CORSO DI FORMAZIONE ONLINE IN ESPERTO IN TECNICHE PER LA GESTIONE DELL ANSIA

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CORSO DI FORMAZIONE ONLINE IN

“ESPERTO IN TECNICHE PER LA GESTIONE DELL’ANSIA”

MATERIALE DIDATTICO

 IMPOTENZA APPRESA E STILE ESPLICATIVO OTTIMISTICO

 ANSIA, PERSONALITA’ E TEMPERAMENTO

 LO STILE DI PERSONALITÀ DI TIPO FOBICO

 LA VERGOGNA NELL’ANSIA SOCIALE

 IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

 SOTTOTIPI SINTOMATOLOGICI DEL DOC

 RESPONSABILITÀ, SENSO DI COLPA E DOC

A cura della Dott.ssa Eugenia Ferrovecchio Psicologa e Psicoterapeuta

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SOMMARIO

SOMMARIO ... 2

IMPOTENZA APPRESA E STILE ESPLICATIVO OTTIMISTICO ... 3

ANSIA, PERSONALITA’ E TEMPERAMENTO ... 5

LO STILE DI PERSONALITÀ DI TIPO FOBICO ... 7

LA VERGOGNA NELL’ANSIA SOCIALE ... 10

IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA ... 11

SOTTOTIPI SINTOMATOLOGICI DEL DOC ... 13

RESPONSABILITÀ, SENSO DI COLPA E DOC ... 16

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IMPOTENZA APPRESA E STILE ESPLICATIVO OTTIMISTICO

Le persone che vivono l’impotenza appresa hanno la credenza che nulla di ciò che possono fare per risolvere un problema potrà modificare la situazione, e credono che i propri problemi sono permanenti e irrisolvibili, e non faranno alcun tentativo per trovare soluzioni.

 Ciò porta a stati emozionali come tristezza, sconforto, angoscia, ansia.

Lo stile esplicativo ottimistico non coincide con il pensiero illusorio e non consiste in frasi positive o in immagini di successo, ma descrive il modo in cui si pensa:

 Alle “cause” di un evento

 Alle aspettative circa il futuro

 Alla volontà di non arrendersi di fronte alle avversità.

Secondo Epstein, è possibile distinguere due tipi di ottimismo:

 L’ottimismo efficace: legato alla credenza nella propria capacità personale di controllo, che implica l’aspettativa di riuscire a padroneggiare le prove finalizzate al conseguimento degli obiettivi.

 L’ottimismo ingenuo: si riferisce alla convinzione che le cose dovrebbero andare per il meglio, senza bisogno di particolari sforzi.

Secondo l’autore, soltanto l’ottimismo efficace risulta correlato al pensiero costruttivo.

Dalle ricerche della “Psicologia Positiva” sull’ottimismo è emerso che lo stile esplicativo ottimistico è una grande risorsa per il benessere fisico e psicologico e produce risultati positivi anche sul piano delle emozioni. Costituisce un fattore essenziale per generare emozioni positive le quali a loro volta:

 promuovono le risorse personali

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 ampliano il repertorio delle idee

 migliorano il tono dell’umore

 rendono il pensiero più flessibile alle informazioni che riceve dall’esterno

 hanno delle forti implicazioni sul benessere psico-fisico.

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ANSIA, PERSONALITA’ E TEMPERAMENTO

Con la nozione di temperamento si accentua l’interesse per le componenti biologiche della condotta, per le differenze individuali in quanto inscritte in un repertorio biologico più o meno ascrivibile ad un patrimonio genetico.

Gli studi sul temperamento, in questa sede considerati nel contesto degli studi sui disturbi ansiosi, non pongono dei chiari nessi di causa ed effetto tra fattori di personalità e sviluppo di un disturbo psicopatologico, ma ci portano all’approfondimento del ruolo che hanno i fattori di personalità su base biologica, nel determinare la qualità dell’esperienza e la vulnerabilità a determinate forme ansiose.

I sistemi biologici che sottendono le varie condotte che osserviamo, presiedono ai vari processi di attivazione della condotta e regolano l’intensità, la variabilità, la durata delle varie reazioni. Tali sistemi si sono rivelati, alla luce delle conoscenze acquisite, molto più complessi di quanto si potesse immaginare. Di fronte alla complessità della nozione di temperamento è definitivamente tramontata l’ipotesi di una corrispondenza univoca e lineare tra reazioni interne dell’organismo e proprietà formali del comportamento.

Attualmente è infatti semplicistico ritenere che la ricerca di stimolazioni da parte di alcune persone attraverso il rischio, la socialità, o al contrario, la tendenza da parte di altre persone (come avviene nel caso specifico degli ansiosi) ad evitare o a minimizzare le stimolazioni, siano soprattutto il riflesso di stati interni di attivazione o eccitazione.

Il modello di Cloninger si basa su un approccio dimensionale che tiene maggiormente conto dell‘intensità piuttosto che della presenza dei sintomi, con una separazione meno netta dei confini tra la normalità e la patologia.

Ogni dimensione temperamentale della personalità riflette l'attività di un sistema cerebrale in cui agiscono specifici neurotrasmettitori.

6 I principali neurotrasmettitori che agiscono sulle risposte comportamentali individuali sono la Dopamina per la Ricerca della novità (NS), la Norepinefrina per la Dipendenza dalla ricompensa (RD), la Serotonina per l‘Evitamento del danno (HA) e la Noradrenalina per la persistenza (P).

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LO STILE DI PERSONALITÀ DI TIPO FOBICO

Parlando di stili di personalità ci riferiamo invece alle organizzazioni di significato personale che si sono formate in relazione all’esperienza e all’ambiente di vita. Tali organizzazioni non determinano un disturbo ansioso ma possono contribuire alla vulnerabilità al disturbo.

Gli STATI MENTALI nelle personalità di tipo Fobico sono:

 Un senso di sicurezza, ma allo stesso tempo, un senso di costrizione in presenza della figura di attaccamento.

 L’autonomia e la libertà sono accompagnati da sintomi ansiosi e da fantasie di perdita del controllo.

Lo stile di attaccamento è di tipo insicuro/ambivalente.

Il Pericolo viene concettualizzato e rappresentato con un duplice significato:

 Mancanza di protezione (ansia/paura di un danno a livello fisico o di solitudine).

 Limitazione della propria autonomia (ansia/paura da costrizione).

Mancanza di protezione e costrizione nell’esperienza soggettiva sono entrambi legati ad un incremento dell’ansia.

Cambiamenti nei rapporti affettivi verso un maggior legame oppure un aumento della separazione si legano a:

 Rappresentazioni di mancanza di libertà oppure mancanza di protezione.

Minaccia vissuta nella mancanza di protezione:

 L’ambiente di vita viene percepito e rappresentato, da parte di questo stile di personalità, come minaccioso. Allo stesso tempo il bambino viene rappresentato come fragile, vulnerabile e debole.

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 I pericoli temuti sono soprattutto le malattie, il danno fisico, la separazione e la perdita delle figure di attaccamento.

 La cura e la sollecitudine si manifestano pertanto soprattutto a livello corporeo e della salute.

 Viene spesso enfatizzata nel bambino una presunta fragilità costituzionale, delicatezza fisica che diviene strutturale del modo di pensare.

Tra i primi ricordi del bambino ci sono del volto del genitore che esprime paura, con un senso di minaccia incombente e di disgrazia imminente. La paura e l’ansia del genitore vengono veicolati direttamente attraverso tale mimica facciale e il comportamento non verbale. Nel bambino avviene l’elaborazione di un vissuto emotivo a valenza negativa affine alla paura.

Allo stesso tempo a livello verbale è presente, al contrario, la tendenza a negare il vissuto emozionale.

Tutte le emozioni vengono vissute sia come segno di debolezza fisica e psicologica sia come dannose. E’ presente un costante ipercontrollo delle emozioni che sono vissute come cariche di angoscia e paura.

Ogni prospettiva di separazione fisica dalle figure di attaccamento viene correlata ad un grave

“stress emotivo”.

Eventi di vita che segnano lo scompenso sono rappresentati da separazione/allontanamento dalle figure protettive.

Al tema di pensiero della mancanza di protezione tende, tuttavia, quasi sempre a collegarsi, in modo più o meno consapevole, un senso di costrizione percepita come perdita della libertà e dell’autonomia.

Minaccia vissuta come limitazione della propria libertà:

 Il blocco dell’esplorazione vissuto in contesto relazionale compromette il bisogno di sentirsi liberi e autonomi.

 Tale blocco dell’esplorazione viene operato in maniera indiretta,spesso per effetto del comportamento genitoriale iperprotettivo.

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 Oltre a sottolineare la pericolosità dell’ambiente, un altro modo in cui si manifesta consiste nel rimarcare costantemente la fragilità o delicatezza fisica del bambino.

 Il blocco dell’esplorazione non viene riconosciuto in quanto tale perché percepito come parte integrante dell’affetto.

Tutti gli aspetti positivi di sé vengono fatti equivalere alla capacità di mantenere il controllo che viene equiparato a un senso di competenza e di capacità. Ogni forma di emotività espressa è vissuta come segno di debolezza e fragilità.

Nella relazione di attaccamento il controllo si realizza soprattutto a livello della protezione fisica.

Vi è la necessità di avere l’attenzione e la presenza protettiva e rassicurante dell’altro, allo stesso tempo è presente il desiderio di allontanamento da questa quando la vicinanza viene percepita come eccessiva.

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LA VERGOGNA NELL’ANSIA SOCIALE

L’emozione della vergogna, frequentemente provata e temuta dal fobico sociale, è un’emozione che esprime il timore di ricevere una valutazione negativa.Esprime inoltre il timore o il dispiacere che sia compromesso lo scopo della buona immagine sociale. Ha l’utilità pertanto di segnalare, alla persona che la prova, che gli scopi della immagine sociale e della buona immagine di sé sono compromessi quindi che si deve modificare l’azione.

A livello sociale mostra agli occhi degli altri di condividere le norme e i valori del gruppo di appartenenza.

Ci si può inoltre vergognare della propria vergogna e di tutte le manifestazioni di tale emozione.

Questa è la condizione della metavergogna, ovvero l’avere aspettative di giudizi negativi per il fatto stesso che ci si sta vergognando. La metavergogna prescinde dal motivo per cui ci si vergogna, questo farà sì che si verifichi un circolo vizioso: la vergogna sarà più intensa, frequente e presente anche per motivi banali.

 Ci si aspetta un giudizio negativo sia per l’emozione sia per il fatto stesso di averla provata.

 I comportamenti protettivi messi in atto, in questo caso, saranno volti alla prevenzione della vergogna.

Nello specifico della Ansia Sociale:

 Il vergognarsi si accompagna alla credenza di compromettere gravemente e automaticamente gli scopi della buona immagine sociale.

 Il provare vergogna, per la persona ansiosa, lo espone inevitabilmente alla critica e al giudizio negativo.

 Il fobico sociale ha lo scopo di evitarla assolutamente e costantemente.

 Crede allo stesso tempo di avere una maggiore propensione a vergognarsi.

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IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

Stato continuo e persistente di preoccupazione per diversi tipi di eventi, che risulta eccessivo in intensità, durata o frequenza rispetto alle reali circostanze, che rappresentano eventi temuti dal soggetto.

Non è circoscritta a determinate situazioni, ma, al contrario, riguarda numerosi eventi e situazioni.

Le preoccupazioni eccessive sono accompagnate da almeno tre dei seguenti sintomi:

 Irrequietezza

 Facile faticabilità

 Difficoltà di concentrazione

 Irritabilità

 Tensione muscolare

 Sonno disturbato

Le preoccupazioni hanno specifiche caratteristiche:

 sono numerose

 si succedono rapidamente

 sono accompagnate da emozioni di allarme e di inquietudine

 prefigurano eventi catastrofici futuri

 riducono la capacità di pensare lucidamente

 sono molto difficili da controllare

A differenza delle preoccupazioni normali sono:

 più numerose, frequenti, durature, intense, invasive e pervasive

 di rapida successione

 accompagnate da emozioni di ansia intensa

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 relative ad eventi futuri improbabili

 scollegate da eventi scatenanti

 accompagnate da sintomi fisici

 difficili da controllare e da rimandare ad altri momenti.

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SOTTOTIPI SINTOMATOLOGICI DEL DOC

WASHERS: pazienti ossessionati dall’idea dello sporco, del pulito e della contaminazione. Le compulsioni consistono fondamentalmente in rituali di lavaggio.

CHECKERS: pazienti ossessionati dall’idea di aver commesso qualche azione che può implicare un pericolo o un danno.

 Le compulsioni e la ritualizzazione sono improntati al controllo: controllano più volte le azioni che hanno commesso.

ORDINE E SIMMETRIA: pazienti ossessionati dal rimettere gli oggetti secondo un certo ordine.

Si impegnano di conseguenza in rituali di ordine e simmetria, la ragione di questo loro comportamento è duplice:

 questi comportamenti hanno un significato scaramantico oppure protettivo.

 sono regolati dalla “NJRE” Not Just Right Experience ovvero dalla sensazione che “qualcosa non è come dovrebbe essere”.

SUPERSTIZIOSO:

 Sono presenti comportamenti legati alla credenza che compiere o meno determinati gesti, pronunciare certi numeri, compiere certe azioni un certo numero di volte, vedere certi colori o certi oggetti, possa “determinare” l’esito degli eventi.

 Può ad esempio essere presente la ripetizione di una azione un certo numero di volte affinché questo rituale neutralizzi le “negatività associate”.

 Potrebbero essere presenti intensi stati di paura nei confronti di ciò che potrebbe accadere qualora non si metta in atto il rituale.

14 HOARDING (ACCUMULO): il soggetto si sente costretto a raccogliere oggetti che sono completamente privi di valore (e con i quali non ha alcun legame affettivo) sentendosi allo stesso tempo impossibilitato a liberarsene.

 Questa forma è più rara, è più frequente in età evolutiva e può essere spiegata con l’animismo unito ad un senso di responsabilità.

 In età adulta ha invece un significato prognostico e psicopatologico di gravità, è presente infatti in comorbilità con altri disturbi, come ad esempio con una insufficienza mentale o con la psicosi cronica.

OSSESSIONI PURE:

 Presenza di pensieri o immagini intrusive relative a scene in cui la persona attua comportamenti indesiderati, privi di senso, sconvenienti o pericolosi.

 Possono essere a contenuto aggressivo, religioso o sessuale.

 Tra queste troviamo: timore di fare del male a sé stessi o agli altri, la presenza di immagini violente, il timore di pronunciare frasi oscene o insulti, di essere responsabile di eventi come incendi o furti, il dubbio o terrore di poter essere perversi, pedofili o omosessuali ecc.

Soffrire di DOC porta a delle conseguenze che possono arrivare ad essere invalidanti sia a livello personale sia a livello relazionale e lavorativo.

Le possibilità di cura sono notevolmente progredite negli ultimi anni ma, ciò nonostante, la percentuale dei pazienti che risponde alla terapia, il grado delle risposte e la riduzione delle ricadute sono ancora lontani dall'essere soddisfacenti.

Ciò giustifica l’impegno per una migliore comprensione dei meccanismi psicologici che sono alla base del disturbo e per la scoperta di nuove tecniche, oltre al miglioramento di quelle attualmente a disposizione.

15 Nel DOC sono presenti due caratteristiche legate alla sintomatologia:

 La frequenza, la ripetitività, la ritualità e la persistenza dell’attività ossessiva.

 La sensazione che tale attività sia imposta e compulsiva: il paziente si sente costretto ad agire o a pensare nel modo sintomatico e, di solito, cerca di contrapporsi e di resistere.

Distinzione tra: Ossessioni e Compulsioni

Le ossessioni rappresentano il momento in cui si crea il problema nella mente del paziente, le compulsioni costituiscono la soluzione che il soggetto mette in atto rispetto a quel problema.

Ad esempio: “Sono ossessionato da un’idea di contaminazione (oppure contagio) e provvedo con una compulsione di lavaggio” .

Le compulsioni sono comportamenti tipici come il lavarsi le mani o il controllare più volte le azioni svolte, ma ci sono anche azioni mentali come ad esempio il contare o il ripetere parole mentalmente, che prendono la forma della ruminazione ossessiva e rientrano in questo senso nelle compulsioni perché finalizzate al tentativo di rassicurarsi.

L’ossessione, l’idea che intrude nella mente, costituisce quindi il momento incui appare il problema nella mente del paziente.

Dal punto di vista del paziente, l’idea intrusiva può essere problematica per due motivi:

 Per il suo contenuto: il pensiero ossessivo si riferisce ad un fatto(ad esempio una possibilità di contagio).

 Per il fatto di apparire alla mente: l’idea può essere problematica non tanto per il contenuto in sé ma per il momento in cui la si pensa (ed esempio, ripensare ad un film comico durante un funerale).

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RESPONSABILITÀ, SENSO DI COLPA E DOC

Lo stato mentale regolatore dell’attività ossessiva è lo stato della colpa/responsabilità.

Conferme empiriche al basilare ruolo rivestito dalla responsabilità nella genesi e nel mantenimento del DOC vengono da numerosi studi, i quali hanno riscontrato l’esistenza di una correlazione tra responsabilità e comportamenti ossessivo-compulsivi, sia in soggetti clinici che in soggetti non-clinici.

Una serie di ricerche, condotte sulla popolazione generale, hanno dimostrato, in particolare, che timore di colpa ed elevato senso di responsabilità predicono la tendenza ad avere ossessioni e compulsioni.

Nei pazienti ossessivi si riscontra una tendenza a provare colpa e a sentirsi responsabili maggiore rispetto a quella osservata nella popolazione generale e in quella psichiatrica.

La diminuzione del senso di responsabilità nei pazienti ossessivi, anche quando artificialmente indotta negli studi scientifici, si traduce in una diminuzione della preoccupazione e dell’urgenza di eseguire i rituali di controllo compulsivo.

La manipolazione della responsabilità e del timore di colpa in soggetti non clinici comporta:

 Un incremento del senso di responsabilità e soprattutto del timore di colpa, induce infatti in soggetti normali comportamenti simil-ossessivi.

 L’insorgere di reazioni emotive come un intollerabile senso di incertezza, di forte dubbiosità e ansietà circa le proprie azioni.

Nei pazienti ossessivi un elevato timore di colpa per irresponsabilità influenza l’attività preventiva in senso ossessivo ed in particolare orienta i processi cognitivi del paziente in modo che egli arriva a dar credito a nessi causali o diagnostici improbabili o addirittura implausibili.

Stati mentali simili (seppur con elementi di differenziazione) a quello del timore di colpa per irresponsabilità sono:

 Il senso di colpa della buona sorte o del sopravvissuto.

 Il belief del pivotal power.

17 Il primo elemento necessario per provare il senso di colpa della buona sorte è:

 Il riconoscimento di una discrepanza tra le proprie fortune e quelle di un altro a noi vicino.

 La valutazione da parte del “colpevole” di essere stato più fortunato della vittima.

 La vittima, dunque, ha ricevuto un male in più o un bene in meno rispetto al “colpevole”.

Il secondo elemento necessario è che:

 tale discrepanza sia contraria ad un criterio morale di equità condiviso dal “colpevole”.

 il “colpevole” non ha causato il danno della vittima in alcun modo, né attraverso una sua azione né attraverso una sua omissione. La causa è del tutto indipendente non solo dalla sua volontà ma anche dalla sua condotta.

Nel caso del senso di colpa per irresponsabilità invece, il “colpevole”deve assumere:

 Di aver causato un esito negativo all’altro attraverso una propria azione e/o attraverso una propria omissione.

 Che avrebbe potuto agire diversamente, cioè di non essere stato costretto a comportarsi come si è comportato dalle circostanze.

 Che la propria condotta non è stata conforme alle prescrizioni di una norma morale che lui stesso condivide, e, dunque, che avrebbe dovuto, e non solo potuto, comportarsi diversamente.

 Che l’esito per la “vittima” è ingiusto e dannoso.

L’esagerato senso di responsabilità tipico degli ossessivi è ricondotto da Salkovskis alla

“convinzione che si abbia il potere cruciale di causare o di prevenire eventi negativi dannosi, soggettivamente molto importanti”

I determinanti cognitivi specifici della attività ossessiva sono:

 La previsione di un possibile esito negativo.

 L’attivazione dello scopo essenziale e irrinunciabile di prevenire tale esito.

 La convinzione “pivotal” ovvero “cruciale” di avere il potere di prevenire l’esito negativo.

 La credenza, allo stesso tempo, di usarlo male.

Lo stato mentale regolatore dell’attività ossessiva è costituito dagli elementi caratteristici del timore di colpa per irresponsabilità.

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 L’attività ossessiva è volta al prevenire la possibilità di essere colpevoli di non aver fatto tutto quanto in proprio dovere, più che prevenire effettivamente un danno.

L’induzione di un forte senso di responsabilità e di un forte timore di colpa per irresponsabilità modifica nei soggetti, sia clinici che non clinici:

 la percezione del pericolo, visto come più grave,

 le aspettative circa il danno, vissuto come più probabile,

 la stima di probabilità di accadimento dello stesso,

 l’attribuzione di gravità di un esito negativo.

Studi con soggetti non clinici (Jones e Menzies 1997; Menzies et al. 2000) hanno sperimentalmente dimostrato che l’attribuzione di gravità di un esito negativo aumenta se questi soggetti si ritengono i principali responsabili dell’esito stesso. La stima della gravità dell’esito diminuisce, invece, se ritengono qualcun altro colpevole.

Studi con soggetti clinici (Lopatcka e Rachman,1995; Shafran, 1997) hanno osservato che:

 La diminuzione, indotta sperimentalmente, del senso di responsabilità percepita per un determinato esito negativo comporta la diminuzione della stima di probabilità di accadimento dell’esito stesso.

 I pazienti ossessivi tendono a sovrastimare la minaccia e a dar credito a possibilità improbabili e a immaginare catastrofi.

I pazienti ossessivi, sentendosi cronicamente in colpa, tramite il ragionamento emozionale, trattano il fatto di sentirsi in colpa quale informazione per inferire che:

 Quasi sicuramente si verificherà l’evento temuto

 Che questo sarà gravissimo

 Che la propria performance preventiva è inadeguata rispetto ai loro standard morali.

Il timore di colpa influenza inoltre i processi di valutazione delle proprie capacità mnestiche.

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 Se si sente aumentare la responsabilità e il timore ad essa connesso, allora si manifesta una diminuzione di fiducia nelle proprie capacità mnestiche e aumentano di conseguenza i rituali di controllo.

 Al contrario, se si sente diminuire la propria responsabilità, allora si evidenzia un chiaro recupero della fiducia nelle proprie capacità mnestiche ed una diminuzione dei rituali di controllo.

Se non ci si fida del ricordo dell’esito dei controlli effettuati, allora si tende a ripetere i controlli stessi.

La ripetizione dei controlli a sua volta compromette la memoria dei controlli stessi perché l’azione, ripetuta più volte, perde nella memoria di lavoro la rilevanza del singolo evento.

L’attività ossessiva, oltre che dallo stato mentale di colpa/responsabilità, in alcuni casi è regolata dall’emozione del disgusto.

Le informazioni circa la contaminazione da parte di sostanze che suscitano disgusto sono elaborate in un modo del tutto analogo a quello iperprudenziale con cui il timoroso di colpa per irresponsabilità elabora le informazioni.

Elaborazione delle informazioni attinenti al disgusto:

 Non si considerano le probabilità oggettive.

 Si considera poco possibile il decadimento nel tempo della contaminazione.

 Non si considerano le dosi degli agenti contaminanti.

 Si considera possibile anche una causalità retrograda (ad esempio, accade che si possa provare disgusto per oggetti che ancora non sono stati contaminati ma che si sa che lo saranno in un futuro prossimo).

 Il fatto che non siano considerate la probabilità, le dosi e la decadenza nel tempo è spiegabile nel senso che la contaminazione viene vista come un cambiamento della natura del contaminato che ne risulta, in un certo senso, svilito.

 Ciò implica che la “purificazione” dell’oggetto contaminato è un processo più lungo e complesso della semplice pulizia.

20 La sensazione di colpa e quella di essere sporchi e disgustosi sono molto vicine tanto che le azioni utili al fine di prevenire o neutralizzare una sensazione possono essere le stesse utili a prevenire o neutralizzare l’altra.

Il timore di colpa ed il timore di contaminazione sono entrambi subordinati al timore di diventare oggetto di disprezzo rabbioso.

I pazienti con DOC sono inoltre particolarmente sensibili all’espressione facciale del disprezzo rabbioso.

 L’osservazione clinica suggerisce che l’esposizione a queste espressioni facciali implica un abbassamento della soglia ossessiva.

 I pazienti ossessivi inoltre, rispetto ad altri tipi di pazienti e rispetto ai soggetti non clinici, si aspettano maggiormente di essere criticati dagli altri, e attribuiscono a questa possibilità un peso maggiore.

 Concettualizzano le compulsioni al livello di significato elevato di “purificazione”.