Dott.ssa Licia Corsi Medico legale - Roma

(1)

X CONCORSO

DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

Bologna, 21-22 novembre 2008

Presentazione e discussione di tre casi clinici I sessione

MENOMAZIONI DEGLI APPARATI

RESPIRATORIO, CARDIO-CIRCOLATORIO E DIGERENTE

Dott.ssa Licia Corsi Medico legale - Roma

Tagete 1-2009

(2)

BREVE MEMO METODOLOGICO PER LA VALUTAZIONE DI UN CASO:

¾

Dati personali: oltre agli anagrafici, il sesso, l’età, professione all’epoca dell’evento ed attualmente;

¾

Notizie anamnestiche utili: pregressi eventi traumatici e/o patologie degne di nota

¾

Data e luogo dell’evento;

¾

Tipologia e modalità dell’evento con breve descrizione ed indicazione di osservanza dei mezzi di prevenzione (casco – cintura);

¾

Circostanze documentate per intervento di forze pubbliche;

¾

Tempi e modalità di accesso al P.S. o in ambulatorio medico;

¾

Lesioni riportate in referto di P.S. con prognosi;

¾

Lesioni ulteriormente rilevate in ambito ospedaliero e/o privato nei primi giorni di decorso clinico (o, a maggior distanza di tempo, in lesioni cerebrali o in casi di osservata immobilità);

¾

Accertamenti strumentali;

¾

Trattamenti terapeutici sostenuti:

¾ In urgenza: presidi medici e/o chirurgici;

¾ Contenitivi e curativi

¾ Riabilitativi effettuati in tempi clinici coerenti alle lesioni

¾

Accertamenti strumentali effettuati nel prosieguo clinico e compatibili con le

lesioni subite

(3)

IL PARERE MEDICO LEGALE:

¾ Diagnosi medico legale con descrizione aggettivata dei postumi in atto;

¾ Indicazione del periodo di incapacità temporanea di attendere alle occupazioni lavorative espresse in periodi di assoluta e parziale (quest’ultima in termini percentuali del 50% e 25%);

¾ Postumi permanenti valutati alla luce di una sempre maggiore

personalizzazione del danno ed espressi in percentuale:

(4)

¾ come danno biologico comprensivo del danno alla vita di relazione e di altre fattispecie relativamente agli aspetti dinamico-relazionali (estetico, cenestesi lavorativa ecc.);

¾ Valutazione di altri tipi di danno non ricompresi nel danno biologico poiché incidenti sulla capacità di produrre reddito, quale la capacità lavorativa propria o specifica del soggetto, da esprimere in modo aggettivato o con valutazione

percentualistica (?);

¾ Segnalazione argomentata di danni da stimare

equitativamente dal giudice: danno esistenziale e/o danno da perdita di chance;

¾ Richiesta di presidi ortopedici e protesici con previsione di rinnovo degli stessi, previsione di trattamenti curativi di tipo chirurgico e medico riabilitativo;

¾ Parere di congruità delle spese sostenute e di quelle (nell’ipotesi di cui sopra) da sostenere;

¾ Argomentazione sull’evoluzione del caso in termini prognostici

di peggioramento o miglioramento dei postumi;

(5)

I SESSIONE Caso n. 1

Dati personali Nome e

Cognome O.N.

Sesso Maschio

Età (all’epoca

dell’infortunio) 26 anni Professione All’epoca

dell’evento Operaio

Attualmente In attesa di occupazione

Ambito valutativo R.C.

CTP Sì

Notizie anamnestiche utili Negati precedenti eventi traumatici e/o altra patologia degna di nota

Dati relativi

all’infortunio Data evento 04.03.97 Tipologia

evento Auto contro auto

Modalità dell’evento (dinamica)

Trasportato sul sedile anteriore dx dell’autovettura Peugeot 205 si scontrava frontalmente con altra autovettura.

Nell’urto perdita di coscienza. Non indossava cintura.

Circostanze documentate per intervento di forze pubbliche

Intervento polizia. Chiamata autoambulanza.

(6)

I SESSIONE Caso n. 1

Dati relativi all’infortunio

Lesioni refertate P.S. “stato di shock in paziente con trauma cranico, toraco addominale, con sospetto emoperitoneo, FLC del viso. Frattura scomposta pluriframmentaria III medio e collo chirurgico del femore dx esposta con ferita III medio gamba” e ricoverato con prognosi riservata.

Controlli medici specialistici interventi chirurgici e decorso clinico del caso

Intervento di laparotomia esplorativa con epatorrafia e sutura del mesentere post drenaggio pleurico e trazione frattura femore.

Trasferito con eliambulanza in altro nosocomio per “shock emorragico grave in rottura traumatica del fegato e del mesentere pneumotorace traumatico dx frattura femore dx”.

All’ammissione reparto di rianimazione fu annotato “…coma e shock in politraumatizzato. Recente laparotomia per emoperitoneo da rottura di fegato e mesentere. Fratture costali multiple….PNX dx drenaggio. Trauma cranico frattura sottocapitata femore dx. Arresto cardiocircolatorio interoperatorio. Broncopolmonite ab ingestis ed atelectasia polmonare sin”.

04.03.07 intervento di endoscopia toracica con aspirazione liquido ematico saccato a sin e a dx cavo pleurico. Il 13.03.97 intervento sostituzione vena succlavia sin ed emodialisi per blocco renale.

(7)

I SESSIONE Caso n. 1

Dati relativi all’infortunio

Eventuali trattamenti riabilitativi ricevuti

Lungo iter riabilitativo per lesioni fratturative, mentre per le lesioni internistiche il 12.05.98 analisi ematochimiche con rilievo di lieve aumento gamma GT 79 (v.n. fino a 50).

Accertamenti

strumentali mirati Rx torace del 22.05.98 “ipoespansibile il seno costo-frenico

laterale sinistro con ipodiafania e presenza di stria fibrotica base polmonare omolaterale…esiti fratturativi 4° e 5° costa dx e 2°

sinistra…”.

Ecotomografia addome superiore del 27.05.98 “…fegato normale per forma sede dimensioni….a livello delle sezioni di destra si osservano alcuni spots e strie iperecogene compatibili con esiti di intervento chirurgico riparativo di pregressa rottura del viscere.

La colecisti è alitiasica…”

PFR del 12.09.98 “alterazione ventilatoria di tipo restrittivo di grado lieve”.

Sintomatologia residua Dolori arto inferiore dx (anca e ginocchio) con difficoltà ai movimenti ed alla deambulazione (appoggio monolaterale);

ipoestesia sul dorso e collo piede dx. affanno a modico sforzo e difficoltà alla respirazione nasale, difficoltà alla digestione con cefalea; diminuzione della memoria, irritabilità alternata a periodi di apatia.

(8)

I SESSIONE Caso n. 1

Diagnosi medico legale

(descrizione postumi) Sindrome del traumatizzato cranico con persistente stato ansioso depressivo in trattamento terapeutico continuo; deficit della funzione masticatoria da plurime fratture dentarie.

Dolorabilità palpatoria in emitorace dx e deficit della dinamica respiratoria in esito a fratture costali dx (4° e 5°) e sin (2°) con pneumotorace traumatico dx ed atelectasia polmonare sin.

con pleuropatia basale bilaterale.

Gastralgia con dispepsia e persistente alterazione dei parametri di funzionalità epatica in esito a rottura traumatica del fegato.

Marcata ipotonotrofia arto inferiore dx con limitazione funzionale di ½ dell’anca dx da frattura del collo femore dx, limitazione di 1/3 della flesso estensione ginocchio dx in esito a trauma contusivo con frattura diafisaria scomposta terzo medio femore dx con grossolano callo esuberante già trattata chirurgicamente con chiodo endomidollare e viti a dimora;

deficit della flessione dorsale piede dx da lesione dello SPE;

perdita dell’accosciamento, deambulazione claudicante.

(9)

I SESSIONE Caso n. 1

Valutazione medico di parte I.T. totale mesi 13

I.T. parziale al 50% mesi 3

Danno biologico 60% comprensivo del danno estetico e del riflesso sull’attività lavorativa propria

Valutazione medico

assicurazione I.T. totale mesi 3

I.T. parziale al 50% mesi 4 Danno biologico 37%

Esito in CTU I.T. totale 9 mesi

I.T. parziale al 50% 2 mesi Danno biologico 48%

(10)

I SESSIONE Caso n. 1

Cosa dicono le tabelle

TABELLE DM 03.07.03 Commissione ex DM

26.05.04

BARGAGNA et altri 2001

INAIL DM 12.07.00

Torace apparato

respiratorio In caso di menomazioni

della funzione

respiratoria si farà riferimento alla tabella di cui al decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38

Indicazioni valutative recepite in toto dalla

Comm.ne ex DM 26.05.04

Esiti anatomici fratture costali multiple radiologicamente

rilevate; per ogni costa consolidata con callo deforme e dolente

1 ≤ 5

(fratture costali multiple con sintomatologia

algica)

Fino a 1

6-15

(con deformazione della gabbia toracica) Esito pleurite traumatica

monolaterale con abolizione del recesso costo-frenico

1-3 2-5

Apparato digerente Esiti di lesione epatica contusivo-emorragica e/o discontinuativa con funzionalità normale, eventualmente con

modesti postumi

aderenziali, a seconda della estensione

5-8 <10 Fino a 8

(11)

I SESSIONE Caso n. 2

Dati

personali Nome e

Cognome R.A.

Sesso Maschio

Età (all’epoca

dell’infortunio) 32 anni

Professione All’epoca

dell’evento Ingegnere informatico

Attualmente Ingegnere informatico presso “BMC Software”

CTP Sì

Notizie anamnestiche utili Negati precedenti eventi traumatici e/o altra patologia degna di nota

Dati relativi

all’infortunio Data evento 14.12.02 verso le ore 14,45 Tipologia evento Caduta accidentale

Mentre percorreva una viale per raggiungere gli amici per una partita di calcetto, scivolava urtando violentemente l’emicorpo sin contro uno spigolo di un albero tagliato e lasciato a terra.

(12)

I SESSIONE Caso n. 2

Dati relativi all’infortu -nio

Circostanze documentate per intervento di forze

pubbliche

Non intervenute.

Accompagnato con auto privata dei presenti al fatto.

Lesioni

refertate P.S. ore 15,56 della medesima giornata “frattura della VIII costa sinistra”

prognosi gg. 21 s.c

P.S. 15.12.02 ore 5 “trauma toracico. Frattura VIII costa dx rottura traumatica della milza…insufficienza respiratoria acuta. Shock dettico Emoperitoneo. Versamento pleurico” prognosi 40 gg. s.c.

Intervento chirurgico d’urgenza “laparotomia

superiore…emoperitoneo da rottura pluriframmentaria del polo inferiore della milza e fino all’ilo splenico. Splenectomia…legatura doppi vasi splenici…all’ispezione area ecchimotica di circa 7,5 cm che coinvolge colon ascendente….”.

16.12.02 per episodi di tachicardia sopraventricolare ed insufficienza respiratoria acuta ed anemizzazione acuta fu effettuata rilaparotomia esplorativa con lavaggi ripetuti loggia splenica ed inviato alla rianimazione per sospetto shock settico e insufficienza respiratoria acuta.

26.12.02 trasferito con drenaggio pleurico.

Dimesso il 07.01.03 diagnosi “trauma toracico con frattura VIII costa sinistra rottura traumatica di milza con emoperitoneo. Insufficienza respiratoria acuta. Shock settico. Versamento pleurico”.

Accertamenti strumentali mirati

Controlli ematologici radiologici ecografici attestanti graduale ripresa delle condizioni di scompenso metabolico.

(13)

I SESSIONE Caso n. 2

Sintomatologia residua

Persistenti dolori in emitorace sinistro ed ipocondrio sinistro a carattere trafittivo con senso di “tiramento” e disestesie in sede cicatriziale. Talvolta difficoltà alla digestione.

(descrizione postumi)

Esiti di trauma toracico con frattura VIII costa sin. e rottura traumatica di milza con emoperitoneo, trattata con splenectomia. Shock settico con insufficienza respiratoria acuta da versamento pleurico bilaterale;

indebolimento di parete addominale e sofferenza multiorgano (a livello cardiologico) sindrome

aderenziale. Dispepsia.

(14)

I SESSIONE Caso n. 2

Valutazione medico di parte I.T. totale 30 gg.

I.T. parziale al 50% 30 gg.

Danno biologico 15%.

Valutazione medico

assicurazione I.T. totale 20 gg.

Danno biologico 8%

Esito in CTU I.T. totale 20 gg .

Danno biologico 12%

(15)

I SESSIONE Caso n. 2

TABELLE DM 03.07.03 Commissione ex

DM 26.05.04

BARGAGNA

et altri 2001 INAIL DM 12.07.00

Apparato

digerente Splenectomia in

assenza di

ripercussioni sulla crasi ematica

10 5-10 Fino a 9

Cicatrici che indeboliscono la parete

addominale; per ogni 10 cm di lunghezza

2 ≤ 10 -

(16)

I SESSIONE Caso n. 3

Dati

personali Nome e

Cognome E.M.

Sesso Femmina

Età (all’epoca

dell’infortunio) 60 anni Professione All’epoca

dell’evento Pensionata Attualmente Pensionata

CTP Sì

Notizie anamnestiche utili Negati precedenti eventi traumatici; 3 cesarei e isterectomia a 27 anni

Dati relativi all’infortuni o

Data evento 19.08.01

Tipologia evento Investimento auto-pedone con caricamento e caduta al suolo

Nell’atto di attraversare una piazza su passaggio pedonale veniva investita da autovettura

(17)

I SESSIONE Caso n. 3

Dati relativi all’infortu nio

Circostanze documentate per intervento di forze pubbliche

Intervento vigili urbani. Accompagnata con autoambulanza.

Lesioni refertate P.S. “trauma addominale . . escor. multiple al volto e gamba sin.

cont. regione zigomatica sin.”. Ricov. prognosi riservata. Nella medesima giornata: catetere vescicale, Rx addome “a letto al disotto della parete addominale superiore presenza di qualche livello idroaereo”. TC addome “…non lesioni di natura post- traumatica a carico del fegato milza reni…piccola falda aerea adiacente al ramo portale sin….aria libera endoaddominale…alcune anse del piccolo intestino appaiono distese presentano pareti lievemente ispessite reperto evidente anche in sede colica…versamento liquido in sede perisplenica…”. Int. Chir.: laparotomia mediana “…contusioni alle anse ....ileali del Treitz alle altre anse ileali che appaiono edematose con lesioni…emorragico delle…..con tre perforazioni da scoppio o da sofferenza? A tutto spessore del diametro di circa 1 cm a 40-50 e 60 cm dal Treitz. Enterorragia. Altra perforazione suturata sul colon traverso e una ampia lesione interessa il sigma nelle sue….muscolare e mucose integre. Sutura di tale lesione dopo mobilizzazione colo-sigmoidea. Non lesioni degli organi parenchimatosi (fegato-milza e pancreas. Toilette del cavo. Drenaggio dello scavo…”. Dimessa 08.09.01 con diagnosi “trauma chiuso dell’addome. Perforazione intestinale”.

(18)

I SESSIONE Caso n. 3

Dati relativi all’infortu nio

TAC addome superiore ed inferiore del 25.09.01 “…Si

conferma la presenza di minimo film fluido in sede

periepatico e perisplenico , ridotto rispetto al precedente

esame ecografico. Non evidenza di alterazioni strutturali

focali del fegato; normali vie biliari. Non alterazioni della

milza, del pancreas e dei surreni. Normale funzionalità

escretoria dei reni; non segni di stasi urinaria. Non

evidenza di alterazioni significative degli organi dello

scavo pelvico. Non linfopatie addominali”. Visita

chirurgica del 21.10.02 “…..1) cicatrice cheloidea della

ferita laparotomica 2) diastasi completa dei muscoli retti

anteriori dell’addome 3) neuroalgia della parete

addominale. Visita chirurgica del 13.11.02 “…presenta

una sintomatologia caratterizzata da stipsi e dolori

addominali. All’esame obiettivo l’addome di presenta

disteso ma trattabile con dolenzia e dolorabilità diffusa a

tutti i quadranti. Blumberg-…”

(19)

I SESSIONE Caso n. 3

Sintomatologia residua Persistenti dolori addominali con senso di tensione, difficoltà alla digestione e disturbi dell’alvo; nausea e vomito, frequenti vertigini in cefalea e cervicoalgia; dolori zigomo sinistro con lacrimazione in occhio sinistro; talvolta dolori gomito destro;

dolori al ginocchio sinistro che si accentuano dopo deambulazione prolungata.

(descrizione postumi) Esiti trauma cranico facciale; esiti trauma cervicale; esiti trauma chiuso addome con plurime perforazioni intestinali;

persistente gonalgia dx con limitazione funzionale dei movimenti del ginocchio dx; plurimi esiti cicatriziali con indebolimento della parete addominale per diastasi dei muscoli retti addome, e sindrome depressivo ansioso reattiva.

(20)

I SESSIONE Caso n. 3

(21)

I SESSIONE Caso n. 3

Valutazione medico di parte (primo medico non

specialista)

I.T. totale 40 gg.

Danno biologico 8-9%.

Valutazione medico di parte I.T. totale 70 gg.

Danno biologico 20%.

Valutazione medico

assicurazione I.T. totale --

I.T. parziale al 50% -- Danno biologico 7 %

Esito in CTU I.T. totale gg. 70

I.T. parziale al 50% gg. 60 Danno biologico 14%

(22)

I SESSIONE Caso n. 3

Cosa dicono le tabelle

TABELLE DM 03.07.03 Commissione ex DM

26.05.04

BARGAGNA et altri 2001

INAIL DM 12.07.00

Apparato digerente Tratto gastroenterico (classe I): patologia stenotica e/o da resezione comprensiva del danno anatomico con sintomi saltuari e opportunità di trattamento medico ma senza alterazioni dell’assorbimento

10-15 ≤ 5 Fino a 8

(…) Fino a 15

(…)

Cicatrici che

indeboliscono la parete addominale; per ogni 10 cm di lunghezza

2 ≤ 10 -