Mod. N° 33 - Rev. 2 del 29/08/2019
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MATRICOLA N._______________
__L__ SOTTOSCRITT___ ________________________________________ __________________________________________
cognome nome
NAT__A________________________________________________________ (PROV.______) IL_______/________/__________
RESIDENTE A______________________________________________________________(PROV._____)C.A.P._______________
VIA____________________________________________________ N. _______ ISCRITT___AL__________ANNO DEL CORSO DI LAUREA IN _____________________________________________________________________________________________
PER L’A.A. __________/___________
C HIEDE
IL RILASCIO DEI SEGUENTI CERTIFICATI PER L
’
ANNO ACCADEMICO________/_________
MOD. DESCRIZIONE CERTIFICATO N. COPIE IN BOLLO IN CARTA LIBERA
399 ISCRIZIONE
400 ISCRIZIONE CON ANNI ACCADEMICI - STORICO
402 ISCRIZIONE CON ESAMI
404 LAUREA CON VOTO
405 LAUREA CON ANNI ACCADEMICI - STORICO
406 LAUREA CON TESI
407 LAUREA CON ESAMI
409 RINUNCIA
410 RINUNCIA CON ESAMI
415 DIPLOMA SUPPLEMENT 416 ISCRIZIONE CORSI SINGOLI
417 ISCRIZIONE CORSI SINGOLI CON ESAMI ALTRO
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Allega:
Bollettino di Versamento di € 30,00 sul c.c.p. n. 74296302 intestato all’Università Telematica “Giustino Fortunato”
causale: “richiesta certificati”; (con tale versamento è possibile richiedere fino a n. 03 Certificati);
N°_______ marche da bollo in base alle norme vigenti (Tutte le copie conformi rilasciate dall’Università sono soggette all’imposta di bollo. La suddetta imposta non è dovuta qualora le copie siano richieste senza dichiarazione di conformità. Rif. Circolare Agenzia delle Entrate n° 29/E del 01 giugno 2005).
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Nota: Compilare attentamente il modulo, stampare e spedire a mezzo raccomandata all’Ufficio di Segreteria dell’Università con i relativi allegati (marche da bollo e/o ricevuta CCP).
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Luogo e data _________________________________
firma leggibile
FACOLTA’ DI GIURISPRUDENZA
AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITA’ TELEMATICA “GIUSTINO FORTUNATO”
Bollo Assolto in modo virtuale ai sensi del D.P.R. N. 62 del 26/10/1972 Autorizzazione dell’Agenzia delle Entrate
– Direzione Provinciale di Benevento del 07/09/2010 n. 2010/75803