In collaborazione con
Società Sportiva Dilettantistica a r.l.
Via Trecate 34/4 – 10141 TORINO
Tel. 011-7509701 - Fax 011-7930250 Il/la sottoscritto/a Cod. fisc. e P.Iva 10828200013
CODICE DESTINATARIO W7YVJK9
genitore di (inserire tutti i dati del figlio)
nato/a a il
codice fiscale scuola di provenienza
residente in Via
cell. Madre cell. Padre
altro indirizzo mail
dichiarando di accettare le norme ed i regolamenti copia dei quali mi è stata consegnata in concomitanza all'iscrizione ovvero dei quali ho preso visione sul sito societario,
presso
DEWEY - Via Passoni, 15 nel seguente periodo:
GIUGNO LUGLIO
29-06 / 03-07 06-07 / 10-07 13-07 / 17-07 20-07 / 24-07 27-07 / 31-07 COME AVETE CONOSCIUTO IL NOSTRO CENTRO?
sito internet amici /conoscenti altre attività safateltica altro
Con la presente dichiara di aver preso visione delle condizioni di iscrizione e di svolgimento del camp e di essere a conoscenza che la disdetta della prenotazione versato non darà diritto al rimborso dell'acconto
Firma Data
Informazioni:
Eventuali intolleranze alimentari altro da segnalare
Allegati: sì scadenza
Certificato medico per attività sportiva non agonistica già tesserato
chiede che il/la figlio/a venga iscritto/a al CAMP SPORTIVO
TURNI ORARIO 8,00 - 17,00
SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI SPORTIVI 2020 per bambini dai 6 agli 11 anni
Gentili famiglie,
Dal 15 Giugno Safatletica darà il via ad un'estate ricca ed emozionante in totale sicurezza per i vostri bambini e ragazzi. Ma siamo purtroppo ancora in emergenza sanitaria, pertanto dobbiamo conoscere e rispettare alcune semplici ma fondamentali regole per far sì che la salute di tutti sia tutelata nel miglior modo possibile.
Vi chiediamo quindi di leggere attentamente e sottoscrivere per presa visione ed accettazione il seguente
PROTOCOLLO SANITARIO
OBBLIGHI
1) Ogni giorno tutti gli iscritti ai CAMP SPORTIVI 2020 dovranno consegnare ai Coordinatori o loro incaricati, l’autocertificazione che alleghiamo alla presente, compilata in ogni parte e sottoscritta dall’esercente la responsabilità genitoriale
2) Ogni giorno tutti gli iscritti saranno sottoposti al pre-triage con rilevazione della temperatura corporea da parte dei Coordinatori o loro incaricati.
3) Qualora la temperatura rilevata fosse superiore ai 37,5° l’iscritto in questione NON POTRA’ ACCEDERE all’impianto ma dovrà rientrare immediatamente al proprio domicilio ed attivare la procedura di emergenza Covid-19; a tal proposito, si rammenta che le indicazioni sanitarie prevedono che in caso di
presenza di sintomi (tosse, raffreddore, febbre, difficoltà respiratorie, ecc.) è NECESSARIO RESTARE A CASA
4) Tutti gli iscritti dovranno essere in regola con il certificato medico
5) Qualora anche UNO SOLO dei sopra indicati punti non sia soddisfatto, l’iscritto non potrà accedere al campo
GESTIONE INGRESSI ALL’IMPIANTO
1) L’accesso alla struttura avverrà UNO ALLA VOLTA in base all’ordine di arrivo (gruppi scaglionati tra i 5 ed i 10 minuti con orari stabiliti in back office)
2) in attesa di accedere all’impianto E’ FATTO DIVIETO DI CREARE ASSEMBRAMENTI, pertanto in fase di attesa (che dovrà avvenire all’esterno), si ricorda di MANTENERE LA DISTANZA MINIMA DI SICUREZZA DI ALMENO 1 METRO (per facilitare il tutto si posizioneranno dei segnali distanziatori)
3) una volta espletate le procedure 1), 2), 3) e 4) del precedente paragrafo “Obblighi” i tecnici societari provvederanno a gestire il vero e proprio ingresso alla struttura, seguendo i percorsi indicati all’interno dell’impianto, ed organizzando l’accesso in piccoli gruppi
4) si rammenta che I FAMIGLIARI/ACCOMPAGNATORI NON POTRANNO ACCEDERE ALL’IMPIANTO, pertanto gli iscritti dovranno essere consegnati direttamente ai tecnici che attenderanno all’ingresso Società Sportiva Dilettantistica a r.l.
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2 GESTIONE DPI (Dispositivi di Protezione Individuale)
1) Per lo svolgimento dell’attività all’aperto, l’utilizzo dei DPI non è obbligatorio, ma è consigliato, per cui si demanda la decisione in merito, ad ogni singolo iscritto o suo responsabile genitoriale 2) Saranno invece necessarie le mascherine, qualora in caso di cattivo tempo si dovesse gestire l’attività all’interno della struttura coperta. Pertanto OGNI ISCRITTO dovrà avere a disposizione quotidianamente nel proprio zainetto ALMENO 2 MASCHERINE CHIRURGICHE, conservate in apposito sacchetto di plastica (tipo Cuki) debitamente contrassegnate con pennarello indelebile
3) E’ altresì caldamente consigliato di dotarsi di gel sanificante per le mani da tenere sempre pronto e a disposizione nel proprio zainetto
TERMINE ATTIVITA’
Al termine dell’allenamento, gli iscritti verranno riaccompagnati all’uscita in base all’ordine di arrivo dei famigliari/accompagnatori (sempre in base all’orario dedicato al proprio gruppo) che dovranno attendere all’esterno mantenere il distanziamento come all’arrivo e senza creare assembramenti
GESTIONE EVENTUALE CASO SOSPETTO DI COVID-19
Nel caso in cui durante la giornata si riscontrassero sintomi sospetti a carico degli iscritti, il protocollo sarà così gestito:
1) si procederà ad ISOLARE IMMEDIATAMENTE il caso sospetto, che verrà alloggiato presso il locale Infermeria presente all’interno della palazzina in muratura
2) si rileverà nuovamente la temperatura
3) si isolerà anche il gruppo con cui eventualmente il caso sospetto sia stato in contatto 4) si allerterà immediatamente la famiglia che dovrà PRONTAMENTE RECARSI A RECUPERARE il sospetto
5) la famiglia dovrà IMMEDIATAMENTE ALLERTARE IL PROPRIO MEDICO DI BASE, che provvederà ad inserire il paziente nella LISTA COVID-19 per la somministrazione del tampone
6) fino alla somministrazione del tampone, il sospetto DOVRA’ STARE IN ISOLAMENTO PREVENTIVO PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO
7) solo all’esito del tampone, qualora questo risulti negativo, il sospetto potrà riprendere l’attività, fornendo la documentazione da cui si evinca la sua situazione sanitaria.
Note:
1) I dati sanitari rilevati all’ingresso, saranno trattati secondo la normativa in tutela di privacy e verranno utilizzati solo ed esclusivamente in caso di attivazione del protocollo di quarantena previsto per il Covid-19
Data ______________________
Firma per accettazione
dell’esercente la responsabilità genitoriale ___________________________________
1
Procedure in materia di contenimento del contagio da covid-19 AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Io sottoscritto/a ____________________________________________________, in qualità di esercente la responsabilità genitoriale sul minore __________________________________________________________
nato/a il ______________________ a ___________________________________________( ), ), residente in ______________________________________________________________________ ( ), ), via/p.zza ______________________________________________________________________________ e
domiciliato in ____________________________( ), via/p.zza _________________________________, utenza telefonica _________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle conseguenze previste all’art. 76 di tale D.P.R. in caso di omissioni o dichiarazioni non veritiere
DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ CHE IL/LA MINORE
- Non è risultato positivo al COVID-19 ed, in caso affermativo di essere in possesso di certificato di negativizzazione avendo ricevuto due tamponi negativi;
- Non è stato sottoposto alla misura della quarantena per sospetta infezione da COVID-19;
- è a conoscenza delle misure di contenimento del contagio;
- non ha avuto nei 14 giorni precedenti la data odierna sintomatologie riconducibili all’infezione da COVID-19;
- non ha avuto contatti o familiarità, nei 14 giorni precedenti la data odierna, con persone affette da COVID- 19 o con sintomatologie riconducibili all’infezione;
- ha preso visione del protocollo e delle linee guida, per prevenire il contagio dal COVID-19, predisposte dalla SAFATLETICA TORINO ssd a rl
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2 Inoltre DICHIARO
di conoscere pienamente le prescrizioni e le misure da osservare per il contenimento del contagio dal virus COVID- 19 stabilite nei provvedimenti assunti dal governo, dalla Regione Piemonte e dal Comune di Torino con particolare riferimento a quelle relative all’attività sportiva previste nel D.P.C.M. del 26/4/2020 all’art. 1, punto 1, lett.g), nelle Linee Guida della Presidenza del Consiglio dei Ministri - Ufficio per lo Sport del 4/5/202
AUTORIZZO il/la minore a svolgere l’attività presso gli spazi della scuola Dewey o secondo quanto previsto dal calendario attività .
MI IMPEGNO E MI OBBLIGO:
- a non portare presso l’impianto il/la minore nei seguenti casi: a) in presenza di febbre oltre 37,5° o di altri sintomi influenzali; b) qualora io provenga da zone dichiarate a rischio di contagio dal virus COVID- 19; c) in caso di contatto con persone positive al virus COVID-19 nei quattordici giorni (14) giorni
precedenti ciascun giorno d’ingresso all’impianto; e) in tutti i casi in cui i provvedimenti citati impongono di informare il medico di famiglia e l’Autorità sanitaria e di rimanere al proprio domicilio;
- ad assicurare che il/la minore rispetti ed osservi tutte le misure e le prescrizioni fornite dal proprio allenatore durante la pratica dell’attività sportiva con particolare riferimento a tutte le misure e le prescrizioni sopra citate, le misure di distanziamento fisico e sociale durante la permanenza nell’impianto, evitando in ogni momento qualsiasi forma di assembramento, le prescrizioni e le disposizioni impartite dal Responsabile dell’Impianto nonchè a comunicare immediatamente al Responsabile dell’Impianto la presenza di febbre oltre 37° o di altri sintomi influenzali presentatisi dopo l’ingresso nell’impianto.
SOLLEVO la Safatletica Torino da ogni qualsiasi responsabilità, civile e penale, diretta e indiretta, in caso di dichiarazioni non veritiere, omissioni o incomplete o qualora io non osservi gli impegni e gli obblighi da me assunti
Torino lì _______________________
Firma dell’esercente la responsabilità genitoriale ____________________________
SAFATLETICA TORINO SSD A RL CAMP SPORTIVO DEWEY
VIA PASSONI, 15 TORINO
Allegato B
Scheda sanitaria per minori per iscrizione/Sanitary card for registration of the minors
Cognome/family name Nome/first name
Luogo e data di nascita/place and date of birth Nazionalità/nationality
Residenza: indirizzo completo e recapito telefonico in caso di urgenza (anche più di uno, con indicazione persona di riferimento) Complete address and telephone number (to be used in emergency case (it is possible to indicate more than one number, specifying the referent)
Medico curante/ libretto sanitario numero ASL
doctor health card number Health Service
MALATTIE PREGRESSE/PREVIOUS DISEASES
Morbillo/measles si/yes No Non so/unkonwn vaccinato/vaccinated si/yes no parotite/mumps si/yes No Non so/unkonwn vaccinato/vaccinated si/yes no pertosse/
whooping cough si/yes No Non so/unkonwn vaccinato/vaccinated si/yes no rosolia/rubella si/yes No Non so/unkonwn vaccinato/vaccinated si/yes no varicella/varicella si/yes No Non so/unkonwn vaccinato/vaccinated si/yes no
ALLERGIE/ALLERGIES specificare/specify
Farmaci/drugs Pollini/pollens Polveri/dust Muffe/moulds
Punture d’insetti/insect picks Altro/other allergies (specify)
Altro/other diseases _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Documentazione allegata su patologie e terapie in corso/included papers about diseases and therapies in progress
_____________________________________________________________________________________________________
Intolleranze alimentari/food intolerances _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere (Art.76 del DPR 445/2000)
Data/date Firma di chi esercita la potestà parentale
_______________ Signature of the person exercising parental authority _______________________________
Allegato C
Questionario monitoraggio settimanale dati sanitari del minore Monitoring weekly survey of health data of the minor
Cognome/family name Nome/first name
Luogo e data di nascita/place and date of birth Nazionalità/nationality
Indicare se negli ultimi 7 giorni il minore ha avuto Specify if the minor in the last 7 seven has had
Febbre/temperature si/yes no
Tosse/cough si/yes no
Recente difficoltà respiratoria/recent breath difficulty si/yes no
Perdita sensazione del gusto/loss of taste sense si/yes no
Perdita capacità di sentire gli odori/loss of smell sense si/yes no
Diarrea-vomito/diarrhea-vomit si/yes no
Inappetenza/lack of appetite si/yes no
Essere stato a stretto contatto con caso di COVID 19 sospetto o confermato (se noto)/
having been in touch with a COVID-19 case, suspect or confirmed (if known)
si/yes no
Altro/other informations____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere (Art.76 del DPR 445/2000).
Data/date Firma di chi esercita la potestà parentale
_______________ Signature of the person exercising parental authority _______________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13-14 del Regolamento UE n.2016/679 (GDPR - General Data Protection Regulation)
Ai sensi degli artt. 13-14 del GDPR ed in relazione ai dati personali di cui si entra in possesso con la compilazione di codesta scheda di iscrizione, al fine di tutelare le persone e altri soggetti in materia di trattamento dei dati personali, si informa di quanto segue:
1. Finalità e modalità del trattamento dei dati. Salvo quanto previsto e assentito al punto B) della presente informativa, il trattamento è finalizzato unicamente allo svolgimento dell’attività dell’associazione e verrà svolto attraverso le modalità di cui all’art. 4, comma 1, lett. a) del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy), ovvero: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati. Le suddette operazioni potranno essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati. In particolare per quanto concerne le finalità di cui di cui al presente e successivo al punto B) della presente informativa, si precisa che le modalità utilizzate per il trattamento dei dati da parte dei terzi autorizzati potranno anche essere quelle di cui all’art. 130 commi 1 e 2 Codice Privacy ovvero posta cartacea, telefonate automatizzate senza intervento di un operatore, sms, mms, e-mail, fax . Il trattamento è svolto dal titolare e/o da collaboratori da lui incaricati.
2. Natura del conferimento dei dati. Il conferimento dei dati personali di cui alla scheda di iscrizione ha natura obbligatoria in quanto strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1.
3. Rifiuto di conferimento dei dati. L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.
4. Comunicazione dei dati. I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati per le finalità in cui al punto 1 a collaboratori esterni, enti e soggetti, sia pubblici che privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle medesime.
5. Diffusione dei dati. Salvo quanto previsto e assentito al punto B) della presente informativa, i dati personali non sono soggetti a diffusione.
6. Diritti dell’interessato. In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli artt. 15 e 22 del GDPR, il diritto di:
a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
d) ottenere la limitazione del trattamento;
e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto;
g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione.
h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
j) proporre reclamo a un’autorità di controllo.
Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a SAFATLETICA TORINO s.s.d. a r.l., all'indirizzo postale della sede legale in via Trecate n. 34/4, 10141 Torino o all’indirizzo e-mail [email protected]
7. Titolare del trattamento. Titolare del trattamento è SAFATLETICA TORINO s.s.d. a r.l. e il responsabile è il sig./la sig.ra Maura DOTTA
* * * *
Io sottoscritto/a, in qualità di genitore di ________________________________________________________, dichiaro di aver ricevuto l’informativa che precede e con la mia sottoscrizione, a norma degli artt. 23 e 26 del Codice Privacy:
A) □ esprimo il consenso □ NON esprimo il consenso al trattamento di tutti i dati personali, comuni e sensibili propri e del proprio figlio/figlia contenuti nella scheda di iscrizione precedentemente compilata, per la finalità indicata al paragrafo 1, inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati.
B) □ esprimo il consenso □ NON esprimo il consenso alla comunicazione e/o cessione dei propri dati personali propri e del proprio figlio/figlia, per finalità di marketing, anche on line, e attività di promozione in genere, anche non commerciale, a soggetti terzi che operano nei seguenti settori merceologici ed economici: attività ludiche, ricreative e sportive, arredi e complementi, cancelleria e attrezzature d’ufficio, automezzi e loro attrezzature, abbigliamento anche sportivo, forniture di rappresentanza, prodotti petroliferi, utenze, attrezzatura e materiali vari, mezzi e e attrezzature per la mobilità, telefonia rete e dati, sistemi informatici, impiantistica, pulizia, servizi di manutenzione e assistenza, servizi di editoria, servizi di trasporto, servizi bancari, finanziari e assicurativi, servizi logistici, servizi di ricerca e sviluppo, ricerche di mercato.
Torino, lì _______________ Il genitore ____________________________________
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI FOTO/VIDEO E CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI (REGOLAMENTO UE 679/2016 - GDPR)
Il/I sottoscritto/i □ in proprio e/o □ in qualità di genitori esercenti la responsabilità genitoriale dell’atleta________________________________________________________, nato a _________________________________________________(__), il ___/___/_______
AUTORIZZA/AUTORIZZANO
La Società Sportiva Dilettantistica a r.l. SAFATLETICA TORINO, nonché terzi soggetti da essa incaricati:
a) al trattamento, utilizzo e diffusione - a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320, codice civile e degli artt. 96 e 97, Legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d'autore - delle immagini contenute nelle riprese fotografiche/video e/o delle registrazioni audio, proprie e/o del minore dai sottoscritti rappresentato, effettuate dalla Società o da altro operatore da essa incaricato, con ogni e più ampia facoltà di adattamento/modifica e montaggio che si rendesse necessaria ed opportuna, per la comunicazione e promozione di progetti realizzati anche dalla Società e pertinenti all’attività sportiva. Il materiale fotografico ed audiovisivo sopra indicato sarà conservato in supporti idonei e potrà essere pubblicato sul web tramite le pagine ed il sito ufficiale della società o su pagine dei Social Network gestite dalla società stessa, nonché su giornali, riviste, calendari, album fotografici, trasmissioni televisive/radiofoniche, opuscoli, brochure e depliant, filmati o libri o altro materiale che potrà essere distribuito in Italia ed all'estero;
b) all’utilizzo, pubblicazione e diffusione - esclusivamente con le modalità e per le finalità indicate nell’ Informativa Generale al trattamento dei dati personali (art. 13 e 14 Reg. UE 2016/679) riportata sul retro della presente - del nome e cognome proprio e/o del minore rappresentato e di tutti gli altri dati personali sopra indicati, mediante inserimento nelle riprese fotografiche/video e/o delle registrazioni audio effettuate dalla Società o da altro operatore da essa incaricato, nonché pubblicazione sul web tramite le pagine ed il sito ufficiale della società o su pagine dei Social Network gestite dalla società stessa, oltre che su in giornali, riviste, calendari, album fotografici, trasmissioni televisive/radiofoniche, opuscoli, brochure e depliant, filmati o libri o altro materiale da distribuirsi in Italia ed all'estero,
DICHIARA/DICHIARANO
fin d’ora di non avere nulla a pretendere dall’S.S.D. SAFATLETICA TORINO a qualsiasi titolo, presente e futuro, per l’utilizzo, diffusione e pubblicazioni di cui sopra.
Luogo ________________________________________(__) Data ___/___/_______
Firme: ______________________________ _______________________________
(firma atleta maggiorenne o I° genitore) (firma II° genitore)
