DOMANDA
(Compilare in stampatello tenendo conto di quanto previsto al paragrafo “Dichiarazioni sostitutive”) Al Direttore Generale ARPAT
Settore Gestione delle risorse umane Via N. Porpora 22 - 50144 Firenze
Il/la sottoscritt_ ……….
(cognome) (nome)
CHIEDE di essere ammess_ a partecipare alla:
Selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico dirigenziale a tempo determinato di Dirigente Analista, per il supporto alle attività del Settore Sistema Informativo Regionale Ambientale (SIRA) di ARPAT e ruolo di “Responsabile per la transizione al digitale”.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
di essere in possesso dei seguenti requisiti
1) di essere nat_ a ……… Prov. …….. il ……….
2) di essere residente a……… Prov. ….. via ………..… n...
3) di essere in possesso della cittadinanza ……….
(indicare se italiana; se diversa specificare di quale stato membro dell’Unione Europea)
oppure
di essere in una delle condizioni di cui al punto 1 del paragrafo “Requisiti di ammissione” e precisamente
(contrassegnare le opzioni corrette)
in mancanza della cittadinanza di uno stato membro della UE essere familiare di un cittadino di uno stato membro della U.E. e essere in possesso del diritto di soggiorno o diritto permanente (dovrà essere allegata copia della Carta di soggiorno rilasciata dal Ministero dell'interno ai sensi del D.Lgs.30.06.2007)
cittadinanza di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (dovrà essere allegata copia di tale documento)
titolarità dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria (dovrà essere allegata copia del documento attestante il possesso di tali requisiti)
4) adeguata conoscenza della lingua italiana;
5) possesso dell’idoneità fisica all’impiego;
5) (contrassegnare le opzioni corrette)
iscrizione nelle liste elettorali del Comune di …...
non iscrizione nelle liste elettorali per i seguenti motivi:...
6) posizione nei riguardi degli obblighi di leva (per i soggetti nati entro il 1985)
………...
7) (contrassegnare le opzioni corrette)
di non aver riportato condanne penali;
di non avere procedimenti penali in corso;
di avere riportato la/le seguente/i condanna/e penale/i...
di avere il/i seguente/i procedimento/i penale/i in corso...
7) di non essere stato escluso/a dall'elettorato attivo né di essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
8) possesso del seguente titolo di studio (n.b.: deve essere compilata solo la parte corrispondente al titolo/titoli effettivamente posseduto/i):
Diploma di laurea (conseguito secondo il previgente ordinamento universitario) o Laurea Specialistica/Magistrale (conseguita secondo il vigente ordinamento universitario) in
………..……….………
appartenente alla classe……….………...
conseguita il ……….. presso ………...
……….con votazione…………/………
10) di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del/i seguente/i titolo/i di studio conseguito/i all'estero:...…
con provvedimento n………...del ………..
11) possesso dell’esperienza non inferiore a 5 anni di servizio effettivo nella gestione e risoluzione degli aspetti e delle problematiche afferenti la materia informatica presto presso pubbliche amministrazioni come di seguito dettagliato (anche in riferimento alle date indicate):
- con rapporto d’impiego presso la Pubblica Amministrazione……….…… ………..
………...……dal ……… al………...
con rapporto di lavoro:
a tempo indeterminato
a tempo determinato
a tempo pieno
ovvero
a part time con la seguente percentuale oraria
……...
con qualifica………..
livello/categoria………CCNL………....………..……….
con mansioni di …………..………..……….
………
………
per le seguenti attività……….
………
………
………
………...
- con rapporto d’impiego presso la Pubblica Amministrazione……….…… ………..
………...……dal ……… al………...
con rapporto di lavoro:
a tempo indeterminato
a tempo determinato
a tempo pieno
ovvero
a part time con la seguente percentuale oraria
……...
con qualifica………..
livello/categoria………CCNL………....………..……….
con mansioni di …………..………..……….
………
………
per le seguenti attività……….
………
………
………
………...
………
………
- con rapporto d’impiego presso la Pubblica Amministrazione……….…… ………..
………...……dal ……… al………...
con rapporto di lavoro:
a tempo indeterminato
a tempo determinato
a tempo pieno
ovvero
a part time con la seguente percentuale oraria
……...
con qualifica………..
livello/categoria………CCNL………....………..……….
con mansioni di …………..………..……….
………
………
per le seguenti attività……….
………
………
………
………...
oppure
possesso di esperienze lavorative non inferiori a 5 anni corrispondenti alle attività di gestione o risoluzione degli aspetti e delle problematiche afferenti la materia informatica con rapporto di lavoro libero-professionale o di attività coordinata e continuata presso enti o pubbliche amministrazioni, ovvero di attività documentate presso studi professionali privati, società o istituti di ricerca, corrispondenti alle attività come di seguito dettagliato:
- con rapporto di collaborazione coordinata e continuativa presso la Pubblica Amministrazione……….………..………..
……dal ……… al……….
per le attività di …………..………..……….
………
………
………
………
………
- con rapporto di collaborazione coordinata e continuativa presso la Pubblica Amministrazione……….………..………..
……dal ……… al……….
per le attività di …………..………..……….
………
………
………
………
………
………
- con rapporto di lavoro libero professionale presso la Pubblica
Amministrazione……….………..………..
……dal ……… al……….
per le attività di …………..………..……….
………
………
………
………
………
- con rapporto di lavoro libero professionale presso la Pubblica Amministrazione……….………..………..
……dal ……… al……….
per le attività di …………..………..……….
………
………
………
………
………
oppure
- attività documentata presso ……….………..
………..……dal ……… al……….
come di seguito descritta …………..………..
……….
………
………
………
………
………
- attività documentata presso ……….………..
………..……dal ……… al……….
come di seguito descritta …………..………..
……….
………
………
………
………
12) possesso dell’abilitazione alla professione di ……….conseguita in data………presso………
13) iscrizione all’albo professionale………...dal………...
14) possesso della patente di guida per autoveicoli, cat...rilasciata in data...
Il sottoscritto dichiara, inoltre:
15) necessità per l’espletamento del colloquio:
dei seguenti ausili………
ovvero
di tempi aggiuntivi………..
con produzione, al riguardo, della relativa certificazione medica;
Il/la sottoscritt_ :
- unisce alla presente domanda curriculum formativo e professionale, redatto sotto forma di dichiarazione sostitutiva (come da fac-simile)
- un elenco dei documenti presentati per il presente avviso.
- dichiara di aver preso visione del bando del presente avviso, ivi compresa l’informativa sulla privacy di cui al Regolamento (UE) 2016/679, e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
- chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive:
indirizzo PEC...
indirizzo MAIL...
via ……….. n.…., Città ……….……… Prov.
…….. CAP ……… Tel ………..….Cell...
Data ……… (FIRMA)
