L’alimentazione del pretermine dopo la dimissione
Prof. GIOVANNI SERRA
Direttore Dipartimento Ostetrico-Neonatale
Istituto G. Gaslini – Università di Genova
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sopravvissuti senza handicap
Sopravvissuti con handicap
Morti
501-750gm 751-1000gm 1001-1500gm
Statistica sulla morbilità neonatale: 1987-1988, 1993-1994, 1999-2000
BASSO PESO ALLA NASCITA; NICHD NEONATAL RESEARCH NETWORK
A. A. Fanaroff et al. The NICHD Neonatal Research Network: Changes in Practice and Outcomes During the First 15 Years. Seminars in Perinatology. 27:281-287. 2003
FABBISOGNI NUTRIZIONALI DEL LBWI
IL COMITATO PER LA NUTRIZIONE DELL’ACCADEMIA AMERICANA DI PEDIATRIA HA DEFINITO COME DIETA
OTTIMALE PER IL NEONATO DI BASSO PESO QUELLA CHE DETERMINA UNA CRESCITA SIMILE A QUELLA DEL
FETO DURANTE IL TERZO TRIMESTRE DI VITA INTRAUTERINA, SENZA SOTTOPORRE A STRESS
I SISTEMI METABOLICI ED ESCRETORI.
American Accademy of Pediatrics: Comitee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight infants Pediatrics 1985;75:976-986
Richard A. Ehrenkranz, Clinics in Perynatology 27:325-345,2000
ADATTAMENTO POST-NATALE
Nel periodo di adattamento post-natale gli apporti idrici e calorici debbono tenere conto
della progressiva maturazione di organi ed apparati. Tale periodo indicativamente può
essere distinto in tre fasi:
Fase di transizione
Fase di stabilizzazione
Fase di crescita
FASI NUTRIZIONALI NEL I MESE DI VITA
FASE DI TRANSIZIONE
(nei primi 3-5/7 giorni di vita) CALO PONDERALE (4°-5° giorno)
ALIMENTAZIONE PARENTERALE E/O MINIMAL ENTERAL FEEDING (L.M. O F.PRE.)
FASE DI STABILIZZAZIONE
(5/7-14/20 giorni di vita)
PESO STABILE E INCREMENTO PONDERALE
PASSAGGIO DALL’ALIMENTAZIONE PARENTERALE A QUELLA ENTERALE (L.M. O F.PRE.)
FASE DI CRESCITA
(dopo i 14/20 giorni di vita)
INCREMENTO PONDERALE E AVVIO DEL PERIODO COSIDETTO DI “CROCIERA”
ALIMENTAZIONE ENTERALE (L.M. CON INTEGRATORE O F.PRE.)
Richard A. Ehrenkranz, Clinics in Perynatology 27:325-345,2000
Richard A. Ehrenkranz, Clinics in Perynatology 27:325-345,2000
Richard A. Ehrenkranz, Clinics in Perynatology 27:325-345,2000
Richard A. Ehrenkranz, Clinics in Perynatology 27:325-345,2000
NEONATO PRETERMINE
E.G. 29 sett.
Peso alla nascita 1200g
Calo ponderale: intorno al 12%=144g (4
a-5
agiornata) Alimentazione Parenterale più Minimal Enteral Feeding
Peso dal 5° al 7° giorno intorno a 1056g
FASE DI TRANSIZIONE
Primi 3-5/7 giorni di vita
NEONATO PRETERMINE
FASE DI STABILIZZAZIONE
dal 5°/7° al 14°/20°giorno di vita
Alimentazione Parenterale e Enterale
Recupero peso nascita
Intorno a 10g/die (crescita intrauterina 30g/die)
E.G. 29 sett.
Peso alla nascita 1200g
NEONATO PRETERMINE
FASE DI CRESCITA
dal 14° al 20° giorno fino alla dimissione (da 1200g a 2000-2200g)
Alimentazione Enterale o per OS
Fino alla dimissione 20g/die (crescita intrauterina 26-30g/die)
E.G. 29 sett.
Peso alla nascita 1200g
FABBISOGNO ENERGETICO
BDP IUGR
(150-200ml/kg/die) (150ml/kg/die)
130 kcal/kg/die 120 kcal/kg/die
ESPGAN
A.A.P.
FABBISOGNO PROTEICO
Taurina: non definita
Lisina: alta disponibilità Aminogramma simile
allattati L.M.
> Sieroproteine
aminoacidi < al L.M.
Sieroproteine/caseina 60:80
2.9-4.0 g/kg/die 2.5-4.0 g/kg/die
ESPGAN
A.A.P.
FABBISOGNO LIPIDICO
Ac.Linoleico >=4.5%cal.tot.
(acido linoleico)
Ac.Linolenico
>=0.5%cal.tot.
MCT % non precisata
MCT non >40% grassi totali EFA 3% cal.tot.
4.0-7.0 g/kg/die (non>9.0g/kg/die) 50% CAL. TOT.
ESPGAN
A.A.P.
NEONATO PRETERMINE
Alla dimissione 5 possibilità:
- Latte materno esclusivo
- Latte materno con integratore - Latte formulato per pretermine - Latte PDF
- Latte formulato per neonati a termine
LATTE MATERNO CON INTEGRATORI
Miscela sieroproteine (ridotta antigenicità e rapida assimilazione)
Maltodestrine (integrazione calorica, facile assimilabilità)
Sali minerali ed oligoelementi (riduzione
rischio osteopenia e iponatremia)
Eoprotin
ANALISI MEDIA
PER 100g
PER 100 ml Al 4,2%
FM 85
PER 100g
PER 100 ml di L.U. al 5%
353 17 85
20 1 2.2
67 3.35 10.4
0.8 - 7.0
64.4 3.22 3.22
0.4 - 3.8
0.1 - 0.4
6.0 0.3 0.5
400 20 35
840 42 94
340 17 59
1500 75 106
900 45 60
20 1 4.7
- - -
6.0 0.3 0.5
0.2 0.01 0.05
300 15 23
1200 60 110
800 40 4.4
200 10 14.7
40 2 3.5
40 2 2.5
PER 100ml al 5%
kcal
g
1
PRE.
NEONATO PRETERMINE
Alla dimissione (Età: 60-70 gg;peso 2000g-2200g)
(2mesi-2 mesi e 10gg)
peso 2000g n°pasti:8
quantità per pasto:40ml
quantità giornaliere320ml
NEONATO PRETERMINE
QP:2.5g QE:136kcal L.M. + integratori
QP:1.7g QE:112kcal L.M.
QP:3.2g QP:2.9g
QP:3.8g
QE:120kcal QE:107kcal
QE:128kcal Quantità g
320 ml
Latte (40x8) Peso 2000g Età 60gg (2mesi)
PDF L.1
L.PRE.
Alla
dimissione
NEONATO PRETERMINE
QP:1.6g QE:108kcal L.M.
QP:3.0g QP:2.1g
QP:3.7g
QE:115kcal QE:103kcal
QE:123kcal Quantità g 540
ml
Latte (90x6) Peso 3500g
PDF L.1
L.PRE.
All’età di 110gg (3 mesi e 20gg)
NEONATO PRETERMINE
All’età di 3 mesi e 20gg passaggio da un latte formulato per pretermine a un latte
F.1 o PDF fino al 6°mese
A Lucas, F King, T J Cole, N B Bishop Archives of Disease in Childhood 67:324-327,1992
Età cronologica Età Corretta
Età cronologica Età corretta
Età cronologica Età corretta
Doyle Lw et al. Extremely low birth weight and body size in early adulthood Arch Dis Child 89(4):347-50 Apr 2004
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Peso Maschi
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Peso Femmine
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Altezza maschi
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Altezza femmine
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Bmi maschi
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Bmi Femmine
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Circonferenza cranica maschi
Farooqi A. et al. –Growth in 10 to 12 Year old Children born at 23 to 25 Weeks gestation in the 1990s:A Swedissh National Prospective Follow-up Study –
Pediatrics 2006;118;1452-1465
Circonferenza cranica Femmine
PROGRAMMING = PROGRAMMAZIONE
In campo nutrizionale è stato recentemente
introdotto il termine “programming” inteso come
“il processo mediante il quale uno stimolo o un danno di ordine nutrizionale agente in un
momento critico dello sviluppo dell’organismo può comportare degli effetti a lungo termine o
permanenti sulla struttura e sulla funzione
dell’organismo stesso”
Cause del Programming
Scarsa nutrizione prenatale Nutrizione materna sbilanciata (ipoproteinemia)
Ridotta perfusione utero placentare Esposizione materna ai glucocorticoidi
Gluckman P.D. et al Early human development 81: 51-59. 2005
Peter D. Gluckman et all. Developmental origins of desease paradigm: a mechanistic and evolutionary perspective, Pediatric research vol 56; 3: 311-317, 2004
Condizioni che influenzano l’outcome
• Nutrizione Intrauterina
• Nutrizione Postnatale
Nutrizione Intrauterina
• Basso peso di Nascita
• Neonato piccolo per l’età gestazionale
“Fenotipo parsimonioso o frugale”
I soggetti con questo fenotipo indipendentemente dalla causa del ritardo di accrescimento intrauterino, dopo la nascita, se iperalimentati, presentano un maggiore
rischio di sviluppare una sindrome X, rispetto ai neonati di peso appropriato per l’età gestazionale
Hales Cn, Bakker DJP
Diabetologia, 35:595-601.1992
“Fenotipo frugale”
1) Ritardo di accrescimento intrauterino con conseguente reprogramming metabolico
2) L’insulina fetale, modulata geneticamente in risposta alla malnutrizione intrauterina, e la conseguente
insulino resistenza legata a fattori genetici associati a quelli ambientali specialmente all’ipernutrizione, conseguente obesità
3) Alterazione simultanea della sensibilità all’insulina e
della secrezione che determinano l’insorgenza del
diabete di tipo 2
EFFETTI DELL’ALIMENTAZIONE POSTNASCITA
Crescita ed evoluzione delle varianti antropometriche
Sviluppo psicointellettivo
Patners biochimici e/o metabolici
Resistenza e/o maggiore suscettibilità insulinica
Basso peso di nascita e peso all’età di un anno di vita aumentano il rischio di malattie cardiovascolari (1) più avanti negli anni, soprattutto negli obesi (2) o in quelli con catch-up growth (3)
(1) Baker at al. Lancet 341:938-41,1993 (2) Frankel et al. Lancet 348:1478-80,1996 (3) Eriksson et al. BMJ 318:427-31,1999
Basso peso di Nascita e Ipernutrizione
Origine dello sviluppo delle malattie cardiovascolari e
metaboliche
• Ipertensione
• Meccanismi Arteriosi
• Meccanismi Renali
• Insulino Resistenza
M S Fewtrell et al Diabetologia “Effects of size at birth, gestational age and early growth in preterm infants on glucose and insulin concentrations at 9-12 years” 43:714-717,2000
R.A. Bazaes et al. J Clin Endocrinol Metab 89:1267-1272.2004
R.A. Bazaes et al. J Clin Endocrinol Metab 89:1267-1272.2004
DEMOGRAPHIC AND ANTHROPOMETRIC DATA OF THE CHILDREN IN THE THREE
GROUPS
Y F Cheung et al Arch Dis Child “Relation of arterial stiffness with gestational age and birth weight”89:217-221,2004
Y F Cheung et al Arch Dis Child “Relation of arterial stiffness with gestational age and birth weight”89:217-221,2004
Y F Cheung et al Arch Dis Child “Relation of arterial stiffness with gestational age and birth weight”89:217-221,2004
C M Law et al Circulation “Fetal, infant , and chilhood growth and adult blood pressure”105:1088-1092,2002
C M Law et al Circulation “Fetal, infant , and chilhood growth and adult blood pressure”105:1088-1092,2002
Atul Singhal et al Circulation “Is slower early growth beneficial for long-term cardiovascular health?” 109:1108-1113, 2004
C.M. Boney et al. Pediatrics vol.115 no.3: 290-296. 2005
Hofman et al. N Eng J Med 351;21 2004
Risultati preliminari: situazione metabolica
12 mesi 6 mesi
Nascita
10%
16%
G/I <7
7%
10%
G/I <7
0%
Asimmetrici
5%
Simmetrici
G/I <7
Il rischio di I-R è più alto alla nascita nei pretermine rispetto ai nati a termine
Il rischio di I-R nei pretermine si riduce maggiormente a 6 mesi e a 12 mesi rispetto ai soggetti nati a termine
Il rischio di I-R è ridotto a 12 mesi rispetto alla nascita in entrambi i gruppi (asimmetrici superiore ai simmetrici)
12 mesi 6
mesi Nascita
22%
5%
G/I <7
7%
12%
G/I
<7
7%
Pretermine
12%
Termine
G/I <7
Risultati preliminari: I-R e CUG
94%
0%
77%
7%
10%
Asimmetrici
82%
5%
71%
10%
16%
Simmetrici
12 mesi 6 mesi
Nascita
7%
13%
I-R
62%
71%
CUG
22%
5%
I-R
63%
7%
Pretermine
92%
13%
Termine
I-R I-R
Aumentato rischio di I-R nei nati a termine che recuperano meglio Riduzione del rischio di I-R nei nati pretermine che non recuperano
Gli asimmetrici recuperano meglio con riduzione del rischio di I-R (sia i nati a termine che pretermine
Lancet 363:1942-45;2004
Neonato di basso peso
Scarsa nutrizione intrauterina
Insulino resistenza
Gene influenza Insulino resistenza
Eredità Ambiente intrauterino
Effetto diretto
Effetto diretto Program
ming in uter
o
Accre
scimento
ridotto insulino
-mediato
Accrescimento compensatorio
postnatale
Intolleranza al glucosio Diabete tipo 2
Ovaio policistico
Dislipidemia Ipertensione arteriosa Alterazioni cardiovascolari
