• Le diverse tipologie di dimissione

(1)

“Corso di Alta Formazione in

Case Management Infermieristica ed Ostetrica”

Piani di Piani di Piani di Piani di dimissione dimissione dimissione dimissione

ICM Sonia Roveri ICM Sonia Roveri ICM Sonia Roveri ICM Sonia Roveri

(2)

Programma della giornata

• Le diverse tipologie di dimissione

• La metodologia per pianificare la

dimissione/trasferimento dall’ospedale

• Discharge room

(3)

Perché affrontare questa tematica

La transizione dall’ospedale verso casa rappresenta un momento molto critico per la salute dei pazienti,

soprattutto per quelli più anziani.

Se non adeguatamente seguiti essi rischiano, più di altri, di tornare in ospedale più volte, in un periodo di

tempo anche breve.

Questa eventualità, oltre a provocare notevole disagio

agli stessi anziani e ai loro familiari, determina un

aumento rilevante nei costi sanitari sopportati dalla

collettività.

(4)

Studi condotti negli Stati Uniti hanno stimato che le

“riospedalizzazioni non pianificate” dei pazienti più

anziani costano al sistema sanitario tra i 15-20 miliardi di dollari l’anno.

Questo è un problema anche per l’Italia. Nel nostro Paese quasi il 20% degli anziani dimessi da un ospedale sono costretti a farvi ritorno almeno una volta nei successivi 3 mesi [Franchi e al., 2013].

Se a ciò si aggiunge che gli ultra65enni, sono circa il 20%

della popolazione, saranno nel 2043 più del 32% [Istat, 2011], si intuisce quanto i costi legati a questo

fenomeno siano destinati a crescere nel giro di pochi

anni.

(5)

Dimissioni ospedaliere:

sempre più difficili …

Contenimento della spesa soprattutto per la gestione degli ospedali (diminuzione della durata della degenza, dei posti letto);

Progressivo invecchiamento della popolazione;

Aumento degli anziani fragili con più patologie croniche;

Famiglie sempre meno in grado di assistere un

congiunto sia durante l’ospedalizzazione sia durante il periodo di convalescenza;

Saturazione territoriale delle strutture residenziali.

(6)

Tipologie di dimissioni ospedaliere (1)

Dimissione tempestiva: si verifica quando la

durata della degenza per quel tipo di ricovero, considerata l’età del paziente e la gravità della patologia, è sovrapponibile allo standard

previsto per quel DRG. (Fabbri, 2000; Bonaldi et al, 2002);

Saiani L, Palese A, et al.

“La pianificazione delle dimissioni ospedaliere e il contributo degli infermieri”

Assistenza infermieristica e Ricerca, 2004

(7)

Tipologie di dimissioni ospedaliere (2)

Dimissione precoce: quando la durata della degenza del paziente con quel problema

specifico, è inferiore rispetto alle attese per quel DRG.

Il ricovero ripetuto da parte della stessa persona e per la stessa malattia può essere in parte

fisiologico, laddove una degenza non esaurisca il bisogno di trattamento e cura (ricoveri per i

quali il trattamento terapeutico preveda un

trattamento ciclico o frazionato, ad esempio per

la chemioterapia).

(8)

Dimissioni del fine settimana o in giornate

atipiche (ad esempio festività): sono quelle che si verificano dal venerdì pomeriggio alla

domenica o nei giorni festivi. Mettono in

difficoltà pazienti e i loro familiari soprattutto nell’approvvigionamento di farmaci e presidi e nell’attivazione del proprio MMG o dei servizi di assistenza domiciliare programmata.

Tipologie di dimissioni ospedaliere (3)

Saiani l, Palese A, et al.

(9)

Dimissione ritardata: si verifica quando la durata della degenza di un paziente, supera le

giornate di degenze attese per quel DRG.

Si stima che circa il 30% di tutte le dimissioni siano ritardate per ragioni non cliniche.

Tipologie di dimissioni ospedaliere (4)

(10)

Valutazione inadeguata del paziente da parte dell’equipe medico-infermieristica soprattutto nell’individuazione dei bisogni e delle risorse

Scarsa/inadeguata organizzazione nell’attivazione del percorso post dimissione (prenotazione del trasporto o contatti con i servizi esterni)

Limitata disponibilità delle risorse inerenti le cure intermedie (lungodegenze, post acuzie, strutture riabilitative)

Scarsa comunicazione tra l’ospedale e i servizi che dovrebbero occuparsi di quel paziente dopo il ricovero

Il territorio non offre assistenza nel fine settimana

Cause determinanti le dimissioni

ritardate

(11)

Dimissione difficile: si verifica quando ad un

evento acuto (come ad esempio, un ictus o la frattura del collo del femore per un anziano),

segue una situazione di disabilità permanente o temporanea, che richiede una riorganizzazione familiare.

Si stima che il 2-3% di tutte le dimissioni siano da classificare come “difficili” (250-300 mila casi l’anno).

Tipologie di dimissioni ospedaliere (5)

(12)

L’imprevedibilità dell’evento: la famiglia può trovarsi

impreparata, in tempi stretti, a gestire nuovi ed impegnativi bisogni assistenziali di un suo componente (impegni

lavorativi, adattamento della casa per facilitare l’assistenza reclutamento di una risorsa esterna o procurarsi dei presidi);

Alcuni problemi richiedono una consistente attivazione di risorse, il coinvolgimento di molti professionisti e servizi per garantire la continuità;

La scarsità di risorse non immediatamente disponibili:

come ad esempio, riuscire ad ottenere un posto letto in una struttura riabilitativa.

Cause determinanti le dimissioni difficili

(13)

Pianificare Pianificare Pianificare Pianificare

la la la la

dimissione

(14)

Un sondaggio condotto nel 2006 negli Stati

Uniti, ha rilevato che oltre il 60% dei pazienti non erano stati coinvolti nella gestione della loro salute al domicilio e che l’80% dei

pazienti necessitavano di assistenza sanitaria

domiciliare, (medico e/o infermieristica e/o

riabilitativa) ma non era mai stata attivata.

(15)

Un’ulteriore analisi del 2009 ha rilevato che la metà dei pazienti dimessi furono nuovamente ricoverati entro 30 giorni senza aver visto in questo lasso di tempo il medico curante.

Inoltre, l’analisi ha rilevato che il rischio di ri- ospedalizzazione è più elevato nei giorni

successivi la dimissione, il che suggerisce che il follow-up nei giorni successivi (e non nelle settimane successive) dovrebbe essere una buona pratica.

How-to Guide: Improving Transitions from the Hospital to Home Health Care to Reduce Avoidable Rehospitalizations Institute for Healthcare Improvement, June 2012

(16)

Fattori di rischio per la riammissione

Uso di farmaci ad alto rischio (anticoagulanti,

glucocorticoidi, narcotici, antiepilettici, antipsicotici, antidepressivi, ipoglicemizzanti)

Politerapia (cinque o più farmaci)

Condizioni cliniche specifiche (BPCO avanzata, diabete, insufficienza cardiaca, ictus, patologia neoplastica, perdita di peso, depressione)

Bassa alfabetizzazione sanitaria

Solitudine per la maggior parte della giornata

(17)

I principi della dimissione pianificata

La dimissione è un processo e non un evento isolato

Richiede l’applicazione di una metodologia basata su 9 steps

Il processo di valutazione e di dimissione deve essere centrato sulla persona

Il processo di dimissione è responsabilità di tutti gli operatori sanitari in collaborazione con il

paziente/famigliare/caregiver

E’ fondamentale un approccio multidisciplinare

(18)

Centralità del paziente

Rispetto e attenzione ai bisogni, alle preferenze e ai valori del paziente, garanzia che quei valori guideranno ogni decisione clinica (Istitute of

Medicine).

Non è capitolare di fronte alle richieste del paziente e neppure inondare l’assistito di

informazioni lasciandolo solo nel momento di

prendere le decisioni.

(19)

Alla base dell’assistenza centrata sul paziente c’è la relazione di cura tra il team multidisciplinare e paziente/famigliare/caregiver.

Una relazione che si nutre di un continuo scambio

bidirezionale d’informazioni finalizzato a esplorare le preferenze e i valori del paziente, ad aiutare il

paziente e la sua famiglia a fare le scelte giuste, a

facilitare l’accesso alle cure appropriate, a rendere

possibili i cambiamenti negli stili di vita necessari per

mantenere o migliorare lo stato di salute.

(20)

Perché

Un’ampia letteratura dimostra che questo approccio migliora la

percezione di benessere del paziente, sia direttamente riducendo

l’ansietà e la depressione, sia indirettamente promuovendo la fiducia e la coesione sociale. Tutto ciò aumenta la capacità del paziente di affrontare le avversità legate alla malattia, di gestire meglio le

emozioni e di navigare più efficacemente nei meandri del sistema sanitario.

I risultati di una più intensa comunicazione tra paziente e team

assistenziale – elemento fondamentale dell’assistenza centrata sul paziente – sono stati studiati in una serie di ricerche che hanno dimostrato il raggiungimento di una serie di outcome, come il

miglioramento della qualità della vita, una più lunga sopravvivenza, il contenimento dei costi assistenziali (es: minori accertamenti

diagnostici, minori ricoveri ospedalieri) e la riduzione nelle diseguaglianze nella salute.

(21)

In un contesto socio-sanitario sempre più

complesso, la sfida degli operatori sanitari è

quello di bilanciare le continue pressioni del

SSN e il loro desiderio di fornire un’assistenza

centrata sul paziente.

(22)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

Iniziare la pianificazione della dimissione/trasferimento

prima o al momento del ricovero

STEP 2

Identificare la complessità dei bisogni della persona

STEP 3

Sviluppare un piano di trattamento entro 24 ore

dal ricovero

STEP 5

Stimare la durata del ricovero, e la data prevista di dimissione entro 24/48 ore dall’ammissione

STEP 9

Dimissione della persona

STEP 4

Garantire un

approccio multidisciplinare coordinato

STEP 6

Coinvolgere il territorio e il caregiver nelle scelte e fornire

informazioni

STEP 8

Utilizzare una checklist nelle 24/48 ore

precedenti la dimissione

STEP 7

Rivedere giornalmente il piano di trattamento

(23)

STEP 1: Iniziare la pianificazione

della dimissione/trasferimento prima o al momento del ricovero

La valutazione pre-ricovero deve essere condotta per i pazienti che fanno ricoveri programmati (procedure e/o interventi chirurgici in elezione) o comunque al momento dell’accesso nell’unità operativa.

Le procedure, i rischi e i risultati attesi devono essere spiegati al paziente/famigliare/caregiver.

Devono essere prese in considerazione le opzioni terapeutiche, la convalescenza, le preferenze e le preoccupazioni del paziente per l’assistenza ospedaliera.

Laddove gli operatori sanitari in tutto il continuum di cura

forniscono assistenza ospedaliera dovrebbero essere coinvolti

nel processo di pre-ricovero.

(24)

Cosa valutare …

La salute somatica (diagnosi di malattia, comorbilità)

La salute funzionale del paziente prima del ricovero e attuali (ADL e IADL)

La salute sociale prima del ricovero (presenza e capacità del caregiver, caratteristiche dell’ambiente di casa, situazione economica) e come potrà impattare con la degenza in ospedale

La salute psichica (orientamento T/S, attenzione, linguaggio, memoria, tono dell’umore, compliance ai trattamenti, ecc..)

La terapia farmacologica e la sua gestione

I fattori di rischio (es: cadute, di sviluppare lesioni da pressione)

Anamnesi di precedenti colonizzazioni con un organismo multi-resistente o infezioni associate all’assistenza (esempio: Clostridium Difficile)

La necessità riabilitativa

La possibilità di accedere ai servizi se necessari (stranieri, non residenti, senza fissa dimora, ecc..)

(25)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

(26)

STEP 2: Identificare la complessità dei bisogni della persona

L’80% dei pazienti richiedono delle dimissioni ospedaliere semplici, il restante 20% invece richiedono delle

dimissioni complesse e articolate per cui è necessario il coinvolgimento di diversi professionisti.

Identificare rapidamente la complessità della dimissione

nelle prime fasi del percorso del paziente assicura una

rapida dimissibilità evitando di sottoporlo ai rischi della

prolungata ospedalizzazione.

(27)

Identificare il grado di rischio di dimissione difficile,

ritardata o di esiti sfavorevoli nel post-ricovero

(28)

Identificare il grado di rischio di dimissione difficile,

ritardata o di esiti sfavorevoli nel post-ricovero

(29)

Classi di rischio

0 – 10

Basso rischio

Soggetti a basso rischio per problemi post dimissione: non richiedono un particolare impegno di pianificazione della loro

dimissione; la disabilità è molto limitata.

11 – 20

Medio rischio

Soggetti a medio rischio per problemi post dimissione correlate a situazioni cliniche

complesse che richiedono una pianificazione della dimissione.

> 20 – 40 Alto rischio

Soggetti ad alto rischio correlati a problemi

rilevanti che richiedono continuità di cure e,

frequentemente, l’istituzionalizzazione.

(30)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

(31)

STEP 3: sviluppare un piano di trattamento entro 24 ore dal ricovero

I pazienti/famigliari/caregiver dovrebbero essere impegnati in tutte le fasi del ricovero, dalla pre-ammissione fino alla

dimissione e quindi dovrebbero partecipare fin da subito alle decisioni.

In particolare per i pazienti che rientrano al proprio domicilio, l’educazione sanitaria può ridurre le riacutizzazioni e le riammissioni in ospedale.

Parte dell’educazione sanitaria deve occuparsi della gestione farmacologica in quanto spesso le riammissioni in ospedale sono associate a una scorretta gestione del farmaco.

Definire le problematiche clinico-assistenziali,

gli obiettivi e come raggiungerli.

(32)

Il piano di trattamento deve:

- Identificare il problema;

- Identificare gli obiettivi del trattamento;

- Identificare le azioni e le modalità da intraprendere;

- Essere basato sulle migliori evidenze disponibili.

Cosa vi ricorda?

(33)

STEP 3: sviluppare un piano di trattamento

entro 24 ore dal ricovero

(34)

Ancora parliamo di processo di assistenza …

Perché il processo di nursing è il metodo indispensabile per guidare, condividere, dirigere e valutare le attività assistenziali sul paziente assegnato.

La sua documentazione funge da “prescrizione infermieristica” presso i colleghi e gli operatori di

supporto che si avvicendano sul paziente (corrisponde alla prescrizione della terapia per il medico).

E’ fondamentale per assicurare la continuità delle cure

ed è funzionale a tutelare la sicurezza del paziente e

dell’operatore.

(35)

Accertare i problemi del

paziente/famigliare/caregiver, determina il prendersene carico per poter attivare tempestivamente le risorse disponibili.

Accertare i problemi del

paziente/famigliare/caregiver, determina il prendersene carico per poter attivare tempestivamente le risorse disponibili.

Attivare e attuare cure infermieristiche centrate sul paziente e sulla famiglia

Coinvolgere la famiglia

Essere presenti: dare tempo

Ripensare all’assistenza che stiamo erogando

Attivare e attuare cure infermieristiche centrate sul paziente e sulla famiglia

Coinvolgere la famiglia

Essere presenti: dare tempo

Ripensare all’assistenza che stiamo erogando

(36)

Caring Infermieristico

“Pratica che si realizza attraverso azioni competenti e disponibilità ad occuparsi

intenzionalmente e preoccuparsi della persona assistita”.

Il caring è un valore aggiunto all’assistenza

standard: è possibile assistere senza caring e quando questo avviene il nursing “è solo

lavoro”.

(37)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 4

Garantire un

(38)

STEP 4: garantire un approccio multidisciplinare coordinato

a. L’approccio multidisciplinare favorisce la presa in carico della persona considerando i suoi

bisogni clinici, assistenziali, sociali favorendo un efficace processo di dimissione.

b. E’ indicato identificare un operatore che si

assuma la responsabilità del ricovero e del

processo di dimissione.

(39)

In ambito sanitario è un insieme di operatori

sanitari provenienti da diverse discipline e con differenti professionalità che condividono valori comuni e lavorano per raggiungere obiettivi

comuni.

Per attivare, sviluppare e mantenere un valido team è necessario tempo e l’impegno di tutti i suoi membri.

Tosi H.L., Pilati M. et alt. “Comportamento organizzativo. Persone, gruppi e organizzazione” Egea 2006 Basaglia. “Infermiere della riabilitazione”. Edi-ermes 1996

a. Team multidisciplinare

(40)

Team multiprofessionale e multidisciplinare

La scelta di lavorare in team è motivata dalla necessità di porre il paziente al centro del sistema e di INTEGRARE i diversi apporti

professionali in un progetto coordinato in ogni

fase.

(41)

Integrazione

E’ il processo del lavorare insieme per costruire consenso su obiettivi, approcci e risultati comuni.

È richiesta una comprensione del proprio ruolo e degli altri, rispetto reciproco tra i partecipanti, impegno negli obiettivi comuni, prese di decisioni condivise,

comunicazione efficace delle relazioni e responsabilità sia per gli obiettivi sia per i membri del team.

RNAO Nursing Best Practice Guidelines Program “Collaborative Practice among nursing teams”

novembre 2006

(42)

Efficacia del team

Punto di vista del paziente

Punto di vista dei professionisti

- Si sente seguito in modo

coerente da professionisti che svolgono ruoli molto diversi tra loro

- Un senso di sicurezza e protezione

- Si sente al centro del sistema - I professionisti forniscono una risposta univoca ai suoi

problemi

- Garantisce una continuità di cura - Miglioramento della qualità di cure prestate

- Crea un clima di reciproco

collaborazione e di supporto tra i diversi professionisti

- La gravità e la criticità delle condizioni cliniche dei pazienti induce tutti i professionisti a

frequenti scambi di informazioni

(43)

Aspetti negativi del team

Possono nascere conflitti se non c’è

condivisione del percorso, degli strumenti e

chiarezza dei ruoli.

(44)

b. Identificazione del responsabile del processo di ricovero e di dimissione:

Nurse (or other) facilitated discharge

(45)

Nurse (or other) facilitated discharge:

competenze

Capacità di advocacy per il paziente/famigliare/caregiver

Avanzate conoscenze cliniche nell’area di specialità

Spiccate capacità educative

(paziente/famigliare/caregiver/altro personale)

Spiccate capacità comunicative e di negoziazione

Capacità di lavorare in team

Conoscenza dettagliata dei servizi disponibili

(46)

Coordinamento della valutazione, pianificazione assistenziale e revisione giornaliera del processo di cura

Identifica, coinvolge, informa il paziente dei diversi aspetti della pianificazione assistenziale

Verifica i bisogni del caregiver

Discute con il paziente/famigliare/caregiver la data di

dimissione (di solito entro le 24 ore dall’accesso) e la registra nella documentazione del paziente

Mantiene aggiornata la documentazione del paziente

E’ parte integrante del team multidisciplinare

Mantiene i contatti con i servizi

Il giorno di dimissione/trasferimento rivaluta le condizioni del paziente e conferma il follow up

Nurse (or other) facilitated discharge:

funzioni

(47)

Entro un’ora dal ricovero del paziente deve essere

identificato e assegnato il gestore del processo di cura che in genere è un’infermiera

Deve essere documentata nella cartella clinica del paziente il nominativo dell’Infermiera

Questa Infermiera dovrebbe essere sempre aggiornata su tutti gli aspetti del percorso del paziente, in

particolare relativamente alla condizione clinica e assistenziale

Se il paziente viene trasferito in un altro

reparto/struttura, l’infermiera dove trasferire

formalmente la responsabilità a un altro operatore che si occuperà della gestione della dimissione

Come si realizza …

(48)

Come si realizza …

L’Infermiera è la fonte di tutte le informazioni sul paziente e deve coordinare i collegamenti con la famiglia, caregiver, servizi di cure primarie,

associazioni di volontario

Questo processo bi-direzionale dovrebbe essere standardizzato e formalizzato e dovrebbe anche essere concordato le possibili modalità di

comunicazione (@-mail o fax)

Se l’infermiera è fuori servizio, un secondo membro

del team dovrebbe essere identificato e assegnato

per garantire la continuità della pianificazione.

(49)

L’infermiera dovrà occuparsi della dimissione solo per quei pazienti in cui è stato documentato la fine del percorso

diagnostico

Prima della dimissione, l’infermiera deve dimostrare di avere realizzato una valutazione olistica del paziente che include i risultati dei test/procedure eseguite

La decisione di dimissione deve essere concordata con il paziente

L’infermiera deve riconoscere quelle situazioni in cui non è opportuno autorizzare la dimissione

E’ responsabilità di ogni infermiere, assicurarsi che tutti i

dettagli relativi alla dimissione siano completi e scritti in modo chiaro e leggibile

Piano di dimissione

(50)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 5

STEP 4

Garantire un

(51)

STEP 5: stimare la durata del ricovero, e la data prevista di dimissione entro 24/48 ore

dall’ammissione

(52)

La data presunta di dimissione dovrebbe essere definita nel pre-ricovero

Per le dimissioni semplici, la data di dimissione dovrebbe essere definita entro le prime 24 ore dal ricovero

Per le dimissioni complesse, la data di dimissione dovrebbe essere definita entro le prime 48 ore

Tutto il personale sanitario che ruota attorno al paziente deve conoscere la data di dimissione per lavorare sul

raggiungimento di tale obiettivo

Nella cartella clinica del paziente deve essere

formalmente indicata la data presunta di dimissione

Data di dimissione

(53)

STEP 5: stimare la durata del ricovero, e la data prevista di dimissione entro 24/48 ore

dall’ammissione

Previsione della conclusione (o quasi) del percorso diagnostico, terapeutico e

assistenziale

Stabilità clinica

Attuare strategie di prevenzione della

disabilità soprattutto per i soggetti a “rischio”

(54)

Definiamo “l’instabilità clinica”

Scala di instabilità clinica secondo Halm (

^SIC-H)

Temperatura corporea > 37.8°C 1

Frequenza respiratoria > 24/min 1

Frequenza cardiaca > 100/min 1

Pressione arteriosa sistolica <= 90 mmHg 1

Saturazione 02 < 90% 1

Alterato livello di vigilanza 0

Incapacità ad alimentarsi autonomamente di nuova

insorgenza 0

TOTALE SCORE

(55)

La disabilità, soprattutto nell’anziano è associato ad un

aumentato rischio di ospedalizzazione, istituzionalizzazione e morte oltre che all’incremento della richiesta di servizi e prestazioni socio-assistenziali con conseguente spesa

sanitaria.

Uno studio condotto dall’Università di Yale in reparti di

degenza ospedalieri di Medicina e Geriatria ha messo in evidenza che il rischio di sviluppare disabilità durante un mese di ricovero in ospedale aumenta di 60 volte e vi è

inoltre un ulteriore incremento di rischio pari a circa 6 volte per coloro che hanno già una attività motoria limitata.

Rebellato M., Alonzi D., Rosso B., Vanzetta M., Zanoni S.

“Il ruolo del Nursing nel prevenire la disabilità durante la fase acuta di malattia della persona anziana”

Geriatria 2009

(56)

Uno studio condotto nell’Ospedale S. Giovanni

Battista di Torino ha confrontato il numero di casi di delirium insorti durante il periodo di ricovero nel reparto di Geriatria e in un reparto di Medicina. I gruppi di pazienti oggetto di studio erano anziani aventi le stesse caratteristiche cliniche.

Dei 121 pazienti ammessi in Geriatria 8 hanno

presentato delirium, nel reparto di Medicina i casi di delirium sono stati 20.

Bo M., et altri

“Geriatric Ward Hospitalization Reduced Incidence Delirium Among Older Medical In Patients”

American Journal of Geriatric Psych. 2009

(57)

Quali differenze …

Nel reparto di Geriatria è stato abolito l’orario di visita per i parenti e pertanto risultano garantiti i contatti affettivi e sociali attraverso la presenza continuativa di famigliari/caregiver durante il ricovero.

L’organizzazione assistenziale è orientata al modello del primary nurse: dal momento dell’ammissione a quello della dimissione, il paziente è assistito da un infermiere identificabile, responsabile della

pianificazione e del controllo generale

dell’assistenza.

(58)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 5

STEP 4

Garantire un

STEP 6

informazioni

(59)

STEP 6: coinvolgere il territorio e il caregiver nelle scelte e fornire informazioni

I pazienti devono essere incoraggiati ad avere la responsabilità della propria salute e del proprio benessere per cui devono essere adeguatamente informati sul loro percorso diagnostico-terapeutico- assistenziale e sull’andamento delle patologie.

La durata del percorso in ospedale e la data di

dimissione deve essere discussa e concordata con il paziente/famigliare/caregiver e con i servizi

territoriali (per garantire la continuità assistenziale).

(60)

Dimissione protetta

Processo di passaggio organizzato, da un setting di cura ospedaliero a uno territoriale, che si attiva per l’assistito in condizioni cliniche

stabilizzate, ma che ha ancora la necessità di assistenza sanitaria e/o socio sanitaria.

Si tratta di una dimissione concordata con

l’assistito, i famigliari, il MMG ed i servizi del

territorio attivati per la successiva presa in

carico.

(61)

Comunicare è sempre così difficile …

(62)

Ambivalenza nella comunicazione operatore sanitario - paziente

L’ambivalenza dello stato del malato si manifesta

chiaramente quando l’operatore sanitario e paziente comunicano. La comunicazione è asimmetrica, in cui

l’operatore sanitario è in posizione di superiorità e il paziente è in evidente dipendenza.

Ci sono vari elementi che testimoniano l’asimmetria:

L’operatore sanitario prende l’iniziativa;

L’operatore sanitario fa domande e il paziente risponde;

Le domande dell’operatore sanitario tendono a essere chiuse;

La trama dell’intervista è chiara solo all’operatore sanitario.

(63)

La relazione è impostata sulla “verticalità” degli attori:

Gli operatori sanitari sono “il soggetto” che osserva, studia, analizza desume da regole e leggi generali in cui inserire la corretta diagnosi.

Il paziente è l’oggetto verso il quale il soggetto deve intervenire nel modo più adeguato. E’ più coinvolto emozionalmente, ha minore potere contrattuale, gli è chiesta fedeltà e devozione alle prescrizioni.

Il soggetto ha un’altissima responsabilità, l’oggetto una

bassa responsabilità.

(64)

La condizione dell’ospedalizzato è molto complessa e dura:

SRADICAMENTO dalla vita quotidiana: gli interessi, gli

impegni, le abitudini, vengono abbandonati per entrare nella routine della vita del paziente ospedaliero.

SOGGEZIONE di perdita di potere e di sottomissione in cui il

ricoverato viene gettato.

(65)

L’infermiera esperta del processo di dimissione aiuta il

paziente/famigliare/caregiver a decodificare il linguaggio medico relativamente alla diagnosi, ai trattamenti terapeutici, al follow- up e ne verifica il grado di comprensione.

I bisogni educativi dei pazienti/familiari/caregiver, sono orientati al conoscere la malattia, gestione dei sintomi, tempi ed i segni di recupero, aspetti economici (assegni integrativi di assistenza, assicurazioni ecc.), come e dove rivolgersi per avere assistenza

infermieristica al domicilio, quando chiamare un medico, gestione della terapia, riconoscimento di effetti secondari della terapia ed i problemi potenziali post-dimissione.

(66)

Per una comunicazione efficace con il famigliare/caregiver è necessario:

- Curare il linguaggio del corpo

- Utilizzare una terminologia non troppo tecnica - Avere un luogo dedicato privo di rumori e che

possa garantire la privacy

- Garantire sempre la continuità, la coerenza delle informazioni da parte dei diversi

professionisti

(67)

Fornire al paziente/famigliare/caregiver dei

pacchetti informativi scritti relativamente alla gestione dei devices (catetere vescicale, accessi intravascolari, ecc..), dei trattamenti, della cura della persona, delle cadute, del rischio

infettivo…

(68)

(69)

(70)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 5

STEP 4

Garantire un

STEP 6

informazioni

STEP 7

(71)

STEP 7: rivedere giornalmente il piano di trattamento

Il piano di cura e di dimissione deve essere soggetto a rivalutazioni giornaliere durante la degenza

ospedaliera in quanto deve tener conto delle

variazioni dello stato di salute del paziente e della situazione sociale.

Ogniqualvolta si evidenzia uno scostamento del piano di cura e di dimissione, il

paziente/famigliare/caregiver deve essere informato

e deve essere documentato nella cartella clinica.

(72)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 5

STEP 4

Garantire un

STEP 6

informazioni

STEP 8

Utilizzare una checklist le 24/48 ore

prima della dimissione

STEP 7

(73)

STEP 8: utilizzare una checklist 24/48 ore prima della dimissione

La checklist permette di garantire l’effettiva aderenza al piano di dimissione verificando che non vi siano dei ritardi e permette di

evidenziare eventuali azioni rimaste in

sospeso.

(74)

Il servizio di continuità assistenziale del territorio deve essere contattato almeno 48 ore prima della

dimissione per confermare i servizi necessari per il paziente.

I famigliari/caregiver devono essere contattati per

confermare e concordare le modalità di dimissione (es. orario, trasporto del paziente, ritiro farmaci, elementi informativi/educativi da rafforzare)

Impostare la lettera di dimissione.

(75)

CHECKLIST per le dimissioni

Compito Eseguito da e commenti Data e firma Dati al paziente consigli scritti e verbali

Discussa con il caregiver/famiglia l’assistenza al paziente

Confermati gli arrangiamenti

Avvertita la famiglia/caregiver della data di dimissione

Il caregiver comprende come utilizzare

qualsiasi equipaggiamento specialistico fornito Confermato il trasferimento delle

responsabilità di coordinamento

dell’assistenza e predisposte note per il nuovo coordinatore

Lettera di dimissioni scritta e firmata Scritta la lettera al medico di base

(76)

CHECKLIST per le dimissioni

Compito Eseguito da e commenti Data e firma

Lettera inviata via fax o e-mail all’assistenza primaria

Provveduto per il trasporto:

- per conto proprio

- da parte dell’ospedale

Confermati gli accordi per gli ausili a domicilio

Completato l’addestramento per l’utilizzo degli ausili

Chiesto ai parenti di portare abiti da far indossare al paziente per uscire

Chiavi di casa

Riscaldamento acceso Cibo disponibile

Discusse con il paziente e/o caregiver le istruzioni sui farmaci

(77)

CHECKLIST per le dimissioni

Compito Eseguito da e commenti Data e firma

Preparate le prescrizioni Consegnate le prescrizioni

Informati i terapisti di comunità Informati gli infermieri di comunità Fissato un appuntamento di controllo Confermato il trasporto

(78)

I nove steps per la

dimissione/trasferimento

STEP 1

STEP 2

STEP 3

dal ricovero

STEP 5

STEP 9

Dimissione della persona

STEP 4

Garantire un

STEP 6

informazioni

STEP 8

Utilizzare una checklist le 24/48 ore

prima della dimissione

STEP 7

(79)

STEP 9: dimissione della persona

La dimissione del paziente deve essere effettuata entro e non oltre le ore 11.00 (il letto ospedaliero diventa così disponibile per un nuovo paziente)

Al momento di lasciare l’ospedale, ogni paziente deve essere provvisto di un pacchetto informativo

contenente:

Gestione della salute (riconoscimento di sintomi e segni)

Gestione dei farmaci

Gestione degli ausili/attrezzature/devices

Indicazioni per i pazienti “colonizzati” (es: enterobatteri produttori di carbapenemasi)

Eventuali appuntamenti per visite o esami diagnostici

Tempistica per la ripresa delle normali attività lavorative

(80)

La gestione farmacologica

La gestione farmacologica svolge un ruolo molto

importante nel preparare il paziente alla dimissione e ha un forte impatto nel mantenimento delle condizioni cliniche al domicilio.

L’uso dei farmaci è in aumento e molti pazienti

assumono contemporaneamente numerosi farmaci che possono interagire tra di loro.

E’ stimato che un’alta percentuale di ri-ammissioni

ospedaliere (tra il 5% e il 17%) sono dovute a reazioni avverse a farmaci o scorrette assunzioni

farmacologiche.

(81)

Numerosi studi hanno valutato il livello di informazione dei

pazienti sui farmaci, alla dimissione dall’ospedale, per arrivare a conclusioni non certo incoraggianti: anche se la

maggioranza dei pazienti conosceva il motivo per cui assumeva la terapia, solo il 27% conosceva gli effetti collaterali.

Gli infermieri dovrebbero avere un ruolo importante

nell’informazione perché sono a stretto contatto con il

paziente, però non sembra che i pazienti riconoscano questo ruolo e spesso neanche gli infermieri.

Spesso i fogli illustrativi nelle confezioni dei farmaci,

costituiscono l’unica informazione scritta di cui il paziente dispone.

(82)

Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione

Studio condotto in alcuni ospedali del Piemonte e Lombardia nel 2008;

Sono state identificate 7 classi di farmaci più prescritte e le aree analizzante sono state: a cosa serve il farmaco, dosaggio, come

assumerlo, quando non assumerlo, cibi/farmaci/comportamenti da evitare, principali effetti collaterali;

Sono stati intervistati 211 pazienti (ricoverati in neurologia,

gastroenterologia, pneumologia, geriatria, nefrologia, cardiochirurgia, cardiologia, medicina generale);

I pazienti sono stati intervistati alla dimissione (possibilmente dopo il colloquio con il medico e dopo aver ricevuto la lettera di dimissione) da personale adeguatamente formato che al termine dell’intervista ha fornito le informazioni mancanti al paziente.

G. Menarello, G. Mutillo, P. Tognoni, D. Manara, F. Macario.

“Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione”

(83)

Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione: risultati

• 100 (47,3%) pazienti sono stati dimessi con la terapia immodificata

• 80 (37,9%) con 1 o 2 nuovi farmaci

• 31 (14,7%) con 4-9 nuovi farmaci

(84)

Le conoscenze dei pazienti sui farmaci

alla dimissione: risultati

(85)

Le conoscenze dei pazienti sui farmaci

alla dimissione: risultati

(86)

Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione: conclusioni

Lo studio ha documentato la carenza di informazioni sulle terapie prescritte durante il ricovero e assunte a

domicilio.

Le aree di informazione maggiormente carenti sono le modalità di assunzione, gli effetti collaterali, le

interazioni con farmaci e nutrienti.

La non conoscenza non è influenzata dal tipo di reparto, ad indicare che il problema è ubiquitario.

Il ricovero potrebbe rappresentare un momento importante per dare, verificare e rinforzare le

informazioni, in particolare a coloro con malattie

croniche.

(87)

Alcuni problemi riscontrati nella

gestione farmacologica al domicilio

Le informazione fornite al paziente/famigliare/caregiver al momento della dimissione non sono accurate

Al domicilio i pazienti assumono i farmaci prescritti in ospedale e i farmaci che assumevano prima del ricovero

Al domicilio i pazienti non assumono i farmaci prescritti in ospedale ma quelli che assumevano prima del ricovero

La lettera di dimissione non fornisce indicazioni complete (non c’è chiarezza sul cambiamento del farmaco)

Disaccordi sulla nuova prescrizione da parte del medico

curante che modifica la prescrizione

(88)

Strategie di miglioramento

Accurata valutazione del paziente e del contesto famigliare

Coinvolgimento del farmacista ospedaliero che ricostruisce con maggiore accuratezza la storia farmacologica del paziente

Immediato coinvolgimento del paziente/famigliare/caregiver

Esperienze positive di coinvolgimento del farmacista di

comunità che effettua una visita di follow-up subito dopo la dimissione per valutare la corretta prescrizione e assunzione

Sportello di erogazione dei farmaci alla dimissione (per almeno 14 giorni) consegnati presso l’unità operativa

Maggiore formazione agli infermieri sulla gestione farmacologica

Coinvolgimento del MMG

(89)

Gestione degli ausili/attrezzature

I tempi di consegna delle attrezzature al domicilio a volte possono ritardare la dimissione del paziente per cui è

necessario richiederle tempestivamente ed intraprendere rapidamente un

progetto di educazione terapeutica per il

paziente/famigliare/caregiver.

(90)

Strategie di miglioramento

L’ospedale potrebbe disporre di una gamma di

attrezzature da fornire al paziente alla dimissione in attesa che arrivino quelli prescritti

Impiego di personale esperto che si occupi di effettuare piccoli aggiustamenti per rendere

l’attrezzatura correttamente utilizzata al domicilio

Ricovero del paziente in un setting assistenziale a

bassa intensità di cura per permettere gli adattamenti ambientali necessari del domicilio

Informare il paziente/famigliare/caregiver delle

modalità di restituzione dell’attrezzatura in caso in cui

non sia più necessaria al domicilio

(91)

Il follow up

Seguire il paziente dopo la dimissione permette di:

- valutare l’impatto degli interventi effettuati - individuare eventuali nuovi problemi

- rafforzare l’educazione sanitaria iniziata in ospedale

- valutare l’efficacia e l’efficienza del processo

di dimissione

(92)

Come attuarlo …

Telefonata

Visite al domicilio

Telemonitoraggio

(93)

Telefonata

Gli studi hanno esaminato l’impatto di una

telefonata da un membro del team (medico ospedaliero, farmacista) assistenziale al

domicilio.

Risultati:

Efficacia moderata nel ridurre le visite al pronto soccorso

Totale efficacia nel follow up

Riduzione dei ricoveri ospedalieri (in un solo studio)

E. Arper, TA. O’ Malley, J, Greenwald

“Hospital discharge” 2012 www.uptodate.com

(94)

Visite al domicilio

Una sola visita al domicilio di un infermiere e di un farmacista ai pazienti con diagnosi di

insufficienza cardiaca (l’obiettivo era di ottimizzare la gestione farmacologica) ha determinato la riduzione quasi del 50% del rischio di riammissione non pianificata (un solo studio).

(95)

Telemonitoraggio

Vari studi hanno dimostrato una efficacia

variabile nelle riduzione delle riammissioni, nei pazienti con insufficienza cardiaca

utilizzando dei dispositivi per il monitoraggio della PA, FC, peso, saturazione di O2.

(96)

Tutti i pazienti hanno la necessità di

attivare questo modello a 9 steps?

(97)

il paziente presenta una

patologia fisica o mentale ad Indice di severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi

tecnologici di sostituzione (es.

per nutrizione, ventilazione…)

il paziente non è autonomo nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica, sociale…) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’utilizzo di dispositivi fisici

il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi, ausili e facilitazioni economiche

Paziente complesso

(modello bio-psico-sociale)

(98)

Spesso a una situazione di complessità sanitaria,

assistenziale, ambientale si aggiunge una condizione di rischio aumentato di complicanze con

deterioramento della qualità di vita e prognosi sfavorevole …

PAZIENTE COMPLESSO FRAGILE

(99)

Vantaggi della dimissione pianificata (punto di vista del paziente)

I bisogni sono soddisfatti

Si sentono parte attiva del loro processo di cura (partner attivo e non privo di potere)

Il processo di cura è vissuto come un percorso coerente e non come una serie di attività

indipendenti

Conoscono la tempistica di permanenza in ospedale

(100)

Vantaggi della dimissione pianificata (punto di vista del caregiver)

Si sentono dei partners attivi nel processo di cura e di dimissione

Sentono che la loro esperienza di caregiver è stata utilizzata in modo appropriato

Sono consapevoli del loro diritto ad avere i propri bisogni identificati e soddisfatti

Si sentono sicuri nel continuare a sostenere il ruolo di caregiver

Sono consapevoli del diritto di avere tutte le

informazioni necessarie per continuare a svolgere il

ruolo di caregiver

(101)

Vantaggi della dimissione pianificata

(punto di vista del personale sanitario)

Sentono che le loro competenze sono riconosciute e utilizzate in modo corretto

Ricevono le informazioni in modo tempestivo

Si sentono parte di un sistema

Possono sviluppare nuove competenze e nuovi ruoli

Hanno la possibilità di lavorare in diversi setting

Riconoscono di poter operare in un sistema che

consente loro di farlo in modo efficace

(102)

Vantaggi della dimissione pianificata (punto di vista delle organizzazioni)

Utilizzo delle risorse in modo ottimale

Riduzione dei reclami

Lo staff si sente apprezzato e ciò, porta ad un miglioramento nel reclutamento e nel

mantenimento in servizio del personale

Relazioni positive con le organizzazioni locali

sanitarie e sociali

(103)

Esistono ostacoli all’attuazione di

questo modello di pianificazione della

dimissione?

(104)

Modelli organizzativi presenti nelle unità operative sono ospedalo-centrici

I parenti/caregiver sono fisicamente fuori dalla porta e vedono il proprio congiunto per poco tempo durante l’ospedalizzazione

Il paziente/famigliare/caregiver non sono partecipi al processo di cura e tantomeno al processo di dimissione

Scarsa formazione degli operatori sanitari

In alcuni contesti gli infermieri hanno un ruolo passivo

Le documentazioni sanitarie dei pazienti sono spesso

carenti di molti dati e il processo di dimissione non è

tracciabile

(105)

Discharge room

Unica esperienza italiana al Policlinico Santa Maria alle Scotte di Siena.

E’ un servizio a disposizione del paziente in dimissione che attende di rientrare al proprio domicilio.

In genere è situata in prossimità del Pronto Soccorso.

E’ in comunicazione con l’esterno tramite la “camera calda”, accesso protetto che garantisce ai pazienti un’uscita priva di rischi e un comodo accesso alla ambulanze e ai mezzi privati dei famigliari.

Consente alle persone in attesa al Pronto Soccorso di

essere ricoverate più rapidamente nel reparto di

assegnazione.

(106)

Reception dove il personale (infermieri e operatori socio sanitari), coordina l’attività della struttura;

Sala soggiorno, un ambiente accogliente, dove poter

guardare la tv, leggere riviste o semplicemente riposare in poltrona in attesa dell’arrivo del mezzo di trasporto;

Sala pranzo, che consente di consumare i pasti ordinati il giorno precedente nel reparto di degenza, nell’eventualità che l’attesa per la dimissione si debba prolungare al

pomeriggio;

Sala barelle, un ambiente dove sono presente delle barelle che garantiscono l’assistenza necessaria per le persone con problemi di deambulazione;

Bagno, attrezzato anche per i portatori di handicap.

Discharge room: struttura

(107)

Prendere in carico il paziente

Occuparsi sia dei bagagli che della documentazione sanitaria

Accoglierlo, insieme ai suoi familiari, nell’ambiente appositamente predisposto

Fornirgli tutte le informazioni sulle modalità di dimissione

Ritirare i farmaci prescritti dal medico di reparto presso la farmacia interna e consegnarli al paziente dandogli le

dovute indicazioni sulla loro somministrazione

Somministrare la terapia secondo le indicazioni della lettera di dimissione

Comunicare l’orario indicativo di arrivo dell’ambulanza

Discharge room: compiti del personale

(108)

Reception

Sala soggiorno

(109)

Dall’inglese: persona che assiste Oggi: “un individuo responsabile

che, in un ambito

domestico, si prende cura di un soggetto dipendente e/o disabile”.

Chi è il Caregiver?

(110)

I caregiver sono solitamente uniti da uno stretto rapporto di parentela con la persona che

assistono.

Il ruolo viene assunto nella maggior parte dei casi da famigliari di primo grado, con lo scopo di

assicurare un sostegno più o meno intensivo a

un congiunto che per diverse ragioni non può

svolgere tutte o alcune delle funzioni di base

della vita quotidiana.

(111)

Donna (80% dei casi) Ruolo sociale

Età media 55 anni (range 45 – 64 anni) Coniuge/figlia

Non sempre in condizioni ottimali di salute

Accudisce la persona in modo continuo o quasi

Censis, 2007

Profilo del Caregiver

(112)

Categorie di caregiver

• Caregiver organizzativo: persona che si cura degli aspetti organizzativi ed economici

• Caregiver operativo: persona che fornisce prestazioni di aiuto

• Caregiver informale: famigliare, parente, amico che, in forma gratuita, si prende cura di un paziente

• Caregiver formale:

• Assistente domiciliare privato: persona retribuita dalla famiglia

• Caregiver istituzionale: professionista sanitario,

sociale o amministratore di sostegno.

(113)

Categorie di caregiver

•

Caregiver logorati e dedicati:

donne al di sopra dei 60 anni di età, che assistono a tempo pieno il coniuge ormai in fase

avanzata di malattia. Non ricevono aiuti di alcun genere, che hanno scarse relazioni sociali, qualche situazione conflittuale in famiglia e problemi di salute.

•

Caregiver multiruolo:

sono in genere figlie che sono impegnate su diversi fronti e in genere convivono con il malato. Si sentono stanche, sovraccaricate di responsabilità e il loro impegno è

costante che ha una ricaduta negativa prevalentemente sul piano psicologico e delle relazioni sociali.

•

Neo-caregiver e supportati:

si occupano della sorveglianza di un malato ancora relativamente autonomo, quindi hanno subito grossi cambiamenti nello stile di vita.

Censis, 2007

(114)

CONCRETO

Organizzazione delle cure a casa Controllo dei sintomi

PSICOLOGICO

In quanto esposti allo stesso rischio di stress che soffrono gli operatori sanitari

S. Pellachin - Il caregiver 2008

Aiuti al Caregiver

(115)

Il Caregiver familiare potrebbe uscire dalla sua "invisibilità", ricevendo anche in Italia quel riconoscimento giuridico che in gran parte dei Paesi europei ha già ottenuto da tempo.

Le legislazioni nei diversi Stati europei prevedono specifiche tutele per i caregiver familiari, tra le quali supporti di vacanza assistenziali, benefici economici e contributi previdenziali,

come avviene in Francia, Spagna e Gran Bretagna ma anche in Polonia, Romania e Grecia. Non così invece in Italia, dove

manca una piena coscienza e un’adeguata tutela per queste figure.

I Caregiver famigliari saranno

riconosciuti per legge

(116)

Chi è la “Badante” o “assistente famigliare”

Il termine, documentato inizialmente nell'ambito burocratico, è stato ripreso e utilizzato più

largamente per indicare persone, nella maggior

parte dei casi immigrate, che si occupano di anziani o disabili soprattutto presso privati.

Ultimamente è entrato nella legge di sanatoria per la regolarizzazione dei lavoratori stranieri.

Accademia della Crusca

(117)