CAPITOLO 9
Risultati
Dati Nazionali
L’indicatore del PNE “Tasso di ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori in pazienti diabetici per regione di residenza” (Figura 6), prende in considerazione i ricoveri ordinari per amputazione, con dimissioni tra il 1 Gennaio 2007 e il 30 Novembre 2011, considerando pazienti diabetici con età superiore a 18 anni, ad esclusione dei pazienti trasferiti da un’altra struttura, dei non residenti in Italia e delle diagnosi principali o secondarie di amputazioni traumatiche.
Figura 6:ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori per pazienti diabetici. Province
italiane, standardizzato per età e genere. Dati PNE Agenas 2007-2011
Come è possibile vedere dalla Figura 6 , la regione Toscana presenta una performance molto buona rispetto alle altre regioni , riguardo al Tasso di Amputazioni, con il picco più alto raggiunto dalla provincia di Grosseto, con un risultato di 0.15, e quello più basso della provincia di Arezzo, con un risultato di 0.02.
Dati regionali
L’indicatore “Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti” (Figura 7), calcolato dal laboratorio MeS a livello toscano e di network inter -regionale1, rapporta il numero delle amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti e la popolazione residente, considerando i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, dei residenti in Toscana.
Figura 7:tasso amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti trend anni 2009-2012,
dati elaborati dall’indicatore C11a.2.4 “Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di
residenti” del network inter-regionale, Laboratorio MeS
Nella figura 7 il grafico mette in relazione i dati raccolti sulle amputazioni
maggiori per diabete per milione di residenti nel trend di anni 2009-2012, cercando di valutare i cambiamenti che ci sono stati nei quattro anni per quello che riguarda il Tasso di amputazione. In Toscana il tasso di amputazione nel 2009 è di 36,95, che sale a 42,36 nel 2010. Secondo i dati del netw ork, il Tasso di amputazione per il 2011 è di 41,34, mentre nel 2012, secondo i dati raccolti dal Laboratorio MeS, è di 42,40, risultando il più basso rispetto alle altre regioni del network inter-regionale. I picchi più alti sono raggiu nti nel 2009 dalla Liguria, con un tasso di 86,77, nel 2010 è di 72,16 in Umbria, nel 2011 è del 92,67 raggiunto sempre dall’Umbria, fino ad arrivare ad un tasso di 71,77 raggiunto da Trento nel 2012.
Dati Aziende Sanitarie Toscane
Sono stati analizzati pi ù nel dettaglio e relativamente alla nostra regione il Tasso di amputazioni maggiori per diabete pe r milione di residenti (Figura 8) e il tasso di rivascolarizzazione nei pazienti diabetici per 100.000 residenti nelle Azi ende Sanitarie Toscane (Figura 9).
F ig ur a 8 :tasso di amputazioni maggiori per Diabete per milione di residenti, anni 2009-2012, dati
elaborati dall’indicatore C11a.2.4 “Tasso di amputazioni maggiori per Diabete per milione di residenti” del sistema di valutazione della regione Toscana, Laboratorio MeS
Nella figura 8, si evidenzia che la media Toscana del Tasso di Amputazioni maggiori nel quadriennio 2009 -2012 è di 40,77.
Come riportato nel grafico in ogni Asl il tasso subisce una modificazione nel quadriennio. Nel 2009 si passa da un tasso minimo di 5,77 ad Arezzo ad un massimo di 88,55 a Grosseto; nel 2010 il tasso minimo è stato di 17,12 a Pistoia fino ad un massimo di 66,33 a Siena; nel 2011 il tasso minimo è di 11.44 ad Arezzo, mentre il massimo è raggiunto da Grosseto per 96,42; nel 2012 il tasso invece è compreso tra 11,44 ad Arezzo ed un massimo di 97,0 nell’Asl di Pisa.
Il Tasso di rivascolarizzazione nei pazienti diab etici viene calcolato come rapporto tra il numero di rivascolarizzazione nei pazienti diabetici per 100.000 residenti, e la popolazione residente, considerando i residenti in Toscana, escludendo i ricoveri extra-regione, i dimessi dai reparti di unità spin ale, riabilitazione, lungodegenti e neuro riabilitazione, i dimessi per gravidanza, parto e puerperio e con malattie del periodo
5 ,7 7 1 3 ,5 1 2 1 ,1 4 0 ,5 9 4 0 ,5 9 4 8 ,1 8 8 8 ,5 5 4 0 ,6 4 1 9 ,9 5 44 ,5 3 4 4 ,5 3 2 9 ,7 3 3 9 ,2 7 5 3 ,7 8 5 3 ,7 8 1 7 ,2 4 40 ,2 9 25 ,0 9 30 ,5 3 3 0 ,5 3 1 7 ,1 2 6 6 ,0 6 4 4 ,3 2 54 6 6 ,3 3 6 6 ,3 3 4 7 ,3 9 4 9 ,1 1 77 ,0 2 77 ,0 2 1 1 ,4 4 1 7 ,8 3 2 4 ,8 7 3 0 ,3 4 3 0 ,3 4 3 0 ,7 1 9 6 ,4 2 2 8 ,0 3 3 3 ,9 5 4 0 ,3 5 4 0 ,3 5 7 0 ,8 1 6 3 ,7 6 88 ,1 8 8 8 ,1 8 1 1 ,4 4 26,7 5 2 9 ,0 2 3 5 ,2 3 5 ,2 3 7 ,5 3 3 9 ,4 5 4 0 ,0 4 4 2 ,4 4 4 4 ,0 1 4 4 ,0 1 4 7 ,2 1 73 ,5 7 97 97 0 20 40 60 80 100 120 T a s s o p e r m il io n e
Tasso di amputazioni maggiori per diabete per
milione di residenti
neonatale, e tutti quei ricoveri in strutture non accreditate (Figura 9).
F ig ur a 9:t asso di ri v asc ol ari zzazi one nei p azi ent i d i abet ic i per 100. 000 resi dent i,
anni 2009 -2012, dati elaborati dall’indicatore C11a.2.4.1 “Tasso di rivascolarizzazione nei pazienti diabetici per 100.000 residenti” del sistema di valutazione della regione Toscana, Laboratorio MeS
Nel 2009 il tasso di rivascolarizzazione va da un minimo di 14,76 nell’Asl di Firenze, ad un massimo di 31,42 a Massa; nel 2010 il tasso di rivascolarizzazione più basso è quello dell’Asl di Livorno, 10,52, fino ad arrivare al tasso più alto di 29,46 dell’ Asl di Massa; nel 2011 il tasso passa da un 18,64 nell’Asl di Massa fino ad un massimo di 51,77 nell’Asl di Arezzo; nel 2012 si passa invece da un tasso minimo di 20,42 nell’Asl di Prato ad un massimo di 59,49 nell’Asl di Arezzo.
procedure di rivascolarizzazione negli ultimi anni, più o meno su tutte le Asl toscane.
Dati ASL 6 Livorno
Analizzando nel dettaglio l’ASL 6 di Livorno, vediamo come il Tasso di amputazioni maggiori per gli anni 2009 -2012 sia di 19,95 nel 2009, che sale nel 2010 a 54.
Negli anni 2011 -2012, l’Asl di Livorno ha un Tasso di amputazione pari a 33,95 nel 2011, e 42,44 nel 2012 (Figura 10 ).
F ig ur a 10:t asso di am put azi oni m aggi ori per di abet e, anni 2009 -2012, nell’Asl 6
di Li vorno. Dati elaborati dall’indicatore C11a.2.4 “Tasso di amputazioni maggiori per Diabete per milione di residenti” del sistema di valutazione della regione Toscana, Laboratorio MeS
Il tasso di Rivascolarizzazione (Figura 11 ) nell’Asl di Livorno nell’anno 2009 era di 15,10, salito a 23,02 nel 2010, a 35,36 nel 2011, fino ad arrivare ad un 27,44 nel 2012.
F ig ur a 11 :tasso di rivasc olarizzazion e in pazienti diabetic i nell’Asl 6 di Livorno
negl i anni 2009 -2012. Dati elaborati dall’indicatore C11a.2.4.1 “Tasso di rivascolarizzazione 19,95 54 33,95 42,44 0 20 40 60 80 100 T a s s o p e r m il io n e
Tasso di amputazioni maggiori per diabete,
anni 2009-2012, Asl 6 di Livorno.
2009 2010 2011 2012
nei pazienti diabetici per 100.000 residenti” del sistema di valutazione della regione Toscana, Laboratorio MeS
Focus sul sottogruppo di pazienti residenti nell’Asl di Livorno
amputati per diabete nel 2011 per la prima e unica volta
considerando il periodo di anni 2009-2012
Sono stati analizzati nel quadriennio 2009 -2012 i ricoveri ospedalieri, le prestazioni ambulatoriali e di laboratorio di 8 pazienti diabetici livornesi , amputati nel 2011 per la prima e unica volta in riferimento al quadriennio 2009 -2012. Di questi otto, 5 sono donne e 3 sono uomini, con un’età media di 73,5 anni.
Nella Tabella 8 sono riportati i dati relativi a questi 8 pazienti, analizzando non solo i ricoveri ospedalieri che ha nno effettuato nel quadriennio, ma anche le giornate di Day Hospital (DH), la Degenza Media e la Deviazione Standard dei ricoveri ospedalieri, le giornate di degenza totali ed i relativi costi, valorizzando in euro le tariffe associate ai ricoveri da loro effettuati in questi quattro
15,1 23,02 35,36 27,44 0 20 40 60 80 100 T a s s o p e r 1 0 0 .0 0 0
Tasso di rivascolarizzazione in pazienti
diabetici,anni 2009-2012, Asl 6 di Livorno
2009 2010 2011 2012
anni.
T abella 8: ric overi osped al i eri degl i 8 pazi ent i resi denti a Livorno am put ati nel
2011, per l a prim a e unic a volt a
Ricoveri in ospedale 2009* 2010 2011 2012* TOT
RO 0 16 16 10 42
DH 0 0 0 0 0
TOT 0 16 16 10 42
DEG MEDIA (RO) - 11,4 12,1 12,3 11,4
Deviazione standard (RO) - 7,7 8,3 5,6 7,5
Giornate di degenza totali (RO)
- 193 196 91 480
Valorizzazione in Euro 0 102.975 134.119 52.803 289.897
Nel 2009 non ci sono stati ricoveri per nessuno degli otto pazienti, mentre nel 2010 e 2011 ce ne sono stati per ogni anno 16, e 10 nel 2012, con nessun Day Hospital nel quadriennio.
La degenza media totale dei ricoveri nel quadriennio è di 11.4 con 480 giornate di degenza totali. Il costo di tutti i ricoveri e delle degenze è di 289.897 euro in tutti i quattro anni.
Sono stati valutati anche i reparti di dimissione dei pazienti e le diagnosi al momento delle dimissioni, che non sempre coincidono con la diabetologia.(Figura 12-13)
Nel 2009 non c’è stato alcun ricovero e quindi nessuna dimissione, mentre nel 2010, tre dimissioni sono state effettuate dal reparto di
Malattie Endocrine di Pisa, mentre due sono state effettuate dalla Cardiologia Extra -Regione, dalla Cardiologia, Medicina Generale e dall’Angiologia Riuniti di Livorno, ed una sola dimissione da tutti gli altri reparti.
Nel 2011 invece quattro dimissioni sono state effettuate sia dalle Malattie Endocrine che dalla Chirurgia Vascolare degli ospedali pisani, due dalle Medicine Generali dell’ospedale riuniti di Livorno, mentre una dimissione da tutti gli altri reparti tranne la cardiologia civile di Piombino da cui non è risultata alcuna dimissione.
Nel 2012 ci sono state tre dimissioni dall’angiologia pisana e dalla chirurgia generale livornese, uno dalla terapia intensiva di Cecina, e dalle Malattie Infettive e Tropicali Riuniti di Livorno, e dalla Pneumologia e Cardiologia Pisana.
F ig ur a 12: reparto di dimissione e ospedale di erogazione dei ricoveri nel quadriennio 2009-2012
2 1 2 1 3 1 2 2 2 1 1 2 1 3 1 1 4 3 4 1 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2010 2011 2012
Pneumologia Ospedali Pisani (PI)
Medicina generale Ospedali Pisani (PI)
Medicina generale Ospedali Pisani (PI)
Malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione Ospedali Pisani (PI)
Chirurgia vascolare Ospedali Pisani (PI)
Cardiologia Ospedali Pisani (PI)
Cardiologia Ospedali Pisani (PI)
Angiologia Ospedali Pisani (PI)
Lungodegenti Villa Tirrena
Angiologia M.D. Barbantini
Unità coronarica Riuniti Livorno
Ortopedia e traumatologia Riuniti Livorno
Medicina generale Riuniti Livorno
Medicina generale Riuniti Livorno
Malattie infettive e tropicali Riuniti Livorno
Chirurgia generale Riuniti Livorno
Cardiologia Riuniti Livorno
Cardiologia Civile Piombino (LI)
Terapia intensiva Civile Cecina (LI)
Figura 13:diagnosi di dimissione dei ricoveri ospedalieri nel quadriennio per paziente. 0 2 4 6 8 10 12 PZ1 PZ2 PZ3 PZ4 PZ5 PZ6 PZ7 PZ8
Rottura di ferita chirurgica esterna Sezione trocanterica, non specificata Gangrena
Non specificata apnea del sonno Insufficienza respiratoria acuta
Embolia e trombosi delle arterie degli arti inferiori Aterosclerosi generalizzata e non specificata Aterosclerosi delle arterie native degli arti con gangrena
Aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni
Aterosclerosi delle arterie native degli arti con dolore a riposo
Insufficienza cardiaca diastolica acuta e cronica Insufficienza cardiaca sistolica cronica
Insufficienza cardiaca sistolica acuta Altre aritmie cardiache specificate
Infarto subendocardico, episodio iniziale di assistenza Infarto miocardico acuto di altra parte della parete inferiore, episodio iniziale di assistenza
Miastenia grave con (acuta) esacerbazione Anemia in malattia cronica renale
Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche
Diabete tipo ii o non specificato, non definito se scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche
Focus su gli 8 ricoveri per le 8 amputazioni maggiori
A questo punto l’attenzione passa sul numero di amputazioni effettuate, sia negli Ospedali Riuniti di Livorno che negli Ospedali Pisani, considerando anche, a seconda degli ospedali in cui è avvenuta l’amputazione, quali sono stati i reparti di dimissione di ogni singolo paziente (Tabella 9).
Di tutti gli otto pazienti livornesi amputati solo due sono stati amputati nell’Asl di Livorno, i rimanenti sei dall’AOU di Pisa. I due amputati a Livorno sono stati dimessi uno dalla chirurgia generale, l’altro dalla medicina generale; dei sei amputati a Pisa uno è stato dimesso dalla medicina generale, due dalla chirurgia vascolare e tre dalle malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione.
Tabella 9:ospedali e reparti di dimissione dei ricoveri per amputazione
Ospedale Numero
Amputazioni
Asl Livorno Osp. Riuniti
Livorno
2
AOU Pisa Ospedali
Pisani 6 SPECIALITA’ di DIMISSIONE Chirurgia Generale Medicina Generale Chirurgia Vascolare Malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione Osp. Riuniti Livorno 1 1 - - Ospedali Pisani (PI) - 1 2 3
La degenza media degli otto amputati è stata di 12,5 giorni. Tre pazienti sono stati ricoverati urgentemente dal pronto soccorso, mentre gli altri cinque sono
stati ricoverati in elezione. Sono stati dimessi tutti con una procedura ordinaria per un costo totale di 95.634 di euro per le degenze di tutti gli otto pazienti (Tabella 10).
Tabella 10:Gli 8 ricoveri per le 8 amputazioni maggiori
Degenza Media 12,5 giorni
Deviazione Standard 5,1 giorni
Tipologia Ricovero Urgente da PS: 3 (di cui 2 a Pisa)
Elezione: 5 (di cui 4 a Pisa)
Modalità di Dimissione Ordinaria: 8
Valorizzazione in Euro 95.634
Focus Rivascolarizzazioni nel quadriennio 2009-2012 per gli 8 pazienti
Per quanto riguarda la procedura di rivascolarizzazione, questa è stata effettuata sia nell’Ospedale Riuniti di Livorno, che negli Ospedali Pisani ed in quelli extra -regione.
Le due rivascolarizzazioni effettuate extra -regione sono state eseguite prima dell’amputazione, indicando solo in un caso una diagnosi di diabete.
Negli Ospedali Pisani sono state effettuate invece cinque rivascolarizzazioni con diagnosi di diabete prima dell’amputazione, mentre altre quattro rivascolarizzazioni sempre con diagnosi di diabete, sono state eseguite durante il ricovero dell’amputazione. Negli Ospedali Riuniti di Livorno invece sono state effettuate tre
rivascolarizzazioni: una prima dell’amputazione senza diagnosi di diabete, una prima dell’amputazione con diagnosi di diabete e una dopo l’amputazione con diagnosi di diabete (Tabella 11).
T ab ella 11: ri vasc ol ari zzazi oni esegui t e dagl i 8 pazi ent i di abet i ci
R iv asc.ne PR IM A dell' amputaz io ne N O N per diabete R iv asc.ne PR IM A
dell' amputaz ion e PER di abete* * R iv asc.ne D O PO l' amputaz ion e PER diabete* * R iv asc.ne PER diabete* * nel R icov er o dell' Am putaz ion
e Extr a-regi on e 1 1 O s ped ali Pis ani (PI) 5 4 R iuniti Li vorn o 1 1 1
* *P er di abet e si i nt ende l a pres enza di una di agnosi prim ari a o sec ond ari a di di abet e nel ric overo del l a ri vasc ol ari zzazi on e
In totale sono state erogate 14 rivascolarizzazioni (di cui 2 senza diagnosi di diabete) per gli 8 pazienti amputati.
Non tutti gli 8 pazienti sono stati però effettivamente
rivascolarizzati (Tabella 12). Un paziente non ha subìto alcuna rivascolarizzazio ne, mentre ad altri ne sono state fatte più di una.
T abella 12:pazi ent i real m ent e ri vasc ol ari zzat i
Rivasc.ne PRIMA dell'amputazio ne NON per diabete Rivasc.ne PRIMA dell'amputazio ne PER diabete** Rivasc.ne DOPO l'amputazio ne PER diabete** Rivasc.ne PER diabete** nel Ricovero dell'Amputazio ne PZ a - 1 - 1 PZ b 1 3 - - PZ c - - - 1 Pz d 1 1 - Pz e - 2 - 1 Pz f - - - 1 Pz g 1 - - -
Pz
h - - - -
TO
T 2 7 1 4
Analisi delle prestazioni ambulatoriali e di laboratorio nel quadriennio 2009 -2012 per gli 8 pazienti amputati
Nel quadriennio 2009-2012 (Tabella 13) gli 8 pazienti hanno effettuato un totale di 2888 procedure ambulatoriali e di laboratorio (534 nel 2009, 819 nel 2010, 807 nel 2011 e 728 nel 2012), per una spesa totale di 27.273,75 euro nel quadriennio.
T abella 13 :anal i si del l e prest azi oni am bul at ori al i e di l aborat ori o n el quadri enni o
Pr est az ioni ambulator ial i e di labor ator io 2009* 2010 2011 2012* T OT Num er o pr ocedur e 534 819 807 728 2.888 Valor iz z az ione in Eur o 5.516, 66 8.169, 39 7.186, 95 6400. 75 27.27 3,75
Le prestazioni più erogate per questi otto pazienti ( Figura 14) riguardano le specialità di angiologia e di malattie endocrine, sia nell’ AOU di Pisa, che nell’Asl di Livorno.
F ig ur a 14:speci al it à di erogazi one d el l e prest azi oni , esc l use l e 1. 513 erogat e i n A nal i si c him ic o-cl i nic he
Analisi attività erogata entro un anno e dopo un anno dalla data di amputazione per gli 8 pazienti amputati
È stata presa in considerazione la f requenza dei ricoveri ospedalieri per singolo paziente considerando, rispetto all’evento “amputazione”, i 12 mesi precedenti e i 12 mesi successivi (25 ricoveri ospedalieri complessivi escludendo gli 8 ricoveri per l’amputazione).
In totale ci sono stati 7 ricoveri dopo l’amputazione in cui è stata indicata la diagnosi di diabete, 2 dopo l’amputazione senza diagnosi di diabete, 12 ricoveri prima dell’amputazione in cui è stata indicata la diagnosi di diabete e infine 4 ricoveri prima dell’amputazione senza diagnosi di diabete. Nel periodo di due anni che è stato considerato nello studio, solo 1 paziente su 8 ha effettuato solo il ricovero per l’amputazione (Figura 15).
0 50 100 150 200 250 300 350 400 A ng io lo gi a M al atti e en do cr in e, … D ia be to lo gi a A na tom ia e d … Em atol og ia R ad io lo gi a C ar di ol og ia M ed ic in a e … C hi ru rg ia g en er al e M ed ic in a ge ne ra le Ne ur ol og ia O tor in ol ar in goi atri a Pn eu m ol og ia O cu lis tic a D er m atol og ia C hi ru rg ia v as col ar e O rtop ed ia e … U rol og ia Em od ia lis i Re cu pe ro e … Ne fr ol og ia Ps ic ol og ia Ne ur or ad iol og ia Ga stro en te rol og ia M al atti e in fe tti ve e … Ge ri atri a O ste tr ic ia e … Te ra pi a in te ns iv a M ed ic in a nu cl ea re Re um ato lo gi a
F ig ur a 15 :anal i si del l e at t i vi tà erog at e ent ro e d opo un anno l a d at a di
am put azi one per gli 8 pazi ent i am put at i.
Sempre nell’arco dei due anni sono stati effettuati 1683 accessi ambulatoriali (Figura 16), 839 dopo l’amputazione, e 844 prima dell’amputazione.
F ig ur a 16 :frequenza degl i ac c essi am bul at ori al i per si ngol o pazi ent e c onsiderando, rispetto all’evento “am putazione”, i 12 m esi prec edenti e i 12 m esi succ essi vi (1. 683 acc essi c om pl essi vi )
2 1 1 1 2 2 5 1 1 2 1 2 4 0 1 2 3 4 5 6 7
Pz y
Pz z
Pz x
Pz k
Pz j
Pz i
Pz n
Ricovero Dopo l'Amputazione Per Diabete
Ricovero Dopo l'Amputazione Non per Diabete
Ricovero Prima l'Amputazione Per Diabete
Nel periodo dei due anni valutati sia prima che dopo l’amputazione è risultato che solo 1 paziente su 8 non ha accessi ambulatoriali .
