MODELLO C – ENTI LOCALI
Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia PROTEZIONE CIVILE DELLA REGIONE
Via Natisone 43
33057 Palmanova (UD)
EVENTI ALLUVIONI DEI GIORNI 26 E 27 MAGGIO 2007
NEL TERRITORIO DELLA REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA O.P.C.M. 30 AGOSTO 2007, N° 3610
DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL RIPRISTINO DEI BENI IMMOBILI DEL PATRIMONIO EDILIZIO DEGLI ENTI LOCALI AI SENSI DELLA MODALITA’ ATTUATIVE DI CUI AL DECRETO DEL COMMISSARIO DELEGATO 11 OTTOBRE 2007, N° 7/CD4
Il sottoscritto ________________________________________ nato a __________________________________
prov. _________ il ___________________, C.F. ________________residente a _____________________________ prov. _________ CAP ____________ via/piazza _______________________________________________ n. _________, tel.
__________________________________________
E-mail___________________________________________@____________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’Ente locale: ____________________________________
_________________________________________ con sede legale a ______________________________, via ________________________, n°___________e sede a _________________________________________, via/piazza _______________________________, n° ______ , partita IVA ________________________codice fiscale _________________________
E-mail_____________________________________@_________________________________in relazione al danneggiamento subito dai beni immobili del patrimonio edilizio dell’Ente
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000:
1 Spazio riservato all’Ufficio Protocollo
che l’Ente locale ha percepito/ ha in corso di liquidazione contributi per il medesimo danno da parte di altri Enti pubblici. In caso affermativo, indicare l'Ente e l’importo: euro _________________________________________________________________________________;
che l’Ente locale ha percepito/ ha in corso di liquidazione un indennizzo assicurativo sui beni danneggiati; in caso affermativo, indicare l’importo: euro _______________________________________________
che l’immobile danneggiato in seguito agli eventi alluvionali è sito in Via/Piazza____________________________________________________________________n.____________
,
che il medesimo immobile è individuato presso il N.C.E.U. al N°__________, Foglio
___________, Mapp. ______________Sub _________ del Comune di
_______________________________________________prov. ________________;
CHIEDE
la concessione del contributo per il ripristino dei beni danneggiati come previsto dalle modalità attuative approvate dal Commissario delegato con decreto 11 ottobre 2007, n. 7/CD4/07 per:
1) BENI IMMOBILI DEL PATRIMONIO EDILIZIO DELL’ENTE LOCALE (articolo 36) Livello raggiunto dall’acqua / fango / detriti nell’edificio
interrato/seminterrato c piano terra c primo piano c indicare il livello raggiunto in ml |__|__|,__|__|
Infiltrazioni d’acqua nei seguenti locali:
………
Riparazioni già eseguite: c sì c no c totalmente c in parte 1.1) Beni immobili
Descrizione danno: ……….………..
……….
……….……….………
……….……….………
……….……….………
I danni sono coperti da assicurazione: c si c no c Riparazione c ricostruzione
Importo complessivo (1): euro
………..
1.2) Spese per gli incentivi per la progettazione e la realizzazione di lavori pubblici Tipologia………...………..
………..
...……...
Importo complessivo (1): euro ...……..………….
……….……….
2
1.3) Spese tecniche (quali progettazione, direzione lavori, oneri della sicurezza, collaudo, rilievi ed indagini connessi al ripristino dei beni immobili)
Tipologia:…………...……....……….
………
...………...
Importo complessivo (1): euro ...
……….
1.4) Eventuali lavori che possono essere eseguiti ricorrendo al sistema in economia:
Tipologia:…………...……....……….
…………
...………...
Importo complessivo (1): euro ...
………
Ai fini dell’erogazione del contributo si chiede:
Accredito sul c/c bancario n. __________________ intestato a
__________________________________________________ presso la Banca _____________________________, filiale di _______________________, ABI ____________, CAB ______________;
Accredito sul c/c postale n. _______________________ intestato a ____________________________________________________;
Commutazione in assegno circolare intestato a
___________________________________________________________________;
Il dichiarante solleva l’Ente erogatore da qualsiasi responsabilità derivante dai pagamenti effettuati secondo la modalità sopradescritta.
___________________________ _____________________________
(luogo e data) (firma del
richiedente) (*)
(1) Tutti gli importi richiesti si intendono comprensivi di I.V.A.
Documentazione allegata ai sensi dell’articolo 10 del decreto 11 ottobre 2007, n. 7/CD4:
N. Descrizione documento
(relazione tecnico illustrativa, computi metrici estimativi, quadro economico, fotografie, ecc.)
(data, importo, ecc.)Note
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(*) Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi delle amministrazioni pubbliche o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e inoltrate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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