Ascesso polmonare, empiema pleurico e mediastinite

(1)

Università di Perugia

CL in scienze infermieristiche 09/10

Ascesso polmonare, empiema

pleurico e mediastinite

Prof. Mark Ragusa

Raccolta di pus contenuta in

cavità neoformata, originata

dalla distruzione di

parenchima polmonare.

ASCESSO

POLMONARE

(2)

ASCESSO POLMONARE:

etiologia

PRIMITIVO

stato coscienza

• ASPIRAZIONE

scarsa igiene orale

patol. esofagea

virulenza batterica

(S. Aureus, K. Pneumoniae)

• POLMONITE

immunodeficienza

(AIDS, CHT, diabete)

ASCESSO POLMONARE:

etiologia

SECONDARIO

Neoplasie • OSTRUZIONE BRONCHIALE Corpi estranei

Linfoadenopatie Neoplasie • LESIONI ESCAVATE

Infarto polmonare • ESTENSIONE DIRETTA Ascessi subfrenici • EMATOGENA

• ALTRE CAUSE (cisti broncogene, aeree, idatidee, bronchiectasie, lesioni post-traumatiche; contusioni polmonari)

(3)

ASCESSO POLMONARE:

batteriologia

AEROBI

•S. Aureus

•Streptococchi

•K. Pneumoniae

•Proteus

•E. Coli

•Ps. Aeruginosa

•Enterobacter Cl.

ANAEROBI

•Fusobacterium

•Bacteroides

•Clostridium

•Peptococcus

•Peptostreptococcus

OPPORTUNISTI PATOGENI

•Candida

•Legionella Pneumophila

•Pneumocistiis Carinii

(4)

ASCESSO POLMONARE:

anatomia

patologica

ESAME MACROSCOPICO

•Lobo aumentato di volume e consistenza

•Cavità centrale a contenuto purulento

•Pareti irregolari ed anfrattuose

(5)

Anatomia patologica

Al centro: necrosi e neutrofili

•

(interno) tessuto di granulazione

•Pareti:

(esterno) strato fibrino-necrotico

•In periferia: barriera di neutrofili

•Reazione fibroblastica perilesionale ed

aree disventilanti

ASCESSO POLMONARE:

esame obiettivo

• PALPAZIONE:

FVT

• PERCUSSIONE:

ipofonesi

• ASCOLTAZIONE:

rantoli grossolani

(6)

ASCESSO POLMONARE:

diagnosi

• Clinica (febbre, tosse, debolezza, astenia)

• Esame obiettivo

Rx torace

• RADIOLOGIA

TC torace

(7)

(8)

ASCESSO POLMONARE:

complicanze

• ROTTURA ENDOBRONCHIALE

- emottisi (anche massiva)

- vomica

• ROTTURA ENDOPLEURICA

- shock settico

- pioPNX

• ASCESSI METASTATICI

-

S.N.C.

ASCESSO POLMONARE:

terapia

MEDICA

• Antibiotici (antibiogramma)

• Drenaggio posturale

• Nutrizione parenteraledi supporto

(in pz. defedati spesso)

(9)

ASCESSO POLMONARE:

terapia

CHIRURGICA: indicazioni

• In URGENZA

-

Complicanze

(emottisi massiva, FBP,empiema)

• In ELEZIONE

- Fallimento terapia medica

-

grandi dimensioni (>6cm)

- Sospetta neoplasia

ASCESSO POLMONARE:

terapia

CHIRURGICA: opzioni

• Drenaggio percutaneo TC-guidato

• Drenaggio sec. Monaldi

(10)

Versamento pleurico

Nel cavo pleurico esiste una minima quantit

Nel cavo pleurico esiste una minima quantitààdi liquido in equilibrio di liquido in equilibrio tra produzione e riassorbimento. Quando tale equilibrio viene a tra produzione e riassorbimento. Quando tale equilibrio viene a

cadere si manifesta il versamento pleurico. cadere si manifesta il versamento pleurico.

Esso si divide in: Esso si divide in:

TRASUDATO ESSUDATO

RICCO DI CELLULE E PROTEINE POVERO DI CELLULE E

RICCO DI CELLULE E PROTEINE POVERO DI CELLULE EPROTEINEPROTEINE

EMPIEMA PLEURICO

RACCOLTA PURULENTA

ALL

’

INTERNO DEL CAVO

PLEURICO

(11)

EMPIEMA PLEURICO

Si definisce tale un versamento che abbia almeno uno dei seguent Si definisce tale un versamento che abbia almeno uno dei seguenti i caratteri:

caratteri:

•

positivit

à

colturale all

’

esame microbiologico;

•

leucociti nel liquido > 15.000 mm

EMPIEMA PLEURICO

E

’

RICONDUCIBILE AD UN PREGRESSO

EPISODIO BRONCOPNEUMONICO IN OLTRE

IL 60% DEI CASI.

E

’

DETTO

PARAPNEUMONICO

QUANDO

AVVIENE IN MANIERA

sincrona

CON IL

FOCOLAIO PARENCHIMALE.

METAPNEUMONICO

QUANDO SI

MANIFESTA A DISTANZA DI TEMPO

(12)

EMPIEMA PLEURICO

GLI AGENTI PATOGENI SONO

RAPPRESENTATI DA:

•

• COCCHI (

COCCHI (

streptostrepto, , stafilostafilo, o pneumococco), o pneumococco) •

•alcuni alcuni gramgramnegneg. ed anaerobi. ed anaerobi

EMPIEMA PLEURICO

CAUSE MENO FREQUENTI

•

EMPIEMA TUBERCOLARE

•

• ASCESSO SUBFRENICO

ASCESSO SUBFRENICO

•

• BRONCHIECTASIE

BRONCHIECTASIE

•

• ASCESSO POLMONARE

ASCESSO POLMONARE

•

• INFEZIONI CHIRURGICHE

INFEZIONI CHIRURGICHE

•

(13)

PATOGENESI

•

• INFEZIONE PER CONTIGUITA

INFEZIONE PER CONTIGUITA

’

focolaio focolaio broncopneumonico

broncopneumonico, , bronchiectasiebronchiectasiesuppurate, ascesso polmonare, lacerazione suppurate, ascesso polmonare, lacerazione esofagea, ascesso

esofagea, ascesso subfrenicosubfrenicoetc. etc. etcetc..

•

•INFEZIONE EMATOGENA focolai settici a distanzaINFEZIONE EMATOGENA focolai settici a distanza •

•INFEZIONE POSTINFEZIONE POST--TRAUMATICA traumi apertiTRAUMATICA traumi aperti •

•INFEZIONE POSTINFEZIONE POST--CHIRURGICACHIRURGICA

EMPIEMA PLEURICO

Può essere suddiviso clinicamente in

3

3 forme:

• L’empiema precoce

(o acuto o

essudativo)

• L’empiema franco

(o fase di stato o fase

fibrinopurulenta)

• L’empiema cronico

(o fase cicatriziale)

N.B.

(14)

EMPIEMA PLEURICO

FASE ESSUDATIVA (STADIO I)

CRONOLOGIA: I SETTIMANA DI MALATTIA

LIQUIDO: FLUIDO, LIMPIDO

LEUCOCITOSI : > 15.000/mm

LEUCOCITOSI : > 15.000/mm33

FIBRINA: MODESTO QUANTITATIVO

Il quadro clinico

Il quadro clinico èègeneralmente quello del processo generalmente quello del processo broncopneumonicobroncopneumonicoche lo che lo ha indotto.

ha indotto.

Siamo in fase acuta della polmonite (

Siamo in fase acuta della polmonite (empiemaempiemaparapneumonicoparapneumonico) o a distanza di ) o a distanza di alcuni giorni dalla risoluzione della stessa (

alcuni giorni dalla risoluzione della stessa (empiemaempiemametapneumonicometapneumonico))

EMPIEMA PLEURICO

CRONOLOGIA: II SETTIMANA DI MALATTIA CRONOLOGIA: II SETTIMANA DI MALATTIA LIQUIDO: DENSO,CREMOSO

LIQUIDO: DENSO,CREMOSO LEUCOCITOSI : > 15.000/mm LEUCOCITOSI : > 15.000/mm33

FIBRINA: ALTA QUANTITA FIBRINA: ALTA QUANTITA’’

FASE FIBRINO

-

PURULENTA (STADIO II)

DEPOSITO DI FIBRINA COMPORTA ADERENZE E CONCAMERAZIONI DEPOSITO DI FIBRINA COMPORTA ADERENZE E CONCAMERAZIONI ESSE SONO ESPRESSIONE DEL TENTATIVO DELL_ORGANISMO ESSE SONO ESPRESSIONE DEL TENTATIVO DELL_ORGANISMO DI CONFINARE LA MALATTIA

(15)

FASE FIBRINO

-

PURULENTA

(STADIO II)

quadro

clinico

Il quadro clinico

Il quadro clinico èègeneralmente quello di un processo settico che non generalmente quello di un processo settico che non tende a remissione.

tende a remissione.

Nella fase di passaggio tra II e III stadio, quando la raccolta

Nella fase di passaggio tra II e III stadio, quando la raccolta purulenta purulenta

tende a

tende a saccarsisaccarsi, il quadro settico può attenuarsi o quasi spegnersi., il quadro settico può attenuarsi o quasi spegnersi.

UROKINASI

EMPIEMA PLEURICO

FASE SCLERO

-

CICATRIZIALE (STADIO III)

CRONOLOGIA: III SETTIMANA DI MALATTIA CRONOLOGIA: III SETTIMANA DI MALATTIA LIQUIDO: SCARSO, SACCATO

LIQUIDO: SCARSO, SACCATO

FIBRINA: SCARSA (organizzata nella cavit FIBRINA: SCARSA (organizzata nella cavitàà))

I fenomeni cicatriziali tendono ad avere la prevalenza su quelli

I fenomeni cicatriziali tendono ad avere la prevalenza su quellisettici. La gabbia settici. La gabbia toracica si

toracica si retraeretraee si forma il e si forma il ““FIBROTORACEFIBROTORACE””..

DANNO FUNZIONALE CON DEFICIT DANNO FUNZIONALE CON DEFICIT

VENTILATORIO RESTRITTIVO VENTILATORIO RESTRITTIVO

(16)

EMPIEMA PLEURICO

FASE SCLERO

-

CICATRIZIALE (STADIO III)

EMPIEMECTOMIA E DECORTICAZIONE

Mediastiniti

Anatomia del mediastino

(17)

Classificazione e patogenesi

Acute e croniche

Quadro clinico e terapia

Spesso mortale

Paziente defedato, immunocompromesso

Spesso complicanza di altra patologia

Mediastinite necrotizzante discendente PRIMITIVA

La diagnosi si ottiene mediante lo strumento TC Alcuni casi giovano di terapia chirurgica DRENAGGIO, CURETTAGE

(18)

Università di Perugia

CL in scienze infermieristiche 09/10

Ascesso polmonare, empiema

pleurico e mediastinite

Prof. Mark Ragusa

Raccolta di pus contenuta in

cavità neoformata, originata

dalla distruzione di

parenchima polmonare.

ASCESSO

POLMONARE

(19)

ASCESSO POLMONARE:

etiologia

PRIMITIVO

stato coscienza

• ASPIRAZIONE

scarsa igiene orale

patol. esofagea

virulenza batterica

(S. Aureus, K. Pneumoniae)

• POLMONITE

immunodeficienza

(AIDS, CHT, diabete)

ASCESSO POLMONARE:

etiologia

SECONDARIO

Neoplasie • OSTRUZIONE BRONCHIALE Corpi estranei

Linfoadenopatie Neoplasie • LESIONI ESCAVATE

Infarto polmonare • ESTENSIONE DIRETTA Ascessi subfrenici • EMATOGENA

• ALTRE CAUSE (cisti broncogene, aeree, idatidee, bronchiectasie, lesioni post-traumatiche; contusioni polmonari)

(20)

ASCESSO POLMONARE:

batteriologia

AEROBI

•S. Aureus

•Streptococchi

•K. Pneumoniae

•Proteus

•E. Coli

•Ps. Aeruginosa

•Enterobacter Cl.

ANAEROBI

•Fusobacterium

•Bacteroides

•Clostridium

•Peptococcus

•Peptostreptococcus

OPPORTUNISTI PATOGENI

•Candida

•Legionella Pneumophila

•Pneumocistiis Carinii

(21)

ASCESSO POLMONARE:

anatomia

patologica

ESAME MACROSCOPICO

•Lobo aumentato di volume e consistenza

•Cavità centrale a contenuto purulento

•Pareti irregolari ed anfrattuose

(22)

Anatomia patologica

Al centro: necrosi e neutrofili

•

(interno) tessuto di granulazione

•Pareti:

(esterno) strato fibrino-necrotico

•In periferia: barriera di neutrofili

•Reazione fibroblastica perilesionale ed

aree disventilanti

ASCESSO POLMONARE:

esame obiettivo

• PALPAZIONE:

FVT

• PERCUSSIONE:

ipofonesi

• ASCOLTAZIONE:

rantoli grossolani

(23)

ASCESSO POLMONARE:

diagnosi

• Clinica (febbre, tosse, debolezza, astenia)

• Esame obiettivo

Rx torace

• RADIOLOGIA

TC torace

(24)

(25)

ASCESSO POLMONARE:

complicanze

• ROTTURA ENDOBRONCHIALE

- emottisi (anche massiva)

- vomica

• ROTTURA ENDOPLEURICA

- shock settico

- pioPNX

• ASCESSI METASTATICI

-

S.N.C.

ASCESSO POLMONARE:

terapia

MEDICA

• Antibiotici (antibiogramma)

• Drenaggio posturale

• Nutrizione parenteraledi supporto

(in pz. defedati spesso)

(26)

ASCESSO POLMONARE:

terapia

CHIRURGICA: indicazioni

• In URGENZA

-

Complicanze

(emottisi massiva, FBP,empiema)

• In ELEZIONE

- Fallimento terapia medica

-

grandi dimensioni (>6cm)

- Sospetta neoplasia

ASCESSO POLMONARE:

terapia

CHIRURGICA: opzioni

• Drenaggio percutaneo TC-guidato

• Drenaggio sec. Monaldi

(27)

Versamento pleurico

Nel cavo pleurico esiste una minima quantit

Nel cavo pleurico esiste una minima quantitààdi liquido in equilibrio di liquido in equilibrio tra produzione e riassorbimento. Quando tale equilibrio viene a tra produzione e riassorbimento. Quando tale equilibrio viene a

cadere si manifesta il versamento pleurico. cadere si manifesta il versamento pleurico.

Esso si divide in: Esso si divide in:

TRASUDATO ESSUDATO

RICCO DI CELLULE E PROTEINE POVERO DI CELLULE E

RICCO DI CELLULE E PROTEINE POVERO DI CELLULE EPROTEINEPROTEINE

EMPIEMA PLEURICO

RACCOLTA PURULENTA

ALL

ALL’

’INTERNO DEL CAVO

INTERNO DEL CAVO

PLEURICO

(28)

EMPIEMA PLEURICO

Si definisce tale un versamento che abbia almeno uno dei seguent Si definisce tale un versamento che abbia almeno uno dei seguenti i caratteri:

caratteri:

•

positivit

à

colturale all

’

esame microbiologico;

•

leucociti nel liquido > 15.000 mm

EMPIEMA PLEURICO

E

’

RICONDUCIBILE AD UN PREGRESSO

EPISODIO BRONCOPNEUMONICO IN OLTRE

IL 60% DEI CASI.

E

’

DETTO

PARAPNEUMONICO

QUANDO

AVVIENE IN MANIERA

sincrona

CON IL

FOCOLAIO PARENCHIMALE.

METAPNEUMONICO

QUANDO SI

MANIFESTA A DISTANZA DI TEMPO

(29)

EMPIEMA PLEURICO

GLI AGENTI PATOGENI SONO

RAPPRESENTATI DA:

•

• COCCHI (

COCCHI (

streptostrepto, , stafilostafilo, o pneumococco), o pneumococco) •

•alcuni gramalcuni gramnegneg. ed anaerobi. ed anaerobi

EMPIEMA PLEURICO

CAUSE MENO FREQUENTI

•

EMPIEMA TUBERCOLARE

•

• ASCESSO SUBFRENICO

ASCESSO SUBFRENICO

•

• BRONCHIECTASIE

BRONCHIECTASIE

•

• ASCESSO POLMONARE

ASCESSO POLMONARE

•

• INFEZIONI CHIRURGICHE

INFEZIONI CHIRURGICHE

•

(30)

PATOGENESI

•

• INFEZIONE PER CONTIGUITA

INFEZIONE PER CONTIGUITA

’

focolaio focolaio broncopneumonico

broncopneumonico, , bronchiectasiebronchiectasiesuppurate, ascesso polmonare, lacerazione suppurate, ascesso polmonare, lacerazione esofagea, ascesso

esofagea, ascesso subfrenicosubfrenicoetc. etc. etcetc..

•

•INFEZIONE EMATOGENA focolai settici a distanzaINFEZIONE EMATOGENA focolai settici a distanza •

•INFEZIONE POSTINFEZIONE POST--TRAUMATICA traumi apertiTRAUMATICA traumi aperti •

•INFEZIONE POSTINFEZIONE POST--CHIRURGICACHIRURGICA

EMPIEMA PLEURICO

Può essere suddiviso clinicamente in

3

3 forme:

• L’empiema precoce

(o acuto o

essudativo)

• L’empiema franco

(o fase di stato o fase

fibrinopurulenta)

• L’empiema cronico

(o fase cicatriziale)

N.B.

(31)

EMPIEMA PLEURICO

FASE ESSUDATIVA (STADIO I)

CRONOLOGIA: I SETTIMANA DI MALATTIA

LIQUIDO: FLUIDO, LIMPIDO

LEUCOCITOSI : > 15.000/mm

LEUCOCITOSI : > 15.000/mm33 FIBRINA: MODESTO QUANTITATIVO

FIBRINA: MODESTO QUANTITATIVO

Il quadro clinico

Il quadro clinico èègeneralmente quello del processo generalmente quello del processo broncopneumonicobroncopneumonicoche lo che lo ha indotto.

ha indotto.

Siamo in fase acuta della polmonite (

Siamo in fase acuta della polmonite (empiemaempiemaparapneumonicoparapneumonico) o a distanza di ) o a distanza di alcuni giorni dalla risoluzione della stessa (

alcuni giorni dalla risoluzione della stessa (empiemaempiemametapneumonicometapneumonico))

EMPIEMA PLEURICO

CRONOLOGIA: II SETTIMANA DI MALATTIA CRONOLOGIA: II SETTIMANA DI MALATTIA LIQUIDO: DENSO,CREMOSO

LIQUIDO: DENSO,CREMOSO LEUCOCITOSI : > 15.000/mm LEUCOCITOSI : > 15.000/mm33

FIBRINA: ALTA QUANTITA FIBRINA: ALTA QUANTITA’’

FASE FIBRINO

-

PURULENTA (STADIO II)

DEPOSITO DI FIBRINA COMPORTA ADERENZE E CONCAMERAZIONI

ESSE SONO ESPRESSIONE DEL TENTATIVO DELL_ORGANISMO

DI CONFINARE LA MALATTIA

(32)

FASE FIBRINO

-

PURULENTA

(STADIO II)

quadro

clinico

Il quadro clinico

Il quadro clinico èègeneralmente quello di un processo settico che non generalmente quello di un processo settico che non tende a remissione.

tende a remissione.

Nella fase di passaggio tra II e III stadio, quando la raccolta

Nella fase di passaggio tra II e III stadio, quando la raccolta purulenta purulenta

tende a

tende a saccarsisaccarsi, il quadro settico può attenuarsi o quasi spegnersi., il quadro settico può attenuarsi o quasi spegnersi.

UROKINASI

EMPIEMA PLEURICO

FASE SCLERO

-

CICATRIZIALE (STADIO III)

CRONOLOGIA: III SETTIMANA DI MALATTIA CRONOLOGIA: III SETTIMANA DI MALATTIA LIQUIDO: SCARSO, SACCATO

LIQUIDO: SCARSO, SACCATO

FIBRINA: SCARSA (organizzata nella cavit FIBRINA: SCARSA (organizzata nella cavitàà))

I fenomeni cicatriziali tendono ad avere la prevalenza su quelli

I fenomeni cicatriziali tendono ad avere la prevalenza su quellisettici. La gabbia settici. La gabbia toracica si

toracica si retraeretraee si forma il e si forma il ““FIBROTORACEFIBROTORACE””..

DANNO FUNZIONALE CON DEFICIT DANNO FUNZIONALE CON DEFICIT

VENTILATORIO RESTRITTIVO VENTILATORIO RESTRITTIVO

(33)

EMPIEMA PLEURICO

FASE SCLERO

-

CICATRIZIALE (STADIO III)

EMPIEMECTOMIA E DECORTICAZIONE

Mediastiniti

Anatomia del mediastino

(34)

Classificazione e patogenesi

Acute e croniche

Quadro clinico e terapia

Spesso mortale

Paziente defedato, immunocompromesso

Spesso complicanza di altra patologia

Mediastinite necrotizzante discendente PRIMITIVA

La diagnosi si ottiene mediante lo strumento TC Alcuni casi giovano di terapia chirurgica DRENAGGIO, CURETTAGE