamento.

Ne consegue che la mancanza di differenza tra due trattamenti non può essere interpretata come mancanza di differenza nel senso dell’efficacia o nel senso della inefficacia, dato che potrebbero essere dovuto alla insufficienza di dati.

Sembrerebbero dotate di una qualche efficacia la somministrazione di metilprednisolone endovena entro 8 ore dal trauma, la terapia elettromagnetica pulsatile e, forse, la fisioterapia mentre non sono disponibili sufficienti evidenze per stabilire le altre terapie sono efficaci o meno. La qualità e la quantità delle evidenze disponibili non consente di esprimere però giudizi conclusivi né in un senso né nell’altro.

La maggiore discrepanza rispetto all’attuale pratica clinica è rappresentata dal collare cervicale che dai dati della letteratura scientifica sembra essere non consigliabile.

In buona sostanza, la revisione della letteratura esposta nelle pagine precedenti mostra che la gestione terapeutica dei pazienti che hanno subito un colpo di frusta rimane controversa e richiede ulteriori ricerche.

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13 I trattamenti attivi o passivi sono apparsi, sulla base di prove limitate, più efficaci rispetto al non trattamento, ma sugli effetti degli interventi attivi rispetto a quelli passivi le prove di efficacia non sono conclusive.

Pertanto se è pur vero che il compito del curante è quello di fornire al paziente ogni supporto utile per poter cercare di ottenere il miglior risultato possibile, tuttavia è anche vero che la stessa norma deontologica sottolinea che «le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità» (articolo 13 del Codice di Deontologia medica del 2006).

Il medico infatti «deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate», essendo «vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica»

(articolo 13 del Codice di Deontologia medica del 2006).

Pertanto, anche quando il professionista si trova a dover prescrivere un determinato trattamento riabilitativo non può che far riferimento ai dati di letteratura il più possibile rigorosi e aggiornati, senza essere spinto da sensazioni personali circa la presunta efficacia di determinati trattamenti.

La questione assume poi particolare rilievo quando il costo di tali trattamenti non viene

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14 posto a carico dell’interessato, ma di colui che in sede civile è chiamato a tutelare gli interessi economici del responsabile del danno.

In questo caso infatti saranno rimborsabili soltanto i costi che sono effettivamente stati causati dal fatto illecito e quindi solo quei trattamenti che hanno un loro effettivo razionale.

Nel caso di trattamenti riabilitativi per classico trauma distorsivo cervicale a seguito di sinistro stradale si assiste spesso alla prescrizione di un numero di sedute di molteplici tipologie di trattamenti (TENS, ultrasuoni, laser terapia, infrarossi, rieducazione funzionale, massoterapia, ecc) che talvolta raggiungere numeri decisamente eccessivi. È capitato di osservare richieste di rimborso anche per 90 sedute di tali trattamenti.

In considerazione di quanto esposto nella sezione bibliografica, tali richieste appaiono decisamente contrastanti con la efficacia, evidence based, che risulta dalla ricerca sopra citata.

Il medico legale che si trova quotidianamente a dover affrontare queste problematiche può essere disorientato a fronte di prescrizioni cliniche di questo tipo.

Essendo le evidenze scientifiche non conclusive, la Metodologia suggerisce di prendere in considerazione consensus di esperti.

In tal senso ricordiamo che recentemente il Gruppo di Studio dell’Associazione Medico- Giuridica Melchiorre Gioia e la Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione ha

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15 proposto linee guida (http://www.melchiorregioia.it/2006/linee2.asp), alle quali si rimanda il Lettore, in cui sono suggerite le varie tipologie di trattamento ed il numero di sedute riabilitative che appaiono indicate, cercando così di mediare tra le attese del paziente e le reali conoscenze scientifiche in materia.

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16 Bibliografia

1. Guyatt GH, Mills EJ, Elbourne D. In the era of systematic reviews, does the size of an individual trial still matter? PLoS Med 2008;5(1): e4. doi:10.1371/

journal.pmed.0050004

2. Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1271-8.

3. Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.

4. Poorbaugh K, Brismée JM, Phelps V, Sizer PS Jr. Late whiplash syndrome: a clinical science approach to evidence-based diagnosis and management. Pain Pract. 2008 Mar;8(1):65-87; quiz 88-9.

5. Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith CH, Burnie S; Cervical Overview Group.

Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000319.

(17)

17 6. Martín Saborido C, García Lizana F, Alcázar Alcázar R, Sarría-Santamera A.

Effectiveness of spinal manipulation in treating whiplash injuries. Aten Primaria. 2007 May;39(5):241-6.

7. Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.

Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.

8. Vernon H, Humphreys BK. Manual therapy for neck pain: an overview of randomized clinical trials and systematic reviews. Eura Medicophys. 2007 Mar;43(1):91-118.

9. Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev.

2005 Jul 20;(3):CD004250.

10. Kroeling P, Gross A, Houghton PE; Cervical Overview Group. Electrotherapy for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004251.

11. Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004 Aug;13(5):387-97. Epub 2004 May 5.

12. Schofferman J, Bogduk N, Slosar P. Chronic whiplash and whiplash-associated disorders: an evidence-based approach. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Oct;15(10):596-606.

(18)

18 13. Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Non-invasive interventions. Pain Res Manag. 2005 Spring;10(1):21- 32.

14. Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part II: Medical and surgical interventions. Pain Res Manag. 2005 Spring;10(1):33-40.

15. Barnsley L. An evidence-based approach to the treatment of acute whiplash injury.

Pain Res Manag. 2003 Spring;8(1):33-6.

16. Sarig-Bahat H. Evidence for exercise therapy in mechanical neck disorders. Man Ther. 2003 Feb;8(1):10-20.

17. Peeters GG, Verhagen AP, de Bie RA, Oostendorp RA. The efficacy of conservative treatment in patients with whiplash injury: a systematic review of clinical trials. Spine.

2001 Feb 15;26(4):E64-73.

18. Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, Stiles TC, Haraldseth O, Lereim I. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine 1998;23(1):25–31.

19. Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T, Kaluza G. Randomised controller outcome study of active mobilization compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med Journal 2004;21:306–10.

(19)

19 20. Bonk AD, Ferrari R, Giebel GD, Edelmann M, Huser R. Prospective, randomized, controlled study of activity versus collar, and the natural history for whiplash injury, in Germany. Journal of Musculoskeletal Pain 2000;8(1/2):123–32.

21. Crawford JR, Khan RJK, Varley GW. Early management and outcome following soft tissue injuries of the neck-a randomized controlled trial. Injury, Int. J. Care Injured 2004;35:891–5.

22. McKinney LA. Early mobilisation and outcome in acute sprains of the neck. BMJ 1989;299:1006–8.

23. Mealy K, Brennan H, Fenelon GCC. Early mobilisation of acute whiplash injuries.

BMJ 1986;292(8):656–7.

24. Pennie BH, Agambar LJ. Whiplash injuries: a trial of early management. J Bone Joint Surg 1990;72(2):277–9.

25. Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early intervention in whiplash-associated disorders. Spine 2000;25:1782–1787.

26. Fialka V, Preisinger E, Böhler A. Zur physikalischen diagnostik und physikalischer therapie der distorsio columnae vertebralis cervicalis. Z Phys Med Baln Med Klim 1989;18:390–7

(20)

20 27. Soderlund A, Olerud C, Lindberg P. Acute whiplash-associated disorders (WAD): the effects of early mobilization and prognostic factors in long term syntomatology. Clin Rehab 2000;14:457-67.

28. Soderlund A, Lindberg P. Cognitive behavioral components in physiotherapy management of chronic whiplash associated disorders (WAD): a randomized group study. Physiother Theory Pract 2001; 17:229-38.

29. Thuile CH, Walzl M. Evaluation of elettromagnetic filedsin the treatment of pain in patients with lumbar radiculopathy or the whiplash syndrome. Neurorehabilitation 2002;

17:63-7.