Slides - Obesità

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Luigi Tarani

Genetica Clinica

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

L’Obesita’ in Età Pediatrica

OBESITÁ INFANTILE RIETI 21 Marzo 2014

AUDITORIUM VARRONE

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Definizione

• Accumulo eccessivo di grasso nel sottocutaneo ed in altri tessuti  sovrappeso: BMI 25-30 Kg/mq o plica 85°-90°pc

 obeso: BMI >30 Kg/mq o plica tricipitale >90°percentile • Obesità ginoide ed androide

• Entità nosologica unica  forme diverse per sedi, patogenesi e rischi correlati che comportano un approccio assistenziale

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Funzioni Endocrine del Tessuto Adiposo

Leptina funzioni neuroendocrine assunzione di cibo spesa energetica Angiotensinogeno pubertà Adiponectina Funzione antiossidante Metallotionina

PAI-1 regulatore della

fibrinolisi ruolo antiinfiammatorio modulazione dell’adesione endoteliale Proteina Agouti Antagonista della melanocortina Resistina insulino-resistenza diabete tipo 2

Regolatore della pressione arteriosa

TGFß

TNFα IL-6

Proteina stimolante l’acilazione IL-8

clearence dei triacilgliceroli

Tessuto

Adiposo

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Tessuto adiposo

• Riserva energetica, isolante, riserva di ormoni

steroidei, regolatore dell’appetito (adipochine)

1-12: mesi massimo incremento di numero degli

adipociti (

iperplasia

)

1-6: progressiva riduzione del tessuto

> 6a: progressiva crescita > nelle femmine (A.R.)

• Obesità

: aumento del volume degli adipociti

a)Eccesso di cibo

b)Ridotti consumi

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Italia

Normopeso Sovrappeso Obesi 64.1% 23.6% 12.3%

Nord Centro Sud

P re va le n za ( % )

Nord Centro Sud

Binkin N et al, Obesity Reviews 2009

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È sempre più preoccupante la situazione dell’obesità in Italia:

Il 23,6% dei bambini è sovrappeso, il 12,3% obeso

Più di 1 bambino su 3 ha un peso superiore a quello che dovrebbe avere per l’età.

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini

italiani fotografata da

(8)

Riportando questi valori a tutta la popolazione di bambini di età 6-11 anni si arriva a una stima di più di 1 milione di bambini in sovrappeso o obesi in Italia

Le differenze regionali sono risultate notevoli, dal 23% della valle d’Aosta al 49% della Campania!49% della Campania!

Riportando questi valori a tutta la popolazione di bambini di età 6-11 anni si arriva a una stima di più di 1 milione di bambini in sovrappeso o obesi in Italia

Le differenze regionali sono risultate notevoli, dal 23% della valle d’Aosta al 49% della Campania!49% della Campania!

Sovrappeso e obesità: la situazione dei

bambini italiani fotografata da

“OKkio alla

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95-98%

_Monogenica

2-5%

•_{Leptina (LEP)}

•_{Recettore della leptina}

(LEPR) •_{Proormone convertasi} (PC-1) •_{Propiomelanocortina} (POMC) •_{Recettore della} melanocortina-4 (MC4R) •_CART

Secondaria

Endocrinopatie Ipotiroidismo, S. di Cushing Pseudoipoparatiroidismo, Deficit di GH Lesioni Ipotalamiche

Trauma Cranico, Craniofaringioma, Infezioni, Malformazioni vascolari

Sindromi genetiche Acondroplasia, S. di Prader Willi S. di Bardet-Bield, S di Down S di Cohen, S di Alstrom Farmaci (Glucocorticoidi, antiepilettici, antitiroidei, insulina)

Immobilità (spina bifida, paralisi cerebrale)

Essenziale

Fattori Genetici

Polimorfismi

(INS-VNTR; PPAR-gamma;

INSIG-2; IRS-2; PYY; 2/UCP-3; CRF-R1/R2; C825T in G protein beta 3; TNF-alfa) FTO Frayling T, Science 2007

+

Fattori Ambientali (abitudini alimentari scorrette, stile di vita

sedentario)

Essenziale

Monogenica

Secondaria

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Fattori di Rischio

 Storia familiare di obesità

 Basso livello socio-economico

 Dieta ad alto contenuto di grassi e fruttosio

 Figlio unico

 Unico genitore

 Sedentarietà

 Troppo tempo davanti agli schermi (> 4ore)

 Poche ore di sonno

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Sintomi dell’obesità

• In genere statura maggiore (E.O. avanzata) • Addome pendulo

• Manubri adiposi ai fianchi • Falso micro-pene

• Strie rubrae • Intertrigini

• Ginocchio valgo e piede piatto • Dolori muscolo-scheletrici

• Problemi psicologici (depressione-rifiuto sociale) • > PA, > VLDL, RI, > ALT, AST, PCR, GB

(12)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

--> Obesità primaria o idiopatica, in genere accompagnata da statura normale o alta

--> Obesità secondaria, usualmente associate a ritardi, dismorfie, bassa statura.

- disordini genetici - endocrinologici

- lesioni del sistema nervoso centrale - cause iatrogene

(13)

(14)

Sindrome di Prader-Willi

• Criteri maggiori

•ipotonia centrale nei

primi mesi di vita

•difficoltà all’alimentazione

e scarsa crescita nei

primi 6 mesi

•rapida crescita di peso

fra 1 e 6 anni (iperfagia)

•tratti somatici

caratteristici

•ipogonadismo

•ritardo dello sviluppo

psichico

(15)

(16)

Valutazione clinica obesità



Anamnesi Familiare

(fattori di rischio)



Peso-altezza-BMI



Circonferenza

addome/altezza



Plicometria



Esame Obbietivo

(cercare eventuali

complicanze)

(17)

(18)

(19)

(20)

Circonferenza addome/altezza

(The Journal of Pediatrics Aprile 2005)

<0.490 nella norma

0.490-0.538 a rischio metabolico

≥ 0.539 rischio elevato

(21)

(22)

Valori di cut-off (95° percentile) della plica tricipitale nei maschi e nelle femmine per la valutazione dell’obesità

(23)

(24)

(25)

Sindrome metabolica pediatrica

definizione



Circonferenza vita >75°P. per sesso età



Pressione sistolica o diastolica >90°P.



Trigliceridi>100 mg/dl



Colesterolo HDL<45mg/dl (età15/19 AA) e <50

le altre età



Glicemia a digiuno >110 mg/100 ml

(26)

aumento di conoscenze sulla

patogenesi

patogenesi delle mal. croniche delle mal. croniche degenerative degenerative aumenta la consapevolezza aumenta la consapevolezza dell’importanza della dell’importanza della prevenzione prevenzione reali

reali possibilità possibilità di prevenire di prevenire le malattie croniche le malattie croniche (degenerative) (degenerative)

ALIMENTAZION

E

STILI di

VITA

(27)

Innanzitutto

il periodo dell’allattamento

(28)

• Si accumulano prove: l’allattamento al seno Si accumulano prove: l’allattamento al seno protegge dallo sviluppo di obesità

protegge dallo sviluppo di obesità

• _{L’opinione più condivisa:}_{L’opinione più condivisa:}

In un allattamento al seno _{In un allattamento al seno} corretto_corretto avviene _avviene

una giusta sincronizzazione tra bisogno di

alimentarsi e ritmi di alimentazione

Questo può influenzare positivamente i futuri _{Questo può influenzare positivamente i futuri}

stili alimentari

• Questa Questa azione favorente sul programming azione favorente sul programming

consente di prevedere almeno due tipi di azione:

• Promozione Promozione tout court_{tout court} dell’allattamento al seno dell’allattamento al seno

• Guida e controllo di una corretta pratica di Guida e controllo di una corretta pratica di allattamento

allattamento

La lotta all’obesità infantile inizia

con l’allattamento al seno…

La lotta all’obesità infantile inizia

con l’allattamento al seno…

(29)

Il metabolismo, non solo energetico,

durante i primissimi anni di vita

(e probabilmente già prima della nascita),

si va orientando con l’instaurarsi di

condizionamenti biochimici e psicologici,

che possono in seguito tradursi in vie

metaboliche e abitudini alimentari e

comportamentali, i cui significati e durata

possono essere di diversa entità.

da Forsdhal, 1977, modificato

(30)

La prevenzione attraverso il divezzamento passa

probabilmente

dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto

del carico proteico

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999)

La prevenzione attraverso il divezzamento passa

probabilmente

dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto

del carico proteico

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La prevenzione attraverso il divezzamento passa

probabilmente

dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto

del carico proteico

La prevenzione attraverso il divezzamento passa

probabilmente

dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto

del carico proteico

o b e s it à o b e s it à

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La maggior parte degli obesi ha

una storia di A.R. precoce

(33)

Le

abitudini

alimentari

che dai a

tuo figlio

possono

durare

tutta la

vita

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Ruolo del pediatra

• Prevenire il sovrappeso e l’obesità

• Impedire che il bambino obeso diventi un adulto obeso

(peso alla nascita, familiarità, esordio adolescenza, bno BMI 85% adol. obeso)

• PER EVITARE LA COMUNE FRUSTRAZIONE

a)Chiedere ai genitori se concordano sulla diagnosi b)Se sono consapevoli dei rischi connessi

(35)

Grazie per

l’

attenzione!

luigi.tarani@uniroma1.it

(36)

Quantificare nelle complicanze

 Glicemia digiuno - carico  Insulinemia  Profilo lipidico  Transaminasi  Cardiologia  Urine-microalbuminuria  Creatinina Potassiemia  Gamma-GT  Ecografia Epatica  ORL  Pneumologo  Psicologo

(37)

Valutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

(38)

Valutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

(39)

- Cosa mangi e bevi abitualmente a:

Colazione... Spuntino... Merenda...

- Cosa hai mangiato e bevuto ieri a:

Pranzo... Cena...

Con quale frequenza settimanale mangi:

PASTA RISO

CARNI ROSSE CARNI BIANCHE PESCE

LEGUMI come piatto unico LEGUMI come contorno GRANA/PARMIGIANO FORMAGGIO fresco FORMAGGIO stagionato UOVA PROSCIUTTO ALTRI SALUMI VERDURA FRUTTA PATATE PANE CRACKERS DOLCI CIOCCOLATA SUCCHI DI FRUTTA TÉ CONFEZIONATO BEVANDA GASSATA VINO BIRRA

Abitudini alimentari

(40)

Valutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

(41)

-Come vai e torni da scuola abitualmente ? -Fai le scale di casa a piedi? Quanti piani ? -Aiuti in casa per i lavori domestici? ...Quali?... -Abitualmente quanto tempo dedichi ai tuoi compiti

scolastici?

-Abitualmente quanto tempo dedichi ai videogiochi? -Abitualmente quanto tempo guardi la TV? Ti capita di

mangiare mentre guardi la TV?

-Fai una attività sportiva programmata? Quale? Quanto tempo dedichi? Ti piace?

-Giochi con i tuoi amici nei giardini sotto casa? Che gioco vi piace di più?

-I tuoi genitori/fratelli fanno attività sportiva?

Abitudini motorie

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Abitudini motorie

Eventuale utilizzo di un contapassi

8000 passi = attività moderata di 60 minuti

13000 passi = attività vigorosa di 60 minuti

(43)

Valutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

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Invischiamento

Rigidità

Iperprotettività

Evitamento dei conflitti

Eventi traumatici

Disfunzioni psicologiche del

sistema-Famiglia

Eventuale consulenza psicologica

(45)

Restituire



Illustrare i risultati

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(59)

Iperandrogenismo funzionale

- Nel tessuto adiposo sono espressi ormoni sessuali e circa il 50% del testosterone circolante deriva, nelle giovani donne, dal tessuto adiposo. - L’insulinoresistenza stimola l’ovaio e il surrene alla produzione di

androgeni.

- Le donne obese presentano inoltre bassi livelli di Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) con conseguente incremento della frazione

biologicamente attiva degli ormoni sessuali.

Queste alterazioni ormonali espongono le bambine obese a un elevato rischio di disordini mestruali e a un precoce esordio di sindrome dell’ovaio policistico

(60)

--> L’avere uno od entrambi i genitori obesi è

il fattore di rischio più importante per la

comparsa dell’obesità in un bambino.

Un altro aspetto recentemente studiato, collegato allo sviluppo di obesità infantile, è l’adiposity l’adiposity

rebound.

In età pediatrica, dopo l’età di un anno, i valori di BMI diminuiscono per poi stabilizzarsi e

riprendere ad aumentare mediamente solamente dopo l’età di 5-6 anni.

--> Un incremento dei valori di BMI prima dei

5 anni (adiposity rebound precoce) viene

riconosciuto come un indicatore precoce di

rischio di sviluppo di obesità.

RISCHIO DI OBESITA’

(61)

--> Il rischio relativo per un bambino obeso di

diventare un adulto obeso è di 2 e 6,5 volte

rispetto ai bambini non obesi;

aumenta con l’età

ed è direttamente proporzionale alla gravità

dell’eccesso ponderale.

- bambini obesi in età prescolare

età prescolare



dal 26 al 41%

sarà obeso da adulto

- bambini in età scolare

età scolare



il 69%

sarà obeso da

adulto

- adolescenti obesi

adolescenti obesi



_

l’83%

sarà obeso da adulto

RISCHIO DI OBESITA’

(62)

obesità: il più importante fattore di rischio per il diabete legato allo stile di vita

cellula adiposa infiammazione insulino resistenza eccesso di nutrienti rispetto al fabbisognono intolleranza al glucosio

diabete

(63)

Cause dell’obesità

• Malattia multifattoriale (2% non alimentare)

• + genetica (64-94%) e – ambiente

• Gemelli identici separati hanno il BMI vicino a

quello dei genitori naturali vs adottivi

• Concordanza nei monozigoti 80% dizigoti 40%

• Fattori di rischio: obesità genitori, basso livello

sociale, scarsa attività fisica in famiglia, < 4

ore/die davanti ai media, vita in città

(64)

Terapia dell’obesità

Alimentazione

normocalorica per età

e sesso

Attività fisica

Modificazione dello stile di vita

(65)

(66)

Ginocchio valgo

E. D. Taylor et al - Orthopedic Complications of Overweight in Children and Adolescents - Pediatrics June 2006;117;2167-2174

Allineamento fisiologico dell’arto inferiore durante l’accrescimento

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Ulteriori complicanze ortopediche

che gravano su bambini e

adolescenti obesi sono:

•Piede piatto

•Epifisiolisi della testa del femore •Malattia di Osgood-Schlatter

• tibia vara dell'adolescente

(68)

Intake di nutrienti in alcuni Paesi

Europei, nel periodo del divezzamento

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999)