DOMANDA DI ISCRIZIONE

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DOMANDA DI ISCRIZIONE

 ALL’ALBO DEI DOCENTI DELL’ISTITUTO JEMOLO

 ALLA SEZIONE SPECIALE DOCENTI IN MATERIE TECNICO - SCIENTIFICHE

Inviare a didattica@jemolo.it

Io sottoscritto/a Nome

Cognome

Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale

Indirizzo di residenza

Cap Comune Telefono casa Telefono cellulare e-mail personale PEC Personale

Ente di appartenenza

Indirizzo ufficio

Cap Comune

Telefono ufficio Fax ufficio E-mail ufficio PEC UFFICIO

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2 CHIEDO

L’iscrizione all’Albo dei docenti dell’Istituto Arturo Carlo Jemolo nelle seguenti Aree e per le seguenti materie (Massimo 2 aree e massimo 4 materie complessive): (Vedi elenco Allegato)

L’iscrizione alla Sezione speciale dell’Albo dei docenti dell’Istituto A. C. Jemolo in materie tecnico scientifiche nelle seguenti Aree e per le seguenti materie (Massimo 2 aree e massimo 4 materie complessive): (Vedi elenco Allegato)

Area ___________________________________________________________________

Materia di insegnamento _______________________________________________

Area ___________________________________________________________________

Materia di insegnamento _______________________________________________

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3 DICHIARO:

1. di aver preso visione del Regolamento dell’Albo dei docenti dell’Istituto Jemolo

2. di non aver riportato condanne penali definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;

3. di non avere procedimenti penali pendenti a carico;

4. di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;

5. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o sicurezza;

6. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento;

7. di non esserci al momento, da parte mia, alcuno ostacolo di natura giuridica o altro (es: settore di attività a cui si è iscritti come partita IVA, natura dell’attività lavorativa svolta presso la propria azienda, ecc.), che possano impedirmi di svolgere attività di docente in nome e per conto dell’Istituto A. C. Jemolo;

8. di sollevare completamente l’Istituto A. C. Jemolo da eventuali responsabilità o contenziosi verso terze parti (es: miei attuali datori di lavoro) derivanti dalle mie attività di docente;

9. di essere disponibile a svolgere attività di docenza al di fuori del mio comune di residenza, previa definizione degli aspetti economici inerenti i rimborsi delle spese di trasposto, vitto e alloggio;

10. di comunicare tempestivamente all’Istituto qualsiasi variazione dei dati contenuti nella presente domanda nonché dei requisiti richiesti per l’iscrizione all’Albo;

MI IMPEGNO

1. ad accettare e rispettare il Regolamento dell’Albo dei docenti dell’Istituto A.C. Jemolo 2. ad accettare e rispettare il Codice Etico dell'Istituto A.C. Jemolo

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci o contenente dati non più rispondenti a verità, e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art 47 del citato D.P.R. n. 445/2000:

Allego alla domanda la seguente documentazione:

• Schede dati personali, studi e professione, docenze e pubblicazioni

• Scheda situazione lavorativa

• Scheda dati pagamento

• Consenso al trattamento dei dati

• Scheda sintetica del Curriculum vitae

• Curriculum vitae completo

• Copia della carta d'identità

Data _______________ In fede

__________________

(Firma)

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4 ALLEGATO A – SCHEDE STUDI E PROFESSIONE, DOCENZE E PUBBLICAZIONI

DATI RELATIVI AGLI STUDI E ALLA PROFESSIONE

Titolo di studio

Conseguito presso l'Università di Voto

Anno

Specializzazione/Master/Dottorato Conseguito presso l'Università di Voto

Anno

Incarico universitario (Indicare quale:

docenza, ricerca, ecc.) dal

Iscrizione all'Ordine (Indicare quale) dal

Ruolo nella magistratura ( Indicare quale) dal

Dirigente o funzionario in ruolo della pubblica amministrazione (Indicare quale) dal

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5 ESPERIENZE DI DOCENZA (indicare le materie per cui si richiede l’iscrizione all’albo)

MATERIA ENTE, SCUOLA, ISTITUTO PERIODO

(Dal………al…)

PUBBLICAZIONI

TITOLO EDITORE ANNO

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6 ALLEGATO B - SCHEDA SITUAZIONE ATTIVITÀ LAVORATIVA

Nome______________________________Cognome__________________________________

Lavoratore dipendente

di Amministrazione Pubblica (Indicare quale):

_____________________________________________________________________________

di settore privato (Indicare quale):

_____________________________________________________________________________

 Pensionato

 Lavoratore autonomo titolare di Partita IVA n.

 Lavoratore autonomo occasionale

Situazione Previdenziale

 Lavoratore dipendente

 Pensionato

 Lavoratore autonomo iscritto alla cassa previdenziale di categoria (Indicare quale):

____________________________________________________________________________

 Lavoratore autonomo senza iscrizione a forme di previdenza obbligatoria

Si necessita di autorizzazione da parte della propria Amministrazione di appartenenza?

SI NO SOLO COMUNICAZIONE

Si dichiara che qualora nel corso dell’anno superassi € 5.000,00 di compensi erogati da altre Amministrazioni, sarà mio obbligo darne tempestiva comunicazione a codesto Ente

Nel caso di dipendente pubblico, dichiaro che la scheda per la comunicazione dell’anagrafe delle prestazioni dovrà essere inviata alla mia amministrazione al seguente indirizzo: (ufficio di competenza, indirizzo ed eventuali contatti telefonici e funzionari referenti)

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

Data____________________

Firma______________________________________

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7 ALLEGATO C - SCHEDA DATI PER IL PAGAMENTO

Nome _____________________________________Cognome______________________________

Coordinate bancarie:

Banca / Filiale

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Indirizzo

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

IBAN:

Al fine del pagamento rilascerò:

 fattura senza iva (DL 98/2011 art. 27) (Legge 24 dicembre 2007 n. 244, all'art. 1, commi da 96 a 117)

 fattura con iva

 fattura con iva e cassa di appartenenza

 fattura con iva e gestione separata INPS

 fattura con iva, cassa di appartenenza e gestione separata INPS

 ricevuta occasionale (marca da bollo di € 2 a mio carico)

 ricevuta occasionale con INPS (marca da bollo di € 2 a mio carico)



Dichiaro che se non meglio specificato, la trattenuta operata dall’Istituto A. C. Jemolo sul mio compenso, sarà quella di Legge



Dichiaro che sul mio compenso dovrà essere applicata una maggiore ritenuta pari al _____%

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n.

445.

Data_____________________ Firma______________________

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8 ALLEGATO D – SCHEDA SINTETICA CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Cognome

Nome Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell’ufficio Fax dell’ufficio E-mail istituzionale TITOLI DI STUDIO

Titolo di studio Altri titoli di studio e professionali

ESPERIENZE PROFESSIONALI E LAVORATIVE Esperienze professionali

(incarichi ricoperti) Capacità linguistiche Capacità nell’uso delle tecnologie informatiche

Altro (partecipazione a convegni e seminari, pubblicazioni, collaborazione a riviste, ecc

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ALLEGATO E

-

DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER ISCRIZIONE ALBO DOCENTI

Il sottoscritto/a

Nome e Cognome _____________________________

Codice Fiscale _____________________________

Luogo di nascita _____________________________

Data di nascita _____________________________

Letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679) da parte del Titolare del Trattamento ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO relative alle finalità riportate di seguito:

Valutazione delle prestazioni - Adempimento di obblighi fiscali e contabili - Adempimenti previdenziali - Adempimenti in materia di Anticorruzione - Adempimenti in materia di Trasparenza prendo atto che il trattamento dei miei dati personali è necessario:

- all'esecuzione di un contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta

- per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento e che relativamente alle finalità sopra riportate, non è richiesto il mio consenso.

Roma ……….

Firma dell’interessato

___________________________________

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10 AREE PER ISCRIZIONE ALBO DOCENTI ISTITUTO JEMOLO

AREA SCIENZE GIURIDICHE IUS/01 DIRITTO PRIVATO

IUS/02 DIRITTO PRIVATO COMPARATO IUS/03 DIRITTO AGRARIO

IUS/04 DIRITTO COMMERCIALE IUS/05 DIRITTO DELL'ECONOMIA IUS/06 DIRITTO DELLA NAVIGAZIONE IUS/07 DIRITTO DEL LAVORO

IUS/08 DIRITTO COSTITUZIONALE

IUS/09 ISTITUZIONI DI DIRITTO PUBBLICO IUS/10 DIRITTO AMMINISTRATIVO

IUS/11 DIRITTO CANONICO E DIRITTO ECCLESIASTICO IUS/12 DIRITTO TRIBUTARIO

IUS/13 DIRITTO INTERNAZIONALE IUS/14 DIRITTO DELL'UNIONE EUROPEA IUS/15 DIRITTO PROCESSUALE CIVILE IUS/16 DIRITTO PROCESSUALE PENALE IUS/17 DIRITTO PENALE

IUS/18 DIRITTO ROMANO E DIRITTI DELL'ANTICHITÀ IUS/19 STORIA DEL DIRITTO MEDIEVALE E MODERNO IUS/20 FILOSOFIA DEL DIRITTO

IUS/21 DIRITTO PUBBLICO COMPARATO AREA SCIENZE POLITICHE E SOCIALI SPS/01 FILOSOFIA POLITICA

SPS/02 STORIA DELLE DOTTRINE POLITICHE SPS/03 STORIA DELLE ISTITUZIONI POLITICHE SPS/04 SCIENZA POLITICA

SPS/05 STORIA E ISTITUZIONI DELLE AMERICHE SPS/06 STORIA DELLE RELAZIONI INTERNAZIONALI SPS/07 SOCIOLOGIA GENERALE

SPS/08 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI CULTURALI E COMUNICATIVI SPS/09 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI ECONOMICI E DEL LAVORO SPS/10 SOCIOLOGIA DELL'AMBIENTE E DEL TERRITORIO

SPS/11 SOCIOLOGIA DEI FENOMENI POLITICI

SPS/12 SOCIOLOGIA GIURIDICA, DELLA DEVIANZA E MUTAMENTO SOCIALE SPS/13 STORIA E ISTITUZIONI DELL'AFRICA

SPS/14 STORIA E ISTITUZIONI DELL'ASIA

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11 AREA SCIENZE ECONOMICHE E STATISTICHE

SECS-P/01 ECONOMIA POLITICA SECS P/02 POLITICA ECONOMICA SECS-P/03 SCIENZA DELLE FINANZE

SECS-P/04 STORIA DEL PENSIERO ECONOMICO SECS-P/05 ECONOMETRIA

SECS-P/06 ECONOMIA APPLICATA SECS-P/07 ECONOMIA AZIENDALE

SECS-P/08 ECONOMIA E GESTIONE DELLE IMPRESE SECS-P/09 FINANZA AZIENDALE

SECS-P/10 ORGANIZZAZIONE AZIENDALE

SECS-P/11 ECONOMIA DEGLI INTERMEDIARI FINANZIARI SECS-P/12 STORIA ECONOMICA

SECS-P/13 SCIENZE MERCEOLOGICHE SECS-S/01 STATISTICA

SECS-S/02 STATISTICA PER LA RICERCA SPERIMENTALE E TECNOLOGICA SECS-S/03 STATISTICA ECONOMICA

SECS-S/04 DEMOGRAFIA

SECS-S/05 STATISTICA SOCIALE

SECS-S/06 METODI MATEMATICI DELL'ECONOMIA E DELLE SCIENZE ATTUARIALI E FINANZIARIE

AREA SCIENZE STORICHE, FILOSOFICHE, PEDAGOGICHE E PSICOLOGICHE M-STO/01 STORIA MEDIEVALE

M-STO/02 STORIA MODERNA

M-STO/03 STORIA DELL'EUROPA ORIENTALE M-STO/04 STORIA CONTEMPORANEA

M-STO/05 STORIA DELLA SCIENZA E DELLE TECNICHE M-STO/06 STORIA DELLE RELIGIONI

M-STO/07 STORIA DEL CRISTIANESIMO E DELLE CHIESE

M-STO/08 ARCHIVISTICA, BIBLIOGRAFIA E BIBLIOTECONOMIA M-STO/09 PALEOGRAFIA

M-DEA/01 DISCIPLINE DEMOETNOANTROPOLOGICHE M-GGR/01 GEOGRAFIA

M-GGR/02 GEOGRAFIA ECONOMICO-POLITICA M-FIL/01 FILOSOFIA TEORETICA

M-FIL/02 LOGICA E FILOSOFIA DELLA SCIENZA M-FIL/03 FILOSOFIA MORALE

M-FIL/04 ESTETICA

M-FIL/05 FILOSOFIA E TEORIA DEI LINGUAGGI M-FIL/06 STORIA DELLA FILOSOFIA

M-FIL/07 STORIA DELLA FILOSOFIA ANTICA M-FIL/08 STORIA DELLA FILOSOFIA MEDIEVALE M-PED/01 PEDAGOGIA GENERALE E SOCIALE M-PED/02 STORIA DELLA PEDAGOGIA

M-PED/03 DIDATTICA E PEDAGOGIA SPECIALE M-PED/04 PEDAGOGIA SPERIMENTALE

M-PSI/01 PSICOLOGIA GENERALE

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12 M-PSI/02 PSICOBIOLOGIA E PSICOLOGIA FISIOLOGICA

M-PSI/03 PSICOMETRIA

M-PSI/04 PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E PSICOLOGIA DELL'EDUCAZIONE M-PSI/05 PSICOLOGIA SOCIALE

M-PSI/06 PSICOLOGIA DEL LAVORO E DELLE ORGANIZZAZIONI M-PSI/07 PSICOLOGIA DINAMICA

M-PSI/08 PSICOLOGIA CLINICA

M-EDF/01 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ MOTORIE M-EDF/02 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE AREA SCIENZE MEDICHE

MED/25 PSICHIATRIA

MED/38 PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA MED/39 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

MED/43 MEDICINA LEGALE

AREA MANAGEMENT SISTEMA SANITARIO

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI SANITÀ PUBBLICA E INDICATORI DI QUALITÀ

PROGRAMMAZIONE ECONOMICA E SANITARIA

GESTIONE DELLE RISORSE UMANE E ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

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13 AREE PER ISCRIZIONE SEZIONE SPECIALE ALBO DOCENTI (Aree tecniche ed

economiche)

Area 08 - Ingegneria civile e Architettura ICAR/01 IDRAULICA

ICAR/02 COSTRUZIONI IDRAULICHE E MARITTIME E IDROLOGIA ICAR/03 INGEGNERIA SANITARIA-AMBIENTALE

ICAR/04 STRADE, FERROVIE ED AEROPORTI ICAR/05 TRASPORTI

ICAR/06 TOPOGRAFIA E CARTOGRAFIA ICAR/07 GEOTECNICA

ICAR/08 SCIENZA DELLE COSTRUZIONI ICAR/09 TECNICA DELLE COSTRUZIONI ICAR/10 ARCHITETTURA TECNICA ICAR/11 PRODUZIONE EDILIZIA

ICAR/12 TECNOLOGIA DELL'ARCHITETTURA ICAR/13 DISEGNO INDUSTRIALE

ICAR/14 COMPOSIZIONE ARCHITETTONICA E URBANA ICAR/15 ARCHITETTURA DEL PAESAGGIO

ICAR/16 ARCHITETTURA DEGLI INTERNI E ALLESTIMENTO ICAR/17 DISEGNO

ICAR/18 STORIA DELL'ARCHITETTURA ICAR/19 RESTAURO

ICAR/20 TECNICA E PIANIFICAZIONE URBANISTICA ICAR/21 URBANISTICA

ICAR/22 ESTIMO

Area 09 - Ingegneria industriale e dell'informazione ING-IND/01 ARCHITETTURA NAVALE

ING-IND/02 COSTRUZIONI E IMPIANTI NAVALI E MARINI ING-IND/03 MECCANICA DEL VOLO

ING-IND/04 COSTRUZIONI E STRUTTURE AEROSPAZIALI ING-IND/05 IMPIANTI E SISTEMI AEROSPAZIALI

ING-IND/06 FLUIDODINAMICA

ING-IND/07 PROPULSIONE AEROSPAZIALE ING-IND/08 MACCHINE A FLUIDO

ING-IND/09 SISTEMI PER L'ENERGIA E L'AMBIENTE ING-IND/10 FISICA TECNICA INDUSTRIALE

ING-IND/11 FISICA TECNICA AMBIENTALE ING-IND/12 MISURE MECCANICHE E TERMICHE

ING-IND/13 MECCANICA APPLICATA ALLE MACCHINE

ING-IND/14 PROGETTAZIONE MECCANICA E COSTRUZIONE DI MACCHINE ING-IND/15 DISEGNO E METODI DELL'INGEGNERIA INDUSTRIALE

ING-IND/16 TECNOLOGIE E SISTEMI DI LAVORAZIONE ING-IND/17 IMPIANTI INDUSTRIALI MECCANICI

ING-IND/18 FISICA DEI REATTORI NUCLEARI ING-IND/19 IMPIANTI NUCLEARI

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14 ING-IND/20 MISURE E STRUMENTAZIONE NUCLEARI

ING-IND/21 METALLURGIA

ING-IND/22 SCIENZA E TECNOLOGIA DEI MATERIALI ING-IND/23 CHIMICA FISICA APPLICATA

ING-IND/24 PRINCIPI DI INGEGNERIA CHIMICA ING-IND/25 IMPIANTI CHIMICI

ING-IND/26 TEORIA DELLO SVILUPPO DEI PROCESSI CHIMICI ING-IND/27 CHIMICA INDUSTRIALE E TECNOLOGICA

ING-IND/28 INGEGNERIA E SICUREZZA DEGLI SCAVI ING-IND/29 INGEGNERIA DELLE MATERIE PRIME ING-IND/30 IDROCARBURI E FLUIDI DEL SOTTOSUOLO ING-IND/31 ELETTROTECNICA

ING-IND/32 CONVERTITORI, MACCHINE E AZIONAMENTI ELETTRICI ING-IND/33 SISTEMI ELETTRICI PER L'ENERGIA

ING-IND/34 BIOINGEGNERIA INDUSTRIALE

ING-IND/35 INGEGNERIA ECONOMICO-GESTIONALE ING-INF/01 ELETTRONICA

ING-INF/02 CAMPI ELETTROMAGNETICI ING-INF/03 TELECOMUNICAZIONI

ING-INF/04 AUTOMATICA

ING-INF/05 SISTEMI DI ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI ING-INF/06 BIOINGEGNERIA ELETTRONICA E INFORMATICA ING-INF/07 MISURE ELETTRICHE E ELETTRONICHE

Area 13 – Scienze economiche e statistiche SECS-P/01 ECONOMIA POLITICA

SECS P/02 POLITICA ECONOMICA SECS-P/03 SCIENZA DELLE FINANZE