MODELLO A: RICHIESTA PARTECIPAZIONE AL BANDO (carta intestata)
mittente : ………..
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APT Servizi Regione Emilia Romagna V.le A.Moro 62 - 40127 Bologna(BO) c.a. Responsabile Amministrazione Dott.sa Rita Boselli
Oggetto: richiesta partecipazione al bando pubblico esplorativo per la concessione di Compartecipazione ai servizi per il Progetto Speciale Cultura
Il sottoscritto ...
in qualità di legale rappresentante della:
( ) Referente Ente Pubblico __________________________
( ) associazione di volontariato __________________________
( ) associazione di promozione sociale__________________________
( ) altra associazione (specificare)__________________________
( ) cooperativa sociale__________________________
( ) soggetto privato__________________________
con sede legale in. __________________________ Pr____
via __________________________ _____ n. _____
C .F./Partita lva n. __________________________
tel. __________________________ _______ Fax __________________________
mail: _______________________________________________________
pec: _______________________________________________________
chiede di partecipare al bando pubblico per l'erogazione di compartecipazioni per per il Progetto Speciale Cultura.
A tale fine allega:
• dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
• copia statuto/atto costitutivo
• progetto
• Bilancio preventivo delle attività con entrate/spese
• ………
Rimini, li ………
(timbro e firma)
______________________________
MODELLO B: (in carta semplice)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA' (art. 46 e art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________
nato a ______________________________________________________________________ il ___________________
residente a ____________________________________ Pr. _______ via __________________________________
in qualità di legale rappresentante della :
( ) Ente Pubblico __________________________________________________________________
( ) associazione di vontariato __________________________________________________________________
( ) associazione di promozione sociale _______________________________________________________
( ) altra associazione (specificare) ______________________________________________________________
( ) cooperativa sociale __________________________________________________________________________
( ) soggetto privato _____________________________________________________________________________
( ) altro (specificare) _____________________________________________________________________________
con sede legale in, ________________________________________________________________ Pr. ________________
via __________________________________________________________________________ n. ________________________
ai fini della richiesta di compartecipazione per l'anno 2015, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
• dell'art. 76 comma 1° del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l'uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
• dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere,
• dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 l'ente pubblico ha l'obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato,
DICHIARA
1) che l'associazione / cooperativa/impresa è così esattamente denominata:
denominazione. ___________________________________________________________________
ragione sociale ____________________________________________________________________
con sede legale in. _____________________________________________ Pr.________________
via _______________________________________________________________ n. ________________
Codice Fiscale/ Partita IVA: ______________________________________________________
2) (solo per le cooperative e le imprese) che l'impresa è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ con posizione n. __________ dal ________ (Registro Ditte n. _________________);
3) (solo per le associazioni iscritte nei registri regionali/provinciali):
che l'associazione è regolarmente iscritta nel registro delle Associazioni ____________________
pos.n. dal _____________________________
4) che l' l'associazione / cooperativa/impresa è legalmente rappresentata e amministrata da:
(n.b. indicare -‐‑ nominativo – luogo e data di nascita – residenza – codice fiscale)
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5) che l'associazione / cooperativa/ impresa è in possesso dei requisiti di capacità generale di cui all'art. 38 -‐‑ comma 1, lett. a), d), e), f), g), h) i) ,l), m), m/ter), m/quater) del D. Lgs. 163/2006 in quanto:
5.1) l'associazione / cooperativa/ impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e nei suoi riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni succitate;
5.2) la cooperativa/impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della legge 19.3.1990 n. 55;
5.3) l'associazione/cooperativa/impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultante dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Contratti Pubblici;
5.4) l'associazione/cooperativa/impresa non ha commesso grave negligenza o malafede
nell'esecuzione delle attività affidate o in convenzione con il Comune di Bellaria Igea Marina , ne ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività , accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune medesimo;
5.5) l'associazione/cooperativa/impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
5.7) l'associazione/cooperativa/impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali;
5.8) (solo per le imprese persone giuridiche) l'impresa non è stata sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettere a) e c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
6) in merito all'inesistenza della causa d'esclusione di cui alla lettera c), comma 1 dell'art. 38 del D. Lgs.
163/2006
6) (barrare l’opzione di interesse) che nei propri confronti e degli altri legali rappresentanti:
• ( ) , NON VI SONO definitive di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del c.p.p., ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006
• ( ) VI SONO le sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del c.p.p., ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006 (indicare le sentenze) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
6.1) (barrare l’opzione di interesse):
• ( ) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non ci sono stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico
• ( ) che nei confronti del sig __________________________________________ , nato a ___________________
il ________________________ cessato dalla carica di _____________________________ , in data
_____________________________ , NON VI SONO definitive di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del c.p.p. ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. c) del D.
Lgs. n. 163/2006;
• ( ) che nei confronti del sig ____________________________ , nato a _____________________ il _________________________ cessato dalla carica di _______________________ , in data ___________ , VI SONO definitive di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del c.p.p., ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006, ma l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.:
_____________________________________________________________________________________________________________
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7) (solo per i soggetti con dipendenti) che l'associazione /cooperativa/impresa è iscritta:
• all'INPS di _________________________________________ con posizione n.___________________________
• all'INAIL di ________________________________________ con posizione n. __________________________
8) (solo per i soggetti con dipendenti) che l'associazione /cooperativa/impresa (barrare l’opzione di interesse)
( ) NON si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui al D.L. 25/09/2002 n. 210 (disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale) convertito nella Legge n. 266/2002
( ) Si è avvalsa di piani individuali di cui al D.L. 25/09/2002 n. 210 ma il periodo di emersione si è concluso;
9) (solo per i soggetti con dipendenti) che l'associazione /cooperativa/impresa (barrare l’opzione di interesse)
( ) NON E' soggetta alla certificazione di ottemperanza agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999;
( ) E' soggetta alla certificazione di ottemperanza agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999 e alla data odierna è in regola con gli adempimenti di cui alla legge medesima in materia di assunzione dei disabili.
10) (solo per gli enti di diritto privato diversi da fondazioni istituite con lo scopo di promuovere lo sviluppo tecnologico e l'alta formazione tecnologica .e gli enti e le associazioni operanti nel campo dei servizi socio-‐‑assistenziali e dei beni ed attività culturali, dell'istruzione e della formazione, le
associazioni di promozione sociale di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 383, gli enti di volontariato di cui alla legge 11 agosto 1991, n. 266, le organizzazioni non governative di cui alla legge 26 febbraio 1987, n. 49, le cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381, le associazioni sportive dilettantistiche di cui all'articolo 90 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, nonché le associazioni rappresentative, di coordinamento o di supporto degli enti territoriali e locali):
di non fornire servizi a favore dell'amministrazione pubblica in regime di convenzione per la quale riceve contributi a carico delle finanze pubbliche
11) di essere a conoscenza del fatto che i dati di cui alla presente dichiarazione saranno utilizzati dalla pubblica amministrazione esclusivamente ai fini del bando cui accede e nei termini ivi specificati.
12) di consentire sin d'ora che. in caso di corresponsione di contributo la pubblica amministrazione potrà divulgare tutta la documentazione presentata in sede di rendicontazione ai terzi che ne facciano richiesta di accesso agli atti e siano portatori di un interesse qualificato.
(luogo e data) ______________________________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(firma leggibile e per esteso)
SI ALLEGA copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore
(art. 38 comma 3° del D.P.R. 28/12/200 n. 445)
