Le endocarditi
L’endocardite è un processo infettivo che colpisce soprattutto le valvole cardiache. È un’infezione co- munemente causata da un batterio o, molto rara- mente, da funghi. L’endocardite delle valvole delle sezioni sinistre è più comune di quella delle sezio- ni destre, che è riscontrabile principalmente in co- loro che fanno uso di droghe per via endovenosa.
La diagnosi differenziale dell’endocardite batte- rica deve essere posta in quei pazienti che hanno una storia di febbre di lunga data, senza una chiara causa e resistente al trattamento antibiotico. Una febbre prolungata con una precedente storia di pa- tologia valvolare cardiaca suggerisce la possibilità di endocardite fino a prova contraria. I segni clini-
ci di endocardite (come ad esempio le petecchie) pongono fortemente il sospetto d’infezione delle val- vole delle sezioni sinistre e di formazione di “vege- tazioni”. Le vegetazioni sono la prova ecocardio- grafica di endocardite di più frequente riscontro [1, 2]. L’ecocardiografia è la metodica di imaging idea- le per la conferma della diagnosi di presenza di ve- getazione sulle valvole. Tuttavia, vegetazioni molto piccole, inferiori ai 3 mm di diametro, possono non essere visualizzabili a uno studio ecocardiografico di routine. Questo limita la sensibilità della tecnica all’80% circa per la rilevazione dell’infezione valvo- lare [4, 5]. In presenza di un forte sospetto clinico e di un esame ecocardiografico transtoracico non con-
a Parasternale asse-lungo di una valvola mitrale che mostra una grande vegetazione adesa al lembo anteriore mitralico in un paziente con endocardite infettiva. b Esame transesofageo di un paziente con vegetazione adesa al lembo anteriore. c Eco transesofageo dove è visibile una perforazione del lembo an- teriore a causa di un’endocardite complicata
Fig. 6.1 a-c a
c
b
clusivo è sempre raccomandato lo studio transeso- fageo, in particolare in pazienti portatori di protesi valvolari. In pazienti con sospetto di infezione del- la radice aortica che presentano un intervallo PR al- lungato o un blocco acuto (atrio-ventricolare), l’e- co transesofageo ha una sensibilità del 90% nel con- fermare la diagnosi di endocardite infettiva [6, 7].
Oltre ad avere un potenziale diagnostico, l’eco- cardiografia consente di stabilire il grado della dis- funzione valvolare causata dall’infezione. Questo è vero soprattutto nelle insufficienze valvolari [8, 9], e può avere importanti implicazioni per la prognosi del paziente. Una vegetazione più grande di 10 mm causata dallo Staphylococcus aureus è gravata da una maggiore incidenza di complicanze e di mor- talità rispetto ad altre infezioni [9, 10]. I pazienti che non presentano vegetazioni valvolari e che han- no un’insufficienza valvolare mitralica o aortica al massimo di grado lieve, sono a basso rischio.
Endocardite della valvola mitralica
Il quadro ecocardiografico di un’infezione della valvola mitralica può essere molto vario. L’i- spessimento irregolare dei lembi, in particolare sul versante atriale, può rappresentare una infe- zione valvolare di grado lieve [11]. La calcifica- zione molto estesa dell’apparato mitralico ridu- ce in maniera significativa la sensibilità delle im- magini ecocardiografiche nella diagnosi di infe- zione valvolare. Grandi vegetazioni sulla valvola mitralica possono rendere i lembi ridondanti e causare un’insufficienza significativa [12, 13]. La diagnosi differenziale tra le vegetazioni della val- vola mitrale e una valvola mixomatosa può es- sere difficile. L’endocardite della valvola mitralica si può presentare con la perforazione di un lem- bo valvolare, che causa vari gradi d’insufficien- za valvolare.
a, b Eco transesofageo di un paziente con protesi mitralica infetta dove è visibile una grande vegetazione attaccata al- l’anello sul versante atriale della valvola. c Valvola protesica mitralica Starr-Edwards con una vegetazione ed un coagu- lo adesi allo scheletro della valvola
Fig. 6.2 a-c a
c
b
Eco transesofageo di un paziente affetto da endocardite su valvola aortica. Si noti una grande vegetazione adesa alla cuspi- de coronaria (a), prolassante in diastole nel tratto d’efflusso del ventricolo sinistro (b)
Fig. 6.3 a, b
a b
In caso di sospetto d’infezione di protesi valvo- lare è bene effettuare un esame transesofageo. Per- fino l’assenza di chiare vegetazioni non può esclu- dere la diagnosi di endocardite infettiva. In questi casi l’infezione può essere confinata solo nella se- de di sutura dell’anello. Questo comporta il rischio di una deiscenza acuta e di una insufficienza mi- tralica talmente grave da richiedere un intervento chirurgico in emergenza.
Endocardite della valvola aortica
Come per l’endocardite mitralica, le cuspidi aorti- che ispessite e molto calcifiche possono rendere difficile la diagnosi [14, 15]. Tuttavia, una vegeta- zione di una certa dimensione che provoca un flail della cuspide e una mancata coaptazione con le al- tre cuspidi, causando un’insufficienza valvolare si- gnificativa conferma la diagnosi. Il grado di un ri- gurgito valvolare può essere determinato al color Doppler e dalla valutazione dell’accorciamento ven- tricolare. La chiusura precoce della valvola mitra- lica suggerisce la presenza di un rigurgito valvola- re aortico severo secondario all’endocardite. Que- sta condizione generalmente richiede un intervento chirurgico d’emergenza [16].
L’infezione della valvola aortica può estendersi, interessare la radice aortica e causare la formazio-
ne di un ascesso. Questa condizione si riscontra più spesso nelle infezioni da Stafilococco. L’infe- zione della radice aortica può essere localizzata a un solo segmento o divenire generalizzata a tutta la radice, in forma di molteplici e piccole vegetazioni che possono essere separate o connesse [17]. La diagnosi in questo caso è posta più facilmente dal- la finestra parasternale asse-corto della radice aor- tica, sia con un esame transtoracico che transeso- fageo. Una cavità attaccata alla radice aortica che cambia dimensione e forma durante le diverse fa- si del ciclo cardiaco suggerisce la presenza di una formazione ascessuale in diretta continuità con la radice. Un flusso sistolico continuo e diastolico at- traverso la cavità aumenta la possibilità della pre- senza di una fistola. La più comune localizzazione di una fistola è tra il tratto d’efflusso del ventrico- lo sinistro e l’atrio sinistro [18, 19].
L’infezione della valvola aortica e della radice
può diffondersi alle strutture vicine, in particolare
al lembo anteriore della valvola mitrale (lesione da
flusso di rigurgito) [20]. Questa condizione, quan-
do si riscontra ad un esame ecocardiografico ac-
curato, suggerisce la necessità di una riparazione
chirurgica anche della valvola mitralica. Sebbene
un attento esame della radice aortica con approc-
cio transtoracico sia informativo, l’esame trans-
esofageo può fornire dettagli più precisi, con im-
portanti implicazioni chirugiche.
a, b Eco transesofageo di un paziente con ascesso della ra- dice aortica visualizzabile come una cavità adiacente ai se- ni, che cambiano forma durante le diverse fasi del ciclo car- diaco. c Cavità ascessuale attorno a eteroinnesto (frecce) Fig. 6.5 a-c
a
c
b
Visualizzazione in asse-corto della valvola e della radice aortica in paziente con endocardite infettiva che interessa anche la parete del- la radice.Si notino l’ispessimento di 1 cm della radice aortica (a) e le multiple e piccole cavità attorno alla radice con flusso all’interno (b) Fig. 6.4 a, b
a b
Nei pazienti con infezioni ricorrenti della pro- tesi aortica è necessario effettuare una completa pulizia chirurgica della radice e posizionare un omoinnesto allo scopo di eradicare l’infezione.
Endocardite delle sezioni destre
L’endocardite interessa le sezioni destre molto più raramente di quanto non interessi le sezioni sinistre.
Le più comuni cause di endocardite delle sezioni destre sono la presenza di un elettrocatetere da pa- cemaker, di altri tipi di cateteri nelle sezioni destre o l’iniezione endovenosa di droghe. Le vegetazioni che interessano la valvola tricuspide possono es-
sere più grandi di quelle che interessano le valvo- le delle sezioni sinistre. Questo è dovuto alla di- versa dimensione della valvola ed alla diversa pres- sione intracardiaca [23, 24]. Mentre i sintomi e i se- gni di un’infezione delle valvole delle sezioni sini- stre sono sistemici, quelli associati a un’infezione a destra sono principalmente respiratori (come ad esempio tosse secca, pleurite, embolia polmonare) [25]. I pazienti con un’infezione delle valvole delle sezioni destre tendono a rispondere bene alla te- rapia antibiotica. Quindi la necessità di una ripa- razione chirurgica delle valvole di destra è molto più rara che per le valvole di sinistra [24]. L’esame transtoracico è del tutto appropriato per confer- mare la presenza di vegetazioni su valvola tricu-
Immagini transesofagee di una radice aortica in un pazien- te con endocardite, dove si visualizza una fistola tra radice aor- tica e atrio destro
Fig. 6.6
Reperto anatomo-patologico di eteroinnesto in posizione aorti- ca interessata da una lacerazio- ne di una cuspide causata da en- docardite infettiva
Fig. 6.8
Visualizzazione transesofagea di valvola e radice aortica con vegetazioni adese alle cuspidi
Fig. 6.7
spide, in particolare con l’uso delle finestre apica- li modificate. Le immagini ottenibili al transesofa- geo possono migliorare l’accuratezza diagnostica, soprattutto nei pazienti portatori di cateteri nelle se- zioni destre.
L’infezione della valvola polmonare è molto ra- ra [26] e solitamente si verifica in presenza di ma- lattia congenita della valvola polmonare, che è un
substrato per l’infezione. Quando è presente, l’in- fezione può essere associata a vari gradi d’insuffi- cienza valvolare valutabile dalle finestre paraster- nali al transtoracico oppure con il transesofageo.
Infine, l’endocardite può interessare un cuore affetto da malformazioni congenite. Escluse le val- vole, la sede più frequente di endocardite nell’a- dulto è a livello di difetti del setto interventricolare.
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Fig. 6.9
Immagine in asse-corto della valvola aortica che mostra una piccola massa (vegetazione attaccata al lembo della valvo- la polmonare e che si muove liberamente con questo) Fig. 6.10
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