All’ Ente/S Via………
c.a.p………
DOMAND DELLA M Il/La sottos Cognome…
di essere am codesto En per il segue A tal fine, Presidente dichiarazio responsabil
essere nato Cod. Fisc.
in via………
Telefono...
Stato civile Nazionalità - essere reg - di essersi Servizio”
città di…
- di possede - di possed
data………
(*) indicazione
(**) Indicazion
Sede periferi
………
…….Località DA DI AMM ISURA “GA scritto/a:
………
mmesso/a a nte, nella sed ente progetto
ai sensi e p della Repub ni mendaci lità
/a: …………
………
………
....……....…
e………
à………
golarmente r i iscritto al ed essere
….. CAP…
ere il seguen dere il segu
……;
e da fornire in pr ne obbligatoria se
ca..…………
………
à...
MISSIONE A ARANZIA G
………
prestare serv de di *………
o: …………
per gli effet bblica 28 di i ai sensi d
………
………
………
………….. in
………... Co
………
residente in I Programma stato preso
…. in Via…
nte titolo di uente titolo
resenza di progett e lo stato civile è
………
………
...
AL SERVIZ GIOVANI”
………..
vizio civile,
………
………
tti delle disp icembre 200 dell’articolo D
………
……. e di ess
………
ndirizzo e-m od. Fisc. de
…… ..
Italia;
a Garanzia G in carico da
…………..e-m studio………
di studio..…
ti articolati su più di coniugato/a o
………
….., n…….
……(…….) IO CIVILE
.…..…… N CHIEDE quale misur
………
………
posizioni co 00, n° 445
76 del pre DICHIARA D
………… Sta sere residen
………
mail …………
el coniuge
Giovani in d al CPI e/o S
mail……..…
…..consegui
………… co
ù sedi di attuazion separato/a
……..
. )
NAZIONA
ome ………
ra di attuazio
………
………
ontenute neg e consapevo edetto D.P.
DI
ato: …………
nte a …….…
….……… n…
………
se coniugat
data…………
ervizio com
… ;
ito in Italia p onseguito al
ne anche se situa
ALE PER L’A
………
one della Ga
………
………
gli articoli 4 ole delle co
R. n° 445/
…. il………
………….……
…… cap……
………
to/a o sepa
…….., di av mpetente in d
presso………
ll’estero nel
ate nello stesso Co
ALL
ATTUAZIO
………
aranzia Giov
………
………
46 e 47 del nseguenze d /2000, sotto
………
……… Prov
…….
………
arato/a**...
ver firmato data…………
……in data…
llo Stato di
omune
LEGATO 2”
ONE
………
vani, presso
……….
………
decreto del derivanti da o la propria
………..
v……..
……….
...
il “Patto di
… sito nella
………;
i ……… in
”
l a a
.
i a
n
- essere dis successiv - non essere - non frequ - non freq
universita - di non ave
delitto no la persona o materie eversivi, t - di aver pr esso è stab - di essere comporta civile naz Garanzia
Sotto la pro - che le dic - di aver pr
impedisco - di non av
nazionale - di non e servizio c Autorizzo l indagini co Data ...
RECAPITO (solo se div Comune … Via ………
Tel.………
soccupato ai e modifiche e inserito in uentare un re quentare un
ari);
er riportato on colposo o a o concerne e esplodenti
terroristici, o reso visione
bilito;
a conoscen l’impossibi zionale che
Giovani;
opria respon hiarazioni c reso visione ono lo svolg ver presentat e per l’attuaz ssere impeg civile nazion la trattazion onoscitive e s
...
O CUI SI IN verso da que
…………..…
………
………
i sensi dell’
e e integrazio tirocini curr egolare cors n regolare
condanna an ovvero ad un ente detenzi i ovvero pe o di crimina e del bando
nza che la ilità di pres
dovessero
nsabilità:
ontenute ne e delle attivi gimento delle
to ulteriori d zione della m gnato alla da nale a valere ne dei dati p statistiche p
NTENDE RI ello indicato
………
………
………
articolo 19 oni;
riculari o ex so di formaz corso di s
nche non de na pena dell ione, uso, po er delitti rig alità organizz o di servizio
partecipazi sentare dom essere pubb
DICH lla presente ità previste e stesse;
domande di misura “Gara
ata di prese sul PON IO personali ai
atrocinate d
ICEVERE C sopra)
………
………
………
del decreto
xtracurricula zione;
studi (secon
finitiva alla la reclusione orto trasport guardanti l’
zata;
o civile e di
ione al prog anda per ba blicati duran
HIARA ALT domanda so dal progetto partecipazio anzia Giovan
ntazione de OG o di altre sensi del R dal Dipartime
COMUNICA
…………. P
………
…. e-mail ……
legislativo
ari;
ndari super
pena della r e anche di en to, importaz
appartenenz
acconsentir
getto di ser andi per la nte il period
TRESI’
ono risponde o prescelto e one alle sele
ni” inseriti n ella domanda e misure prev Regolamento
ento.
Firma ...
AZIONI Prov. ………
………
………
150/2015 d
riori, terzia
reclusione su ntità inferio zione o espo za o il favo
re, senza ris
rvizio civile selezione di do di realizz
enti al vero;
e di non tro ezioni per pr nel presente a nella reali viste dallo s
U.E. n. 67
...
…… Cap. …
………
………
del 14 settem
ari non un
uperiore ad ore per un de
rtazione ille oreggiament
serve, a tutto
e di Garanz i volontari zazione del
ovarsi in con rogetti di ser
bando;
izzazione di tesso Progra 9/2016 anch
...
………
… N. ………
………
mbre 2015 e
iversitari o
un anno per elitto contro ecita di armi to a gruppi
o ciò che in
zia Giovani del servizio progetto di
ndizioni che rvizio civile i progetti di amma.
he ai fini di
………..
……..
………
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