Tumori del distretto cervico-cefalico:
caso clinico interattivo
Dr.ssa Ilaria Imarisio S.C. Oncologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Dr.ssa Annalisa Turri
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
J.M., 36 anni
• Anamnesi fisiologica
Menarca a 13 anni Nessuna gravidanza
Potus negativo Non fumatrice
• Anamnesi patologica remota Muta
Non familiarità per neoplasia
• Anamnesi oncologica
Maggio 2016: evidenza di lesione vegetante ed ulcerata dell’emilingua sinistra con conseguente biopsia (“carcinoma squamocellulare p16+). In data 23/05, esegue RMN che descrive “lesione ipodensa di 1.6 cm a livello del margine linguale a sinistra. Multiple linfadenopatie sottomandibolari e laterocervicali omolaterale“
Giugno 2016: in data 15/06, intervento di emiglossectomia sinistra in associazione a svuotamento laterocervicale.
Quando si manifesta il rischio nutrizionale?
A. il rischio nutrizionale si manifesta solo nelle fasi avanzate della malattia B. il paziente neoplastico deve essere considerato sempre a rischio
di malnutrizione e deve essere seguito ed eventualmente supportato
dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeutico
Quali sono i segni più evidenti della malnutrizione?
A. il calo di peso involontario
B. la difficolta’ a svolgere attivita’ fisicamente impegnative
LA MALNUTRIZIONE
• La malnutrizione è una «malattia nella malattia» che provoca autonomamente un declino dello stato funzionale dell’organismo e condiziona una minore risposta ed una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando una aumento del rischio di tossicità della CT e della RT.
• Un soggetto malnutrito spesso non riesce a portare a termine i protocolli
di trattamento antitumorale pianificati.
LA MALNUTRIZIONE
La malnutrizione per difetto è la principale causa di morbilità e mortalità nel paziente oncologico in fase avanzata.
I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una prevalenza variabile in funzione della sede della neoplasia:
•Pancreas 80-85%
•Stomaco 65-85%
•Testa/Collo 65-75%
•Esofago 60-80%
•Polmone 45-60%
•Colon/Retto 30-60%
•Ginecologici 15%
•Urologici 10%
R.J Stratton, C.J. Green, M. Elia
Desease-related Malnutrition: an Evidence- based Approach to treatment CABI Publishing, Wallingford
LA CAUSE DI MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE NEOPLASTICO
• Alterazioni anatomiche del tratto gastro-intestinale indotte dalla malattia o dagli interventi chirurgici che interferiscono con i meccanismi digestivi ed assorbitivi;
• ridotto introito alimentare conseguente ad una molteplicità di fattori (psicologici, ambientali, difficoltà causata dal dolore etc.);
• alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate soprattutto da alcuni tipi di neoplasia;
• effetti collaterali dei trattamenti terapeutici.
EFFETTI INDESIDERATI DEL TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO I più comuni sono:
•Nausea
•Vomito
•Stomatite
•Diarrea
•Stipsi
•Alopecia
•Dermatite
•Congiuntivite
•Mielotossicità
•Nefrotossicità
•Neurotossicità
•Sindrome colinergica acuta (sudorazione, diarrea, flushing, dolori addominali crampiformi)
•Reazioni allergiche
•Ritenzione idrica
EFFETTI INDESIDERATI DELLA RADIOTERAPIA SULLO STATO NUTRIZIONALE
• REGIONE TESTA/COLLO: odinofagia, disfagia, alterazioni del gusto, alterazione della secrezione salivare, xerostomia e mucositi;
• REGIONE TORACICA: disfagia, vomito, esofagite, ulcerazioni;
• REGIONE ADDOMINALE SUPERIORE: nausea, vomito, dolore e anoressia;
• REGIONE PELVICA: enteropatia da radiazioni, diarrea acuta
e cronica.
VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE PRIMA VISITA DIETISTICA: 20/06/2016
Obiettivamente:
Peso: kg 65
Altezza: cm 174 BMI: kg/m2 21.5
BEE (HB): kcal 1400 DEE (fc 1.5): kcal 2150
Andamento ponderale: riferito peso abituale di kg 87 mantenuto fino a circa un anno e mezzo fa, successivamente calo ponderale fino al raggiungimento del peso attuale.
Condizioni nutrizionali: posizionato SNG, dal quale è stata avviata NE con miscela standard ben tollerata.
20/06/2016: miscela standard 500 ml a 30 ml/h ben tollerata
(500 kcal, proteine g 20, acqua ml 425) Supporto nutrizionale consigliato:
1°giorno: miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti
(acidi grassi omega 3, arginina, nucleotidi) 500 ml a 50 ml/h (505 kcal, proteine g 28, acqua ml 425) (+ 1000 ml + per lavaggi) 2°giorno: miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti
(acidi grassi omega 3, arginina, nucleotidi) 500 ml a 50 ml/h (505 kcal, proteine g 28, acqua ml 425)
+
miscela energetica con fibra 250 ml a 50 ml/h
(387,5 kcal, proteine g 15, acqua ml 190 (+ 800 ml + per lavaggi)
3°giorno: miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti (acidi grassi omega 3, arginina, nucleotidi) 500 ml a 50 ml/h (505 kcal, proteine g 28, acqua ml 425)
+
miscela energetica con fibra 500 ml a 50 ml/h
(775 kcal, proteine g 30, acqua ml 380 (+ 800 ml + per lavaggi) 23/06/2017: RIVALUTAZIONE SUPPORTO NUTRIZIONALE 4°giorno: miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti
(acidi grassi omega 3, arginina, nucleotidi) 500 ml a 70 ml/h (505 kcal, proteine g 28, acqua ml 425)
+
miscela energetica con fibra 750 ml a 70 ml/h
(1162,5 kcal, proteine g 45, acqua ml 570 (+ 500 ml + per lavaggi)
5°giorno: miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti (acidi grassi omega 3, arginina, nucleotidi) 500 ml a 70 ml/h (505 kcal, proteine g 28, acqua ml 425)
+
miscela energetica con fibra 1000 ml a 70 ml/h
(1550 kcal, proteine g 60, acqua ml 760 (+ 500 ml+
per lavaggi)
TOTALE: 2055 kcal, proteine g 88 *,
acqua ml 1185 (+500 ml + acqua per lavaggi)**
(* 1,4 g/kg - ** 25 ml/kg)
RIVALUTAZIONE: 13/07/2016
Obiettivamente:
Peso: kg 61
Altezza: cm 174 BMI: kg/m2 20.1
Andamento ponderale: calo ponderale di kg 4 nell’ultimo mese.
Condizioni nutrizionali: paziente in NE tramite SNG discretamente tollerata, a regime con miscela energetica con fibra 1000 ml + miscela iperproteica arricchita con immunonutrienti 500 ml. Da oggi ripresa alimentazione per OS con cibi di consistenza modificata (es.
mousse di frutta), ben tollerata.
Supporto nutrizionale impostato: come da richiesta dei medici di reparto si imposta dieta di consistenza cremosa omogenea (semiliquida) e integrazioni al vassoio per frazionare
l’alimentazione nell’arco della giornata (budino, yogurt bianco cremoso).
Si riduce la NE (somministrazione notturna).
CONTROLLO DIETISTICO
NE in notturna: miscela energetica con fibra 1000 ml a 70 ml/h (1550 kcal, proteine g 60, acqua ml 760 (+ 500 ml+
per lavaggi)
Per il domicilio: dieta di consistenza semiliquida + consiglio assunzione ONS. n.1 brick/die.
In caso di necessità si consiglia di ricontattare il Servizio di dietetica e nutrizione clinica.
Seguirà rivalutazione c/o SC Oncologia Deg. o DH Oncologico.
Dopo discussione nell’ambito delle riunioni del gruppo multidisciplinare, viene posta indicazione per un trattamento chemioradioterapico combinato (RT+ Cisplatino)
22 Agosto 2016: inizio sedute RT
24 Agosto 2016: prima somministrazione di Cisplatino (a cadenza settimanale, 60 mg x 5 somministrazioni)
Fanno seguito 3 accessi c/o il nostro DH per terapia di supporto in seguito a mucosite G2-3 (idratazione, terapia steroidea ed antalgica).
Attivazione assistenza domiciliare integrata
30/11/2016: prima TAC di rivalutazione
Rivalutazione nell’ambito delle riunioni multidisciplinari con indicazione per agoaspirato, risultato NON conclusivo
28/12/2016: esegue PET
09/01/2017: svuotamento laterocervicale destro con reperimento di massa laterocervicale che infiltra la vena giugulare e che non risulta dissecabile dalla carotide comune. Non potendo arrivare ad una radicalità oncologica, si decide di non proseguire nello svuotamento laterocervicale
17/01/2017: posizionamento di catetere venoso centrale tipo port-à-cath
18/01/2017: inizio di trattamento chemioterapia con Carboplatino/5-Fu/cetuximab
24/01/2017: ricovero per tossicità (stomatite con conseguente insufficiente apporto nutritivo, Rivalutazione nutrizionale)
Paziente arruolata nel Trial clinico “Studio clinico pragmatico, controllato, no profit, monocentrico, randomizzato, in aperto, a due bracci paralleli, per valutare l’effetto della supplementazione con proteine del siero di latte sullo stato di nutrizione e la qualità di vita nei pazienti neoplastici malnutriti”.
Obiettivamente: 57 kg, altezza 174 cm, BMI: 18,8 kg/m2
BEE: (HB) 1350 kcal, DEE: (fc 1,5) 2000 kcal, PA: 4.5°, HG: 24.3 kg Andamento ponderale: - 4 kg rispetto alla precedente valutazione.
Condizioni nutrizionali: paziente inappetente per disgeusia, disfagia e xerostomia si alimenta con cibi di consistenza cremosa omogenea (formaggio fresco), con intake calorici stimati di circa 500- 700 kcal/die.
Supporto nutrizionale consigliato: si elaboreranno schema dietetico di consistenza modificata (semiliquida) e consigli nutrizionali da seguire al domicilio. Si consiglia l'assunzione di n.2 brick/die di ONS, da sorseggiare lentamente nel corso della giornata lontano dai pasti principali.
Il supporto nutrizionale sarà rivalutato durante il prossimo accesso in DH Oncologico per verificare gli intake, la tolleranza agli integratori e per un eventuale supporto di NA.
RIVALUTAZIONE C/O DH ONCOLOGICO: 18/01/2017
BIOIMPEDENZA VETTORIALE
Tecnica tetrapolare in monofrequenza:
- corrente alternata applicata al corpo di bassissima intensità (400 μÅ)
e alta frequenza (50 KHz)
- registra la velocità e la modificazione -> dati elettrici rilevati
(resistenza Rz + reattanza Xc) calcolo
globale dell’impedenza dei tessuti attraversati
VALIDATION OF THE TETRAPOLAR BIOELECTRICAL IMPEDANCE METHOD TO ASSESS HUMAN BODY COMPOSITION". H.C. LUKASKI - (Human Nutrition Research Center - Grand Forks - USA) Inst. of Physical Sciences in Medicine: In Vivo Body Composition Studies; Capt. n. 64.
1986 (Grundlegende Studien der BIA-Methode am Menschen)
Gli obiettivi della terapia nutrizionale
A. prevenire/trattare la malnutrizione, migliorare la tolleranza alla terapia antitumorale e la qualità di vita
B. ristabilire il normale valore degli ematochimici qualora fosse alterato e migliorare il tono dell’umore del paziente
Il piano nutrizionale va adattato ad ogni paziente in funzione di
A. fabbisogni, sintomatologia presente, stato emozionale, ambiente in cui vive effettuando un counseling nutrizionale personalizzato
B. terapia antitumorale che seguira’ fornendo consigli alimentari generali
RIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE C/O SC ORL: 25/01/2017
PRIMA VISITA DIETOLOGICA: 25/01/2017 Obiettivamente:
Peso: kg 57
Altezza: cm 174 BMI: kg/m2 18.8 BEE (HB): kcal 1350 DEE (fc 1.5): kcal 2000
Andamento ponderale: peso stabile rispetto alla precedente valutazione (18/01).
Condizioni clinico-nutrizionali: paziente con intake per os al momento nulli e stimabili attorno a 300-500 kcal/die.
Supporto nutrizionale consigliato, azioni effettuate, accertamenti richiesti e/o visionati: visionato il profilo nutrizionale del 24/01/17; si attiva NPD c/o l’ASL di appartenenza e si consiglia il seguente supporto di NP fino alla dimissione:
-Sacca XXX 1500 ml + minerali/vitamine 1fl + insulina rapida 7UI a 64 ml/h.
Si programma follow-up nutrizionale c/o il DH Oncologico in contemporanea agli accessi programmati.
(*SACCA NP: 1710 KCAL, AA g 60)
Considerando gli intake per os quasi nulli per inappetenza, disgeusia, xerostomia e disfagia, si programma l'attivazione di NPD c/o l'ASL di appartenenza.
SUPPORTO NUTRIZIONALE PER IL DOMICILIO TRAMITE CV TIPO PORT:
→ Sacca XXX 1500 ml*, da infondere tramite pompa infusionale, in 15 ore circa, prevalentemente in notturna a 95 ml/h per 7 giorni a settimana.
→ Da aggiungere in sacca quotidianamente:
minerali/vitamine 1fl/die + oligoelementi 1 fl/die
PER OS: dieta di consistenza modificata (semiliquida) secondo tolleranza.
(* 1600 kcal, AA 60g)
Quando bisogna ricorrere ad un supporto di nutrizione artificiale?
B. quando il paziente presenta un apporto di nutrienti <50% rispetto ai propri fabbisogni A. solo ed esclusivamente se non tollera i supporto nutrizionali orali
Rapido e netto miglioramento del quadro clinico per cui prosegue senza ritardi il trattamento chemioterapico in associazione al supporto nutrizionale.
RIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE: 16/02/2017 Obiettivamente:
Peso: kg 62 Altezza: cm 174 BMI: kg/m2 20.4 BEE (HB): kcal 1400 DEE (fc 1.5): kcal 2100
Andamento ponderale: incremento ponderale di kg 5 rispetto alla precedente valutazione.
Condizioni clinico-nutrizionali: paziente in NPD tramite CVC, riferito miglioramento dell’appetito e della disgeusia.
Dalla compilazione del diario alimentare risulta pertanto un incremento degli intake calorici (circa 1800-2000 kcal a base di cibi di consistenza modificata ben tollerati). Permane Alvo regolare.
Difficoltà ad alimentarsi durante la prima settimana dopo il trattamento chemioterapico.
Supporto nutrizionale consigliato, azioni effettuate, accertamenti richiesti e/o visionati:
Si consiglia di proseguire la NP in atto e di ridurre la frequenza della somministrazione della NP in atto a 4 giorni alla settimana.
La paziente sarà rivalutata durante i prossimi accessi in DH Oncologico.
01/03/2017: prima rivalutazione TAC dopo due cicli completi
RIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE C/O DH ONCOLOGICO: 10/04/2017
RIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE: 10/04/2017 Obiettivamente:
Peso: kg 60 Altezza: cm 174 BMI: kg/m2 20.4 BEE (HB): kcal 1400 HG: kg 25.3, PA: 4.3°
Andamento ponderale: riferito calo di kg 2 rispetto alla precedente valutazione (16/02).
Condizioni clinico-nutrizionali: paziente in NPD tramite CVC, prevalentemente in notturna 4 giorni alla settimana.
Intake per os marcatamente ridotti per nausea, disgeusia e xerostomia, assume prevalentemente dieta liquida.
Difficoltà ad alimentarsi durante la prima settimana dopo il trattamento chemioterapico.
Supporto nutrizionale consigliato: visionato il profilo nutrizionale dal medico dietologo (03/04).
Valore K: 2.95 mEq/l,k pertanto si consiglia l’assunzione di n.2 cp di integratore di potassio e n.4-6 misurini di integratore calorico-proteico, da sciogliere nell’acqua o altri liquidi (es. latte), ben tollerati.
La paziente sarà rivalutata durante i prossimi accessi in DH Oncologico.
19/04/2017: seconda rivalutazione TAC dopo quattro cicli completi
