Veneto: ricetta rossa addio, inizia l'era digitale

Poste Italiane Spa - Sped. in abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. In 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano - Direttore responsabile: Dario Passoni - ISSN 1123 8631

M E D I C I N A E D O C T O R

An n o XX I , n u m e ro 6 - 2 0 s e t te m b re 2 0 1 4

In questo numero

M ^. D ^.

Veneto: ricetta rossa addio, inizia l'era digitale

tra entusiasmi e critiche

Prescrizione di visite specialistiche e criteri di priorità scelti dalle Usl

Infezione atipica in decubito sacrale

Il futuro paradigma per trattare

lo scompenso cardiaco

r i f l e t t o r i 6

p r o f e s s i o n e 1 4

p r a t i c a m e d i c a 2 8

t r i a l 4 5

Brunello Gorini

Segretario provinciale Fimmg-Treviso

Scelte miopi per la Formazione Specifica in Medicina Generale

100 mg

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ⁿ 3

■. Prima pagina

Scelte miopi per la Formazione Specifica in Medicina Generale ... 5

■. Riflettori

Veneto, ricetta rossa addio, inizia l'era digitale tra entusiasmi e critiche ... 6

■. Focus on

Sport e certificati medici, le linee guida ministeriali ... 8

■. Professione

Prescrizione di visite specialistiche e criteri di priorità scelti dalle Usl ... 14

■. Formazione

Formazione in Medicina Generale:

prorogato il termine per lo scorrimento ... 17

■. Confronti

Usa, piccoli studi medici crescono con più efficienza e meno ricoveri ... 18

■. Contrappunto

Riforma della sanità lombarda, Libro Bianco e Legge 31 ... 20

■. Tribuna

Health Technology Assessment:

è ora di dire basta alle false innovazioni in sanità ... 22

at t u a l i t à

c l i n i c a e t e r a p i a

■. Pratica medica

Infezione atipica in decubito sacrale ... 28

■. Management

Prescrizioni multiple nell’anziano: efficacia e rischi ... 30

■. Rassegna

Terapia di combinazione e protezione dal danno d’organo

Focus su enalapril/lercanidipina ... 33

■. Clinica

Danni associati alla steatosi epatica non alcolica ... 38

■. Terapia

Somministrazione di terapie biologiche infusive:

dall’ospedale al domicilio ... 44

■. Trial

Il futuro paradigma per trattare lo scompenso cardiaco ... 45

■. Aggiornamenti

Gestione del disturbo ossessivo compulsivo

in Medicina di Famiglia ... 46

I n q u e s t o n u m e r o

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nel prezzo di vendita Stampa: Tiber SpA - Brescia

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 5

p r i m a p a g i n a

Scelte miopi per la Formazione Specifica in Medicina Generale

D

i fronte alla formazione di futuri professionisti, così essenziali nel cambio di paradigma che si vuole imprimere al servizio sanitario, diventa inaccettabile la logica dei tagli messi in campo da molte Regioni in questo settore. È questo in sintesi il pensiero di Brunello Gorini, Segretario provinciale di Fimmg-Treviso, che si è fortemente opposto alla scelta della Regione Veneto di chiudere la storica scuola di Formazione Specifica in Medicina Generale di Treviso.

La Regione, infatti, con una delibera ad hoc (Drgr 918 del 10/06/2014) ha accorpato le Scuole di Vicenza e Treviso al polo di Padova e di Verona. “To- gliendo alla Usl 9 il ruolo di ospedale di insegnamento - sottolinea Gorini nell’intervista rilasciata a M.D. - e ai futuri medici di medicina generale la possibilità di formarsi nel contesto in cui andranno ad operare, la decisione della Regione mina la qualità di quelle cure che, per dovere istituzionale, dovrebbe invece tutelare”.

Secondo il segretario provinciale della Fimmg, per formare un buon medico di famiglia si è mostrato fondamentale decentrare l’insegnamento sul terri- torio e creare le condizioni di un apprendimento professionale attraverso l’insegnamento in affiancamento ad un tutor in un rapporto uno a uno. “La predilezione di poli dislocati, affinché possano essere frequentati da medici residenti - spiega Gorini - è indispensabile per metter le radici proprio nel territorio in cui si andrà a lavorare. Inoltre, integrando sempre in loco le at- tività seminariali con quelle pratiche si creano quegli agganci indispensabili con le strutture di riferimento”. “Proprio per questo motivo - precisa - sul piano didattico non si può che contestare la decisione regionale di dividere questi due momenti permettendo ai medici, afferenti al nostro polo, di fre- quentare l’ospedale di Treviso e di svolgere le attività seminariali a Padova o a Verona”. Non reggerebbe neanche la logica del risparmio addottata come principale motivazione dai decisori regionali.

“L’Emilia Romagna, che ha una organizzazione simile a quella scelta attualmente dalla nostra Regione - tiene a evidenziare - ha una spesa pro capite per tirocinante di 20 mila euro, la stessa cifra che abbiamo in questo mo- mento nel Veneto, cambiare quindi non porterà alcun

vantaggio economico”.

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Attraverso

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il presenteQR-Code è possibile ascoltare con tablet/smartphone l’intervista a

Brunello Gorini

r i f l e t t o r i

6 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

D

a lunedì 1° settembre il Veneto dovrebbe abban- donare definitivamente la ricetta rossa per le prescrizioni farmaceutiche. La svolta è stata illustrata di recente durante una conferenza stampa, che si è svol- ta a Verona nella sede di Federfar- ma. “Il cittadino a partire dal set- tembre arriverà in farmacia con il

“promemoria” - ha spiegato Mar- co Bacchini, presidente di Feder- farma Verona - un documento cartaceo recante i suoi codici di riferimento e il medicinale pre- scritto che il farmacista ritroverà nel sistema informatizzato, perché già inseriti dal medico di medicina generale, sempre nel pieno rispet- to della privacy. I moduli rossi an- cora in vigore saranno quelli relati- vi alle visite specialistiche, alle analisi di laboratorio e ad alcune tipologie di farmaci come gli stu- pefacenti, i prodotti in distribuzio- ne per conto o quelli prescritti a livello domiciliare. Anche il “pro- memoria” fra non molto, quando il processo di informatizzazione del- la sanità sarà completato insieme al Fascicolo sanitario elettronico

del singolo paziente, sparirà”.

I risparmi derivanti dalla demate- rializzazione della ricetta rossa sono stati calcolati in 3.244.901 euro ogni anno (tenendo conto del costo-opportunità del perso- nale delle aziende, del costo delle ricette e del costo dei servizi di gestione della ricetta cartacea) per il sistema sanitario regionale veneto.

Le perplessità dei Mmg

¼

¼

Ma i medici di medicina generale non hanno la stessa visione ‘ro- sea’ sull’entrata in vigore della dematerializzazione della ricetta.

Domenico Crisarà, segretario provinciale Fimmg-Padova, in una nota inviata agli iscritti ha messo nero su bianco tutte le criticità da tempo evidenziate dai medici alla Regione. “Questa procedura - si legge nella nota - se comporta un risparmio sul costo della ricet- ta rossa, tuttavia ha implicazioni per la privacy (invio diretto di tut- te le informazioni ad un server), può essere erogata senza firma del medico, non dà nessun van- taggio ai pazienti e non semplifi- ca il lavoro del medico, compor- tando il rischio reale di appesan- tirlo. La stampa del promemoria bianco comporta diversi problemi tecnici per i medici prescrittori per l’adeguamento delle posta- zioni, dei vari pc, delle stampanti, dell’approvvigionamento della carta in formato A5”.

La ricetta rossa per

le prescrizioni farmaceutiche scompare per lasciare

il posto alla ricetta

digitalizzata. Una rivoluzione che alcuni hanno accolto con grande entusiasmo, altri un po’ meno.

Il presidente dell’OMCeO di Verona ha esternato le sue perplessità inviando una missiva ai Presidenti nazionale e provinciale, ai Direttori delle 3 Asl provinciali e ai sindacati della MG. Il segretario provinciale della Fimmg di Padova ha delineato pericoli e contraddizioni di questo processo in una nota indirizzata agli iscritti

Veneto: ricetta rossa addio, inizia

l’era digitale tra entusiasmi e critiche

r i f l e t t o r i

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 7 In particolare Crisarà informa che

il sindacato ha inviato una comu- nicazione ufficiale alle direzioni delle Ulss 15, 16, 17 per avvertire che la stampa dei promemoria parte dal mese di settembre, ma non inizia il primo settembre, do- ve si chiarisce che i Mmg non accettano i termini perentori né sulla data di inizio né su tetti di promemoria da stampare, e si diffidano le Ulss dal rischio di non far arrivare i rifornimenti di ricette rosse ai Mmg. Nella nota si sotto- linea, inoltre, che i Mmg si ade- gueranno a quello che è un obbli- go convenzionale: “Dal primo settembre - si legge nella comu- nicazione sindacale - faremo il possibile per stampare i prome- moria, ma inizieremo gradual- mente prendendoci tutto il tempo necessario”. E infine si invitano tutti gli iscritti a non fare autono- mamente aggiornamenti senza una adeguata assistenza.

Ma le critiche sull’implementazio- ne della ricetta ‘digitale’ da parte di esponenti della Fimmg, non so- no nuove (M.D. 2014; 5:14). A lu- glio Lorenzo Adami, segretario provinciale Fimmg-Verona, in una intervista rilasciata all’Arena, ha definito la digitalizzazione della ri- cetta una “finta rivoluzione messa in atto per controllare la spesa sa- nitaria e fare verifiche fiscali sui cittadini”. Adami nell’intervista aveva sottolineato tutte le criticità e i paradossi che nella fase speri- mentale erano stati evidenziati at- traverso una serie di lettere aperte inviate agli iscritti da parte dei se- gretari regionali della Fimmg.

Secondo il segretario provinciale, il termine dematerializzazione è assolutamente improprio visto che i medici di medicina genera- le devono continuare a compila-

re, stampare e consegnare ai propri assistiti un promemoria dove poi andranno incollate le fustelle dei farmaci prescritti.

“Quel genio che ha inventato questo sistema - ha tuonato Ada- mi dalle colonne dell’Arena - si è dimenticato che un foglio sul quale incollare le fustelle dei me- dicinali ci vuole comunque. Fossi nel premier Renzi lo licenzierei in tronco. Insomma, siamo di fronte a una bufala tipica di questo no- stro Paese, concepita non dal ministero della Sanità, ma da quello delle Finanze, perchè gli obiettivi di questo progetto sono tutto fuorché sanitari”.

Un grande progetto di evoluzione tecnologica che potrebbe portare enormi vantaggi assistenziali per Adami rischia di naufragare a cau- sa dall’ambiguità di fondo con cui è nato e per i vulnus che mostra anche rispetto al diritto alla priva- cy degli assistiti. Le informazioni inoltrate dai computer dei Mmg contengono dati sensibili e ‘viag- giano’ in un sistema che, secon- do il dossier presentato dal Ga- rante della Privacy, mostra delle preoccupanti falle.

La presa di posizione

¼

¼

dell’OMCeO di Verona

Anche Roberto Mora, presidente OMCeO di Verona, in una missiva inviata ai Presidenti nazionale e provinciale, ai Direttori delle 3 Asl provinciali e ai sindacati della MG pone alcuni problemi al riguardo:

“Con la nuova ricetta dematerializ- zata - fa presente nella lettera - il documento che verrà ad acquisire valenza legale sarà quello virtuale costituito dalla prescrizione elettro- nica conservato nelle banche dati.

Verrà a mancare in tale documento

l’autenticazione che era garantita fino ad oggi dalla firma autografa del medico. Il sistema di autentica- zione adottato dalle linee guida re- gionali previste sul tema è una

‘autenticazione debole’ che fonda l’identificazione del medico sul suo codice fiscale, dato disponibile in moltissime banche dati, e su una password fornita dalle Asl, che potrebbe essere non difficilmente acquisita da malintenzionati. Le tecnologie per l’acquisizione di una

‘autenticazione forte’ si basano sull’uso, oltre che di un codice identificativo e di una password, di strumenti fisici (smart-phone, smart-card, token, sistemi USB per la firma elettronica, .. etc) che sono in grado di garantire ricono- scimenti più sicuri”.

Il presidente dell’OMCeO di Ve- rona chiude la missiva ricordan- do quanto sottolineato sulla ri- servatezza dei dati personali dall’art.11 del nuovo Codice De- ontologico:

“... il medico non collabora alla co- stituzione, alla gestione o all’utilizzo di banche dati relative a persone assistite in assenza di garanzie sul- la preliminare acquisizione del loro consenso informato e sulla tutela della riservatezza e della sicurezza dei dati stessi”.

f o c u s o n

8 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

I

l Ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha adottato con pro- prio decreto le linee guida di in- dirizzo in materia di certificati medi- ci per l’attività sportiva non agoni- stica. “Le linee guida si legge nel comunicato del Ministero - sono volte a superare una serie di diffi- coltà interpretative che si sono nel tempo registrate da parte dei me- dici di medicina generale e dei pe- diatri di libera scelta, dei medici specialisti in medicina dello sport, nonché degli operatori che gesti- scono le palestre, sull’ambito di applicazione delle disposizioni nor- mative relative alla certificazione sanitaria per chi esercita attività sportiva”. I certificati possono es- sere rilasciati solo dai Mmg e dai pediatri di libera scelta, per i propri assistiti, o dal medico specialista in medicina dello sport ovvero dai medici della Federazione medico- sportiva italiana del Comitato olim- pico nazionale italiano. Nel docu-

mento viene chiarito che l’obbligo di certificazione è riferito solo a chi pratica attività sportiva non agoni- stica, tenuto conto che è stato or- mai soppresso l’obbligo della certi- ficazione per chi pratica attività lu- dico motoria. In particolare le nuo- ve linee guida danno indicazioni su quali sono le attività sportive non agonistiche, quindi soggette ad ob- bligo di certificazione; definiscono quali sono i medici che possono rilasciare le certificazioni, nel ri- spetto delle indicazioni fornite dalla legge; ricordano che i controlli sani- tari devono essere annuali e, con- seguentemente, che il certificato medico ha validità annuale; indica- no gli esami clinici e gli accerta- menti da effettuare e danno anche specifiche indicazioni sulla conser- vazione della copia dei referti”.

Le prime critiche al documento ministeriale sono state formulate dalle associazioni dei cardiologi.

Pur approvando i criteri che hanno dato vita alle linee guida, non ap- provano “l’ambiguità” relativa alla refertazione dell’ECG di cui riven- dicano l’esclusiva competenza. In particolare ad essere sotto accusa è la dizione “debitamente referta- ta” utilizzata nelle linee guida mi- nisteriali.

Il documento ministeriale chiarisce i dubbi

“interpretativi” relativi

alla certificazione per attività sportiva non agonistica, ma viene tacciato di ambiguità dalle

associazione dei cardiologi in merito alle indicazioni relative alla refertazione dell’ECG

Sport e certificati medici, le linee guida ministeriali

Linee guida: esami clinici, accertamenti e conservazione dei referti Ai fini del rilascio del certificato medico, è necessario quanto segue:

a) l’anamnesi e l’esame obiettivo, completo di misurazione della pressione arteriosa;

b) un elettrocardiogramma a riposo, debitamente refertato, effettuato almeno una volta nella vita;

c) un elettrocardiogramma basale debitamente refertato con periodicità annuale per coloro che hanno superato i 60.anni di età e che associano altri fattori di rischio cardiovascolare;

d) un elettrocardiogramma basale debitamente refertato con periodicità annuale per coloro che, a prescindere dall’età, hanno patologie croniche conclamate, comportanti un aumentato rischio cardiovascolare.

p r o f e s s i o n e

14 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

D

alla direzione del Centro Uni- ficato di Prenotazione (CUP) della mia Ulss arrivano con cadenza periodica le “schede RAO”

(Raggruppamenti di Attesa Omoge- nei) frutto “del lavoro di gruppi di lavo- ro misti Territorio-Ospedale che han- no messo a punto e condiviso le indi- cazioni di appropriatezza per la pre- scrizione delle visite specialistiche”.

Tali schede, elaborate per le diverse

“specialità” se analizzate nel loro con- tenuto e considerate per quanto im- plicitamente comunicano pongono alcuni quesiti e ci fanno fare alcune considerazioni. Esse infatti, sotto le apparenze di una guida per individua- re la priorità temporale di una richie- sta di visita specialistica, rispecchiano e/o ci propongono un modello di ge- stione delle patologie frequenti a livel- lo di un compartimento del sistema sanitario quale è una Unità Sanitaria Locale. Possiamo prendere ad esem- pio l’ultima scheda RAO inviata relati- va alla prescrizione della prima visita endocrinologica (Tabella 1).

Considerazioni

¼

¼

■ La prima considerazione che pos- siamo fare è relativa alla presentazio- ne della scheda da parte del Diretto- re di Distretto che l’ha inviata. Egli fornisce dei dati che si riferiscono al- le richieste di visite endocrinologiche del primo semestre 2014 che sono state 716. Sono tante. Le cause di queste richieste sono sicuramente diverse: inadeguatezza della medici- na generale per deficit di conoscenza

o capacità decisionale, induzione del- la richiesta di visita da parte di altri specialisti, richiesta di controllo da parte dell’endocrinologo, obbligato- rietà per attribuzione dell’esenzione ticket. Ovvio che di fronte a un tal numero di richieste (indotte o reali) il responsabile del centro di prenota- zione si premuri di farsi carico di una guida per le prenotazioni.

■ La seconda considerazione è relati- va alle patologie elencate come moti- vo di richiesta di visita specialistica endocrinologica. La maggior parte si riferisce a patologie frequenti della tiroide per la cui diagnosi e terapia non sono necessari particolari esami di secondo livello ma sono più che sufficienti pochi esami ematochimici ed una ecografia. E nell’algoritmo decisionale applicato ovunque esiste la medicina generale/medicina di fa- miglia è la necessità di tecnologie costose o di manovre specialistiche che decide per l’invio ad un secondo livello di una patologia frequente (la medicina generale è la specialità del- le malattie frequenti). Nessun Mmg del mondo occidentale si sognereb- be di inviare in visita specialistica un ipotiroidismo subclinico, un ipo-iperti- roidismo già in trattamento e ben compensato, una tiroidite autoimmu- ne in eutiroidismo funzionale, un ipo- tiroidismo non complicato all’esordio, ecc. come elencato nella RAO. Lo specialista in questo caso fa medici- na di primo livello così come avviene in numerosi altri casi (diabete, iper- tensione, ecc). Di fatto la RAO defini- sce il campo di azione della specialità

Le schede RAO

(Raggruppamenti di Attesa Omogenei) sotto le apparenze di una guida per individuare la priorità temporale di una richiesta di visita specialistica, in realtà rispecchiano

e/o ci propongono un modello di gestione delle patologie frequenti da parte

di una Unità Sanitaria Locale

Giuseppe Maso Responsabile Corso di Medicina di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Udine

Prescrizione di visite specialistiche

e criteri di priorità scelti dalle Usl

p r o f e s s i o n e

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 15 e l’esproprio alla medicina generale.

■ La terza considerazione riguarda il dominio scientifico e territoriale della RAO. La Medicina Generale implici- tamente è giustificata, invitata e orientata a tale tipo di comporta- mento. Comportamento uniformato e condiviso. Uniformato, ovviamen- te verso una delega della patologia ad una struttura di secondo livello e condiviso in una maniera “comunita- ria” dimenticando che non ci può essere responsabilità condivisa tra professionisti, che essa rimane indi- viduale e non vi può essere condivi- sione nella responsabilità di una prescrizione o di un trattamento, essa è sempre di chi pone la firma sulla ricetta. Non vi può essere dele- ga alla condivisione né tantomeno alcuna decisione diagnostica o tera- peutica imposta. La RAO quindi può avere soltanto un valore formale, in- dicativo e nulla più. Essa presuppo- ne che i medici di medicina generale siano tutti uguali e che non vi possa- no essere esigenze diverse di con- sulenza. Per alcuni una tiroidite può rappresentare un problema che ri- chiede una consulenza in tempi bre- vi per altri può essere normale routi- ne. La RAO è prodotta per una Ulss e ovviamente non ha alcun valore al di fuori essa ma ancora una volta mette in evidenza come necessità locali, organizzazioni aziendali, e or- ganizzazione dei reparti e degli am- bulatori ospedalieri influiscano sul comportamento di medici che do- vrebbero invece avere come riferi- mento le linee guida internazionali sulla gestione delle patologie.

■ La quarta considerazione è relativa alla necessità di inviare in visita spe- cialistica il paziente affetto da patolo- gia tiroidea per l’esenzione ticket. Il Ssn non riconosce tra coloro che sono in grado di far diagnosi di ipoti- roidismo i medici di famiglia italiani.

Questo è il motore maggiore della

“fabbrica” italiana della visita specia- listica. Naturalmente il paziente (già diagnosticato e nella maggior parte dei casi già trattato) dovrà essere inviato sempre in un ambulatorio pubblico dove sarà visitato (spesso da uno specializzando) che gli darà

un foglio con l’esenzione, con cui dovrà recarsi al Distretto di compe- tenza (per il mantenimento della

“fabbrica” burocratica) e gli pro- grammerà la visita di controllo (“fab- brica” della visita specialistica). Il medico di medicina generale è in Italia solo un “medico di base” e in Scheda RAO visita endocrinologica

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto Ulss n. 13 Priorità Attesa massima da garantire Patologie

Urgente Inviare in PS • Morbo di Addison all’esordio (ipoNa, shock)

• Apoplessia ipofisaria

• Crisi tireotossica

Priorità

B 10 gg

• Mixedema

• Ipotiroidismo in gravidanza: TSH 1° Trimestre

> 2,5 mg/dl- TSH 2° e 3° Trimestre > 3.0 mg/dl

• Ipotiroidismo primitivo all’esordio (anche in gravidanza): TSH >10,0 mg/dl

• Ipertiroidismo primitivo all’esordio: TSH soppresso e frazioni libere FT3 e/o FT4 aumentate

• Tumefazione tiroidea insorta acutamente

• Tiroidite subacuta sintomatica

• Oftalmopatia basedowiana di grado medio-severo

• Iperparatiroidismo primitivo con calcemia >12,5 mg/dl

• Incidentaloma surrenalico >4cm

• Diabete insipido all’esordio

• Neoplasie endocrine di primo riscontro

Priorità

D 30 gg

• Ipertiroidismo subclinico

• Ipotiroidismo non complicato all’esordio

• Nodulo tiroideo di primo riscontro

• Iperparatiroidismo primitivo (Ca < 12,5 mg/dl)

• Incidentaloma surrenalico<4cm

• Incidentaloma ipofisario

• Ipertensione endocrina

• Iper-iposurrenalismo all’esordio

Priorità

P Attesa

programmata

• Ipo-ipertiroidismo già in trattamento e ben compensate

• Tiroidite autoimmune in eutiroidismo funzionale

• Follow up del nodulo tiroideo già noto

• richiesta esenzione ticket (non inviare i pazienti già in possesso di documentazione clinica con diagnosi specialistica)

Tabella 1 Tabella 1

p r o f e s s i o n e

questa divisione del lavoro medico, fatta passare per divisione in specia- lità, è soltanto un risorsa umana di un’organizzazione efficiente ma grandemente inefficace. È ovvio che questa divisione del lavoro pe- nalizza grandemente anche le spe- cialità che dovrebbero, e vorrebbero, interessarsi delle patologie più rare e di quelle che richiedono manovre e strumenti di secondo o terzo livello.

■ La quinta considerazione è sul gruppo di lavoro e sulla condivisione della scheda. Come scrivevo prima la responsabilità della cura di una per- sona è di colui che fa diagnosi e che prescrive una terapia, non è mai di un gruppo, essa è sempre individuale e allo stesso modo le esigenze di con- sulenza non riguardano una categoria ma sono individuali. Quindi nessuno può far condividere il comportamen- to professionale di alcuno con altri se

non il proprio (soprattutto poi se sono sconosciute le sue competenze). La scheda dovrebbe basarsi su modelli di comportamento e di responsabilità dei singoli livelli di cura definiti dalle linee guida internazionali e proporsi (almeno in prospettiva) come model- lo per un comportamento di standard europeo e non così locale. Basta in- fatti osservare quanto avviene nelle Ulss adiacenti per vedere che le “re- gole” fissate sono molto limitate. E in un’era di telematica avanzata e spo- stamenti veloci come la nostra una medicina “normalizzata” a livello di Ulss risulta alquanto anacronistica.

■ La sesta e ultima considerazione è che di fronte ad una domanda di in- tervento specialistico per patologie che sono in tutto il mondo di compe- tenza delle cure primarie bisogne- rebbe chiedersi quali sono le cause.

Probabilmente bisognerebbe, come

si fa per la farmaceutica, osservare i comportamenti dei singoli profes- sionisti, bisognerebbe iniziare a rico- noscere il merito, bisognerebbe for- nire una vera formazione sulle pato- logie individuate (e non sulle note o sulla compilazione delle schede di prescrizione), bisognerebbe elimina- re tutte le cause inutili di induzione di visita specialistica per esempio eli- minando la visita per esenzione ti- cket (reale strumento lobbistico), ri- dare responsabilità (abilità a rispon- dere) alla medicina generale impan- tanata in una elefantiaca giungla bu- rocratica e rimettere al centro del sistema questa disciplina. Questo significherebbe rimettere al centro il paziente considerato nella sua glo- balità (corpo e mente) e non scom- porlo in organi e patologie di compe- tenza delle diverse specialità secon- do le indicazioni delle RAO.

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f o r m a z i o n e

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 17

I

l Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, il 28 agosto ha firmato un decreto con il quale è stato prorogato fino a sessanta giorni il termine, attualmente di dieci giorni, per l’utilizzo delle graduatorie degli idonei al corso di formazione in Me- dicina Generale.

Il provvedimento è motivato dall’esi- genza di garantire ad un maggior numero di medici la possibilità di accedere ai corsi di formazione, te- nuto conto che quest’anno i due concorsi, quello per l’accesso al corso di formazione in medicina generale e quello per l’accesso alle scuole di specializzazione, si terran- no in date ravvicinate.

La decisione del ministero ha im- mediatamente ricevuto il plauso della Fimmg. In un comunicato stampa il sindacato sottolinea che la proroga è un’importante risultato conseguito dalla mobilitazione dei giovani medici.

“La mobilitazione dei giovani - sot- tolinea la nota sindacale - culminata nell’occupazione virtuale di diversi Ordini dei Medici a sostegno delle legittime aspettative dei neolaurea- ti per un rapido inserimento nella formazione post laurea, ha raggiun- to un primo significativo risultato: il ministro della Salute, Beatrice Lo- renzin, ha firmato il Decreto che proroga fino a 60 giorni il termine per lo scorrimento delle graduatorie degli idonei al corso di Formazione Specifica in Medicina Generale.

“Accogliamo con soddisfazione la notizia di questo provvedimento -

ha dichiarato Giulia Zonno Segre- tario Nazionale Fimmg Formazione - poiché, sulla linea di quanto da noi proposto come definitiva soluzione al problema, ovvero il Signature Day con la contemporaneità di ac- cettazione di borse e contratti, po- trà garantire per quest’anno l’acces- so al percorso formativo ad un maggior numero di neolaureati”.

“I ritardi che si sono realizzati nello svolgimento dell’esame per l’acces- so alle specialità del 2014 - ha pre- cisato Zonno - uniti alle norme isti- tutive del CFSMG che limitavano a 10 giorni lo scorrimento della gra- duatoria, avrebbero infatti determi- nato la perdita delle borse di studio di quanti inizialmente inseriti aves- sero successivamente rinunciato in favore della specialità”.

“Di fronte all’incertezza del futuro professionale per molti giovani me- dici e alla carenza di medici di fami- glia e di continuità assistenziale già ravvisabile in alcune regioni - ha ag- giunto Tommasa Maio, segretario Nazionale Fimmg CA - non sono più ammissibili disattenzioni verso il si- stema formativo della medicina ge- nerale che disperdano risorse o ne impediscano la fruizione per inutili vincoli formali, rischiando di danneg- giare ulteriormente la già carente offerta di professionisti. L’attenzione dimostrata dal ministro con la firma di questo provvedimento rappresen- ta però solo una risposta al proble- ma contingente: rimane la necessità di trovare soluzioni definitive per le quali Fimmg continuerà a lavorare”.

Il Ministro della Salute ha firmato di recente un decreto con il quale è stato prorogato il termine per l’utilizzo

delle graduatorie degli idonei al corso di formazione

in Medicina Generale.

La decisione del ministero ha immediatamente ricevuto il plauso della Fimmg

Formazione in Medicina Generale:

prorogato il termine per lo scorrimento

c o n f r o n t i

18 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

G

li ambulatori con uno o due medici hanno un tasso di ricoveri inferiore del 33%

rispetto a quelli con più di 10: è quanto emerge da uno studio con- dotto negli Usa e pubblicato su Healthaffairs (http://www.aafp.org/

n ew s / p r a c t i c e - p rofe s s i o n a l - issues/20140820smallpractstudy.

html).

Le conclusioni di questo studio hanno destato sorpresa nei ricer- catori. Le convinzioni diffuse face- vano presagire una maggiore effi- cienza (intesa come costi minori possibili) dei grandi studi medici rispetto ai piccoli. Idea fondata su un maggior sviluppo dell’HIT (He- alth Information Technology), il si- stema informatico che permette una gestione dettagliata delle in- formazioni sanitarie, e una migliore organizzazione dei processi di cu- ra. Idea smentita dai numeri: su 4 milioni di ricoveri negli ospedali Usa per un totale di spesa di 32 miliardi di dollari, ben il 40% pote- va essere evitato.

La relazione

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che fa la differenza

Come mai allora si evidenziano prestazioni migliori per i piccoli stu- di? Secondo Andrew Ryan, pro- fessore associato di ricerca e di politica sanitaria al Weill Cornell Medical College di New York, che ha condotto la ricerca è la relazione medico-paziente a fare la differen- za: “Questi ambulatori - ha sottoli-

neato Ryan - vivono su una miglior relazione medico-paziente; per esempio, i pazienti accedono più facilmente agli appuntamenti e il numero minore di ricoveri deriva proprio dalla maggior conoscenza che il medico ha dei cittadini”. La diffusione capillare degli studi me- dici di piccole dimensioni risulta, secondo Ryan, un aspetto determi- nante per l’efficientamento del si- stema sanitario. Un tema di forte attualità anche nel nostro Paese dove, entro fine anno, la medicina convenzionata dovrà essere riorga- nizzata sul versante dell’assistenza territoriale, con l’istituzione delle Uccp e delle Aft, nonché l’aggior- namento dei Livelli essenziali di assistenza sulla base delle esigen- ze attuali della cittadinanza. Il Patto per la Salute discusso in questi mesi sancisce l’importanza delle organizzazioni di medici di medici- na generale e pediatri che potranno unirsi per erogare servizi migliori ai cittadini, assicurando una presenza continua nel corso della giornata.

Come testimoniato dal successo dei piccoli studi statunitensi, le Uc- cp e le Aft potrebbero favorire una medicina di iniziativa, possibile solo se fondata su una conoscenza ap- profondita tra pazienti e medici:

questi ultimi, infatti, potranno coin- volgere i pazientii, soprattutto quel- li affetti da policronicità, in visite periodiche e controlli legati alle loro patologie, educando a corretti stili di vita e alleggerendo, non di poco, i bilanci della sanità pubblica.

Secondo i dati di una ricerca svolta negli Usa e pubblicata su Healthaffairs, le Practice con uno o massimo due medici hanno un tasso di ricovero significativamente inferiore rispetto agli ambulatori dove sono presenti più medici.

Le conclusioni dello studio hanno destato sorpresa nei ricercatori. Le convinzioni diffuse facevano infatti presagire una maggiore efficienza (intesa come costi minori possibili) dei grandi studi medici rispetto ai piccoli

Simone Matrisciano

Usa, piccoli studi medici crescono

con più efficienza e meno ricoveri

c o n t r a p p u n t o

20 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

G

li elementi organizzativi di base dell’attuale assetto organizzativo del Ssr lom- bardo costituiscono l’ossatura nor- mativa del sistema, grazie ai quali è migliorata sia l’efficienza sia i volu- mi di offerta consentendo al Ssr di reggere l’impatto dell’aumento del- la domanda per via dell’invecchia- mento della popolazione e dell’

“epidemia” di malattie cronico-de- generative. La parità di condizioni tra pubblico e privato, la libertà di scelta del cittadino, il pagamento a pacchetti di prestazioni per i ricove- ri (DRG), l’accreditamento dei forni- tori e la concorrenza regolata tra loro sono ormai un patrimonio con- diviso tra le Regioni, pur in presen- za di modelli organizzativi e gestio- nali diversificati per alcuni aspetti.

In particolare ciò che più differenzia il modello lombardo da quelli vigenti in altre Regioni è la separazione netta tra erogatori di prestazioni e acqui- renti delle medesime, principio che ha sancito il quasi completo ritiro delle Asl dall’ impegno diretto nella fornitura di servizi sul territorio, a parte sporadiche sacche di assisten- za infermieristica in alcuni distretti.

Questo aspetto della Legge 31 mo- stra tuttavia la corda poiché il panora-

ma sanitario è evoluto in modo radi- cale da 15 anni a questa parte. La separazione tra erogatori e acquiren- te (terzo pagante) era ed è ancora funzionale rispetto ad un panorama epidemiologico dominato dalle pato- logie acute aventi cioè un ben defini- to orizzonte spazio-temporale. La tendenza della rete ospedaliera a se- lezionare l’accesso al ricovero per i soli eventi acuti si è accentuata nell’ul- timo decennio a seguito della pro- gressiva riduzione dei posti letto, all’introduzione dei DRG e all’evolu- zione in senso tecnologico/superspe- cialistico dell’ospedale, con inevitabi- le lievitazione dei costi ed “intasa- mento” dei PS. Le logiche e le regole del (quasi) mercato spingono gli ero- gatori in concorrenza (regolata) tra loro a contendersi le prestazioni - talo- ra in modo autoindotto - e non a col- laborare o perseguire obiettivi di inte- grazione e continuità con la rete dei servizi territoriali, a cui sono costituti- vamente e culturalmente estranei.

Ritorno al territorio?

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L’appartenenza degli operatori pro- fessionali (Mmg, specialisti, infer- mieri, fisioterapisti, assistenti sociali etc..) ad una pluralità di enti, con logi-

che organizzative e mission diversifi- cate (AO pubbliche e private, profit e no-profit, Asl, Cooperative sociali,

“pattanti”, servizi Comunali, volonta- riato etc..) non facilita di certo la loro integrazione funzionale e soprattutto culturale, in particolare la condivisio- ne dei percorsi, degli obiettivi e dei processi clinico-assistenziali verso la cronicità. Così nell’attuale situazione di scollamento tra ospedale e territo- rio i costi dell’integrazione ricadono prevalentemente sugli assistiti e sul- le loro famiglie.

Le patologie croniche, ormai preva- lenti sul piano epidemiologico e spesso associate tra loro impongo- no un salto di qualità a tutto il siste- ma: il focus dell’intervento clinico- assistenziale si sposta dalla singola prestazione “a spot” alla continuità della presa incarico e della gestione sul lungo periodo della cronicità, per prevenire o ritardare quanto più pos- sibile aggravamenti funzionali, com- plicazioni, disabilità ,etc.., oltre natu- ralmente alla prevenzione e diagnosi precoce delle prime manifestazioni di diabete, ipertensione, etc.. Per la natura stessa delle malattie croniche l’ospedale può dare solo un apporto marginale a questi obiettivi di lungo periodo e di ampio spettro, proprio

Il Libro Bianco, redatto dalla Regione sulla gestione del Ssr, pone agli amministratori e ai professionisti del settore la questione se rivedere parzialmente o superare la legge 31.

È questo il dilemma che dovranno dirimere i decisori regionali. Ma tale questione non emerge affatto nè dalle prime dichiarazioni né dal dibattito scaturito dalla presentazione del Libro

Giuseppe Belleri - Medicina Generale, Flero (BS)

Riforma della sanità lombarda,

Libro Bianco e Legge 31

c o n t r a p p u n t o

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 21 per la logica e la cultura della presta-

zione episodica, mentre il baricentro dell’assistenza ai malati si sposta decisamente sul territorio, dove so- no erogate le cosiddette cure di prossimità da parte della rete territo- riale delle cure primarie.

Quel territorio che, contemporanea- mente all’evoluzione dell’ospedale in senso tecnologico per acuti, è ri- masto sguarnito a causa dello sbi- lanciamento normativo sulla cultura della singola “prestazione” speciali- stica, tratto distintivo della legge 31, a scapito della presa in carico globa- le e della continuità assistenziale e relazionale tipica della Medicina.

Di fatto le politiche regionali hanno svuotato l’assistenza specialistica territoriale e non hanno adeguata- mente investito risorse nelle cure primarie per una capillare gestione dei malati cronici.

Proprio per favorire questo “ritorno sul territorio” della sanità pubblica servirebbe una revisione della Leg- ge 31 nel senso di restituire inizia- tiva programmatica e spazi d’azio- ne a livello distrettuale al Ssr, come sopra delineato, superando la net- ta separazione tra erogatori ed ac- quirenti di prestazioni, per spostare sul territorio servizi diagnostici e specialistici per ora confinati entro le mura ospedaliere, in sinergia funzionale e continuità con le cure primarie, in primis il medico di me- dicina generale. Si tratta quindi di ricomporre ed armonizzare l’attua- le frammentazione dei processi clinico-assistenziali, favorita dalla logica della singola prestazione in- scritta nel DNA nella Legge 31.

CReG e assistenza primaria

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Con la pubblicazione del Libro Bian- co la Regione Lombardia ha avver- tito l’esigenza di rafforzare l’assi-

stenza territoriale verso le patologie croniche, peraltro già anticipata dal- la sperimentazione dei cosiddetti CReG, una sorta di DRG del territo- rio per i malati cronici finalizzati a migliorare l’assistenza, la continuità terapeutica e l’integrazione tra spe- cialisti e Mmg. Tuttavia i CReG so- no rimasti ancorati alla Legge 31, cioè delegando ad enti accreditati esterni l’organizzazione e la gestio- ne di queste nuove funzioni, peral- tro ancora piuttosto nebulose ed appesantite da una farraginosa e burocrazia, poco adatta all’ “ecolo- gia” e alla flessibilità organizzativa necessaria sul territorio.

In estrema sintesi schematica ecco alcuni spunti ed ipotesi per una pos- sibile revisione normativa della leg- ge 31 e della gestione del Ssr, in sintonia con il Libro Bianco e nella prospettiva sopra delineata:

1. Conferma della separazione tra fornitori (AO pubbliche e private, no-profit e for profit) e acquirenti/

finanziatori di prestazioni e delle modalità di remunerazione delle prestazioni ospedaliere (DRG).

2. Superamento della medesima separazione per quanto riguarda l’as- sistenza territoriale rivolta alle pato- logie croniche, con eventuale impe- gno diretto delle ASL, in qualità di erogatore di prestazioni e/o di coor- dinatore dell’assistenza sul territorio e dell’integrazione con l’ospedale 3. Rilancio dei distretti come poli gestionali della cronicità sul territo- rio, con“ripopolamento” specialisti- co degli stessi da parte degli spe- cialisti di I livello (cardiologia, oculi- stica, pneumologia, dermatologia, ostetricia-ginecologia, psichiatria etc.) finalizzato al punto 2, in forme da definire e coinvolgendo le AO pubbliche e private

4. Incentivazione delle aggregazioni funzionali e delle medicine di grup-

po nelle aree rurali ed extra-cittadi- ne, specie per quanto riguarda il personale infermieristico e/o segre- tariale, l’assistenza ambulatoriale per i malati cronici, domiciliare pro- grammata e integrata, per disabili e non-autosufficienti. Per favorire lo spostamento del baricentro dell’as- sistenza ai cronici sul territorio sarà centrale lo sviluppo di una sorta di telemedicina di base.

5. Sperimentazione delle cosiddette Unità Complesse multi-professiona- li previste dalla riforma Balduzzi, specie nelle aree metropolitane ad alta densità demografica, per la co- pertura h12 del territorio e l’integra- zione funzionale tra Mmg,specialisti ambulatoriali di I livello, medici di Continuità Assistenziale, psicologi, infermieri etc. in particolare per la presa in carico e la gestione delle patologie croniche e della fragilità.

6. I sistemi formativi e informativi aziendali, la remunerazione degli operatori e la valutazione delle per- formance, la programmazione/ren- dicontazione e la reportistica sull’at- tività assistenziale dovranno essere coerenti con gli obiettivi sanitari di lungo periodo e di integrazione tra i vari attori professionale che si alter- nano alla cura delle persone affetta da una o più patologie croniche, di- sabili, fragili o non autosufficienti. In regione esistono già esperienze si- gnificative e modelli organizzativi che hanno coniugato strumenti cul- turali ed operativi (PDTA) con siste- mi informativi evoluti (BDA e report Governo Clinico), ma mancano an- cora riferimenti normativi e adegua- te forme di incentivazione della con- tinuità assistenziale (pay for perfor- mences).

Il testo completo dell’articolo è consultabile su:

http://blog.libero.it/cureprimarie/

t r i b u n a

22 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

L

a Fondazione Gimbe chiede a gran voce la costituzione di una governance istituzio- nale delle tecnologie sanitarie per- ché oggi è più che mai indispen- sabile valutarne continuamente l’efficacia, la sicurezza e l’impatto economico per tutelare la salute pubblica e contribuire alla sosteni- bilità del Ssn. “La sostenibilità del nostro Ssn - afferma il Presidente Nino Cartabellotta - è continua- mente minata dalla proliferazione incontrollata di tecnologie sanita- rie spalleggiata dalle crescenti aspettative di cittadini e pazienti, oggi regrediti al ruolo di consuma- tori di servizi e prestazioni sanita- rie. Di fronte all’espansione di un ‘mercato della salute’ continua- mente invaso da innumerevoli fal- se innovazioni, non è più differibile una governance istituzionale delle tecnologie sanitarie attraverso una sistematica attività di Health Technology Assessment (HTA)”.

“Nell’ultimo ventennio in Italia - continua Cartabellotta - diversi fat- tori hanno reso il Ssn un acquiren- te disinformato di tecnologie sani- tarie: la limitata cultura dell’HTA, enfatizzata sino al 2007 dall’assen- za di un’agenzia nazionale; lo scar- so coinvolgimento degli stakehol- ders; l’input all’acquisizione di tec- nologie proveniente dal mondo clinico in maniera autoreferenziale e spesso condizionato da conflitti d’interesse; l’estremo turn over delle tecnologie sanitarie, mante- nuto dall’industria per sostenere il

mercato; il filtro ‘a maglie larghe’

delle autorità regolatorie spesso incapaci di arginare il mercato del- le false innovazioni; le autonomie regionali che hanno impedito l’at- tuazione di una forte politica nazio- nale di HTA”.

“Anche se con notevole ritardo rispetto ad altri paesi, l’HTA è di- venuta anche in Italia oggetto di crescente interesse e acceso di- battito in ambito sanitario, per le sue potenzialità di indirizzare le decisioni di politica sanitaria»

conclude il Presidente. “In que- sta direzione, è di grande rilevan- za che un documento di program- mazione sanitaria quale il Patto per la Salute 2014-2016 abbia identificato nell’HTA lo strumento per la governance di dispositivi medici (articolo 26) e farmaci (ar- ticolo 27)”.

Per tutti gli stakeholders impegnati in attività di HTA, la Fondazione Gimbe ha realizzato la traduzione italiana di una checklist finalizzata a uniformare la metodologia di conduzione degli HTA report e a consentire agli utilizzatori di valu- tarne qualità e affidabilità.

La checklist è stata realizzata dall’INAHTA (International Network of Agencies of Health Technology Assessment), il network internazio- nale che coordina l’attività di 53 agenzie, di cui tre italiane (Age.

Na.S, Agenzia Sociale e Sanitaria Emilia Romagna, Unità di Valutazio- ne delle Tecnologie del Policlinico Gemelli).

La Fondazione Gimbe, lancia un grido d’allarme:

“di fronte all’espansione di un ‘mercato della salute’

invaso da innumerevoli false innovazioni, non è più differibile una governance istituzionale delle tecnologie sanitarie attraverso una sistematica attività di Health Technology Assessment”

Health Technology Assessment: è ora di

dire basta alle false innovazioni in sanità

p r a t i c a m e d i c a

28 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

Descrizione del caso

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Una paziente di 80 anni è affetta dal 2010 da marcato decadimento co- gnitivo successivo a un episodio di ischemia cerebrale nel 2013.

Dall’inizio del 2014 la paziente è allet- tata presso la sua abitazione. Questa condizione ha causato la formazione di un decubito sacrale che all’ispezio- ne si presenta come un’area tondeg- giante a bordi arrossati e fondo fibro- so, complicata dalla presenza di una fistolizzazione nei piani sotto-fasciali (figura 1). Per la presenza di abbon- dante versamento muco purulento si inizia una terapia antibiotica sistemica di prima linea con amoxicillina/acido clavulanico. Dopo circa 10 giorni la quantità e la qualità del versamento non sono significativamente modifica- te, pertanto viene effettuato un tam- pone della secrezione del decubito e richiesto un antibiogramma (ABG).

Referto antibiogramma e terapia

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Il tampone rivela una positività per Morganella morganii (M.M.) e alla lu- ce dei suggerimenti dell’antibiogram- ma si imposta la terapia antibiotica combinando cotrimossazolo + trime- toprim (1 cpr bid x 15 giorni) e ceftria- xone fiale im 1.5 gr (una fiala im al dì x 15 giorni). Poiché la toilette locale provoca notevole dolore alla paziente si consiglia la somministrazione di paracetamolo 1000 bustine in assor- bimento orosolubile da assumere circa 40 minuti prima della toilette. Il vivo dolore segnalato dalla paziente e la persistenza della fistola con secre-

zione muco purulenta fanno però so- spettare un interessamento di seg- menti sotto fasciali viciniori. Si consi- glia l’esecuzione di una RMN per do- cumentare sede, profondità ed esten- sione della fistola. È stata inoltre atti- vata una serie di interventi infermieri- stici da svolgere al domicilio con la fi- nalità di detergere la fistola mediante zaffatura e utilizzo di presidi avanzati con azione antibatterica per la gestio- ne e prevenzione di ulteriori decubiti.

Esito del trattamento

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In sedicesima giornata di antibioti- coterapia combinata la paziente ha presentato una risoluzione della le- sione cutanea con la persistenza di un tragitto fistoloso di circa 7 mm con cute circostante integra e senza segni di flogosi (figura 2).

La terapia antibiotica correttamente impostata in funzione dell’esito dell’antibiogramma ha quindi per- messo una rapida risoluzione della sovrapposizione batterica del decu- bito e una veloce restitutio ad inte- grum con esito di tampone cutaneo negativo per Morganella morganii.

L’esito della RMN ha riportato l’assen- za di una vera e propria raccolta sacca- ta, piuttosto una imbibizione fluida del-

Durante la pratica tutoriale presso l’ambulatorio di Medicina Generale si presenta all’attenzione un caso di infezione batterica in un decubito sacrale. L’esito degli accertamenti

ha messo in evidenza un ceppo di Morganella morganii, atipico rispetto alle comuni infezioni

delle lesioni da compressione.

Questa circostanza

ha richiesto una riflessione comune e un approccio di cura differente dal consueto

Valentina Caricasole Tirocinante Attività Medicina Generale, Milano Giovanni Antonio Filocamo Tutor Medicina Generale, Milano Laura Silini

Infermiera Marco Elli

Responsabile Didattica Facoltà Medicina e Chirurgia Polo Universitario Luigi Sacco, Milano

Infezione atipica in decubito sacrale

Presentazione del decubito sacrale

Figura 1 Figura 1

p r a t i c a m e d i c a

M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014 ^■ 29 le pareti molli localizzate posteriormen-

te al passaggio sacro-coccigeo con estensione alla regione glutea sinistra, ascrivibile verosimilmente ad una sin- drome da allettamento e non a sovrap- posizione flogistica; non è presente una infiltrazione dell’osso adiacente.

È stata impostata una serie di control- li periodici per ridurre la possibilità di una ricaduta. Successivamente viene effettuato un secondo tampone cuta- neo in conseguenza alla riapertura della fistola che evidenzia sovrainfe- zione da Staphylococcus aureus e da Pseudomonas aeruginosa.

Su indicazione dell’antibiogramma si sottopone la paziente a un ciclo di te- rapia antibiotica con risoluzione com- pleta del quadro clinico. Si ottiene quindi la chiusura della fistola con riso- luzione del precedente quadro locale.

Discussione

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Il batterio Morganella morganii appar- tenente al ceppo Proteus della famiglia delle Enterobacteriaceae, ordine Ente- robacteriales, è presente nell’intestino umano e per lo più nel colon¹, è Gram negativo, anaerobio facoltativo, catala- si-positivo, indolo-positivo, caratteriz- zato da numerose resistenze alle con- suete terapie antibiotiche sistemiche.² La presenza di M.M. è stata segnalata

come fattore di rischio di mortalità in- dipendente, correlato alla terapia anti- biotica inadeguata.³

I risultati dell’antibiogramma e di ri- cerche su letterature scientifiche ri- portano che tale batterio presenta numerose resistenze (amoxicillina/

acido clavulanico, gentamicina, ami- kacina, acido nalidixico, norfloxacina, ciprofloxacina, tobramicina, cefazoli- na, cefixima, cefpodoxima e ampicil- lina, oxacillina, cefalosporine di prima e seconda generazione, macrolidi, lincosamidi, fosfomicina ed altri).

Alcuni ceppi si sono dimostrati resi- stenti anche alle più recenti cefalo- sporine di terza generazione come cefprozil, cefuroxima, cefdinir. Que- sta resistenza è causata dal fatto che praticamente tutte le specie di M.M. sono capaci di produrre delle lattamasi inducibili di “tipo AmpC”, rendendosi resistenti alle penicilline e cefalosporine ad ampio spettro.

Una segnalazione effettuata nel 2010 riferisce come la M.M. si possa presen- tare come complicanza infettiva nell’uni- tà di terapia intensiva,⁴ altre segnalazio- ni in campo dermatologico descrivono un quadro clinico caratterizzato da bolle emorragiche ed ecthyma gangrenoso di tipo eruttivo,⁵ altre riguardano infezio- ni nosocomiali post-chirurgiche, infezio- ne delle vie urinaria, peritoniti, infezioni a carico del sistema nervoso centrale, polmoniti, sepsi neonatali, piomiositi, fasciti necrotizzanti e artriti.⁶

Conclusioni

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La valutazione di questo caso ci ha permesso di svolgere una serie di considerazioni.

• Nelle lesioni da compressione, la terapia antibiotica sistemica deve essere utilizzata per ridurre la so- vrapposizione batterica, frequente nelle lesioni sacrali. Se questa tera- pia non fornisce gli esiti attesi entro 8/10 giorni è utile effettuare un anti-

biogramma per impostare una tera- pia antibiotica più efficace.

• La Morganella morganii si può pre- sentare come sovrainfezione noso- comiale a carico delle vie urinarie, ma non necessariamente è circo- scritta a questo distretto.

• In caso di sovrapposizione da Mor- ganella morganii è utile effettuare una terapia di eradicazione combina- ta sfruttando l’effetto di una cefalo- sporina di terza generazione alla qua- le va aggiunto un secondo antibiotico di completamento (in questo caso cotrimossazolo + trimetropin) secon- do quanto suggerito dall’ABG.

• La sintomatologia dolorifica della paziente alle manovre di toilette chi- rurgica può essere controllata con la somministrazione di paracetamolo 1000 orosolubile circa 40 minuti prima della medicazione per ottenere un ef- fetto analgesico a breve termine.

• Nel caso da noi osservato, compli- cato da fistolizzazione, l’uso della RMN ha permesso di studiare l’enti- tà e le dimensioni della complicanza.

Una possibile infiltrazione sacrale deve essere documentata per poter eventualmente impostare una tera- pia del dolore più adeguata, anche considerando le difficoltà di comuni- cazione della paziente.

• Queste lesioni devono essere mo- nitorate per la possibilità di ricadute da sovrapposizione infettiva.

• La collaborazione fra più operatori ha permesso una più razionale ap- proccio al problema clinico.

Esito del trattamento Figura 2 Figura 2

1. McDermott C, Mylotte JM. Morganella morganii: epidemiology of bacteremic disease. Infect Control 1984; 5:131-137.

2. Lee IK, Liu JW. Clinical characteristics and risk factors for mortality in Morganella morganii bacteremia. J Microbiol Immunol Infect 2006; 39: 328-334.

3. Bagel J, Grossman ME. Hemorrhagic bullae associated with Morganella morganii septicemia. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 575-576.

4. Nidhi Sicla et al. Morganella Morganii could be an important intensive care unit pathogen. Indian J Crit Care Med 2010; 14: 154-155.

5. Del Pozo J, García-Silva J, Almagro M, et al. Ecthyma gangrenosum-like eruption associated with Morganella morganii infection. Br J Dermatol 1998; 139:520-521.

6. Melver A, Nassrene YE. Morganella morganii septicemia and dermopathy. www.consultant360.com/content/morganella- morganii-septicemia-and-dermopathy

Bibliografia Bibliografia

m a n a g e m e n t

30 ^■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXI numero 6 - 20 settembre 2014

I

l progressivo aumento della vita media porta ad un incremento della prevalenza di malattie croni- co-degenerative e a conseguenti po- literapie nell’anziano, con un aumento del rischio di reazioni avverse ai far- maci (ADR - Adverse Drug Reaction) e di inappropriatezza prescrittiva.

Un farmaco viene considerato po- tenzialmente inappropriato quando il rischio di eventi avversi supera il be- neficio atteso del trattamento.

L’inappropriatezza prescrittiva può includere anche un inadeguato im- piego del farmaco per durata o per dosaggio (in eccesso e in difetto).

Inoltre, l’inappropriatezza prescrittiva può essere la conseguenza dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono tra loro (interazione farmaco-farmaco) e/o con patologie di cui il paziente geriatrico è affetto (interazione farmaco-patologia).

Tra i numerosi set di criteri espliciti, basati su metodi predefiniti per iden- tificare l’inappropriatezza prescrittiva, i più utilizzati in letteratura sono i Cri- teri di Beers e i criteri STOPP (Scree- ning Tool of Older Person’s Prescrip- tion) e START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment).

I criteri di Beers sono stati il primo set di indicatori espliciti di inappro- priatezza prescrittiva nel paziente

anziano. Elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di 13 esperti, so- no stati successivamente rivisti e aggiornati nel 1997, nel 2003 e nel 2012, estendendo la loro applicabilità in qualunque setting assistenziale.

Il metodo STOPP e START è stato elaborato da un team di 18 esperti irlandesi e inglesi con lo scopo di identificare sia le prescrizioni inap- propriate sia le omissioni prescritti- ve nel paziente anziano.

La serie storica dei rapporti OsMed (Osservatorio sull’impiego dei Me- dicinali) indica che emerso che in Italia la popolazione geriatrica (> 65 anni) assorbe mediamente il 62%

di tutte le prescrizioni di farmaci in termini di DDD (Defined Daily Do- se) e di spesa.

La popolazione anziana, essendo soggetta a complessi regimi di poli- farmacoterapia, è una popolazione fragile e a rischio di reazioni avverse ai farmaci, sia per le modificazioni farmacocinetiche che farmacodina- miche legate all’età.

Il 5-10% dei ricoveri ospedalieri tra gli anziani sono legati a reazioni av- verse da farmaci. Le ADR sono la quarta principale causa di mortalità seguite, da malattie polmonari, dia- bete, AIDS e incidenti stradali.

L’uso di farmaci negli anziani non è

sempre evidence-based: in media solo il 3.5% di quasi 9.000 trial clini- ci e l’1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati a persone ultrases- santacinquenni.

Pertanto la terapia farmacologica nell’anziano ha diversi limiti, dovuti alle scarse evidenze scientifiche, alle alterazioni fisiologiche legate alla farmacodinamica e farmacoci- netica, alla prescrizione di farmaci non sempre appropriati che intera- giscono tra loro e per finire alla non corretta aderenza alla terapia pre- scritta, per vari motivi.

Cause di politerapia nell’anziano

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• ADR interpretate erroneamente come nuove malattie da trattare con ulteriori farmaci, le cosiddette prescrizioni a cascata.

• Insufficiente formazione sia del Mmg sia dello specialista.

• Insufficienti strumenti informati- ci a disposizione del Mmg per aiu- tare una prescrizione appropriata.

• Assenza di dati scientifici (EBM nell’anziano), per aiutare il medico nella decisione terapeutica.

• Mancanza di sperimentazione dei farmaci in fase III e IV nel set- ting della medicina generale, men- tre gli anziani vengono spesso

Prescrizioni multiple nell’anziano:

efficacia e rischi

La popolazione anziana affetta da diverse patologie cronico-degenerative è soggetta alla poliprescrizione di farmaci. Una corretta “de-prescription” ridurrebbe il rischio di reazioni avverse ai farmaci legate alle alterazioni fisiologiche dovute all’invecchiamento e a prescrizioni inappropriate

Rosario Falanga Medicina Generale, Polcenigo (PN)