DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto

(1)

Spett.le COMUNE DI TRIESTE Via Punta del Forno, 2 34121 TRIESTE

Oggetto: CONCORSO DI IDEE PER LA RIQUALIFICAZIONE E VALORIZZAZIONE DELL'AREA COMPRESA TRA PIAZZA SANT'ANTONIO NUOVO E IL CANAL GRANDE.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ___________________________________, nato a ________________

il_____________ residente a ___________________________prov ____ in via _____________________________________

C.F.___________________________________ Tel. __________________; fax _____________________; e-mail________________________________________;

in qualità di

________________________________________________________________________________

CHIEDE di partecipare al concorso di idee in oggetto

ed a tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R.n. 445/2000 e s.m.i.

DICHIARA ai sensi dell’art. 9 del Bando:

· Di essere in possesso dei requisiti prescritti dall’art. 3 del Bando di concorso e di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità previste dall’art. 4 del Bando

(nei casi di partecipazione in gruppo o con associazione, società, consorzio, associazione temporanea, la dichiarazione dovrà essere resa da ciascun concorrente);

· Di essere iscritto all'Ordine degli _______________________________________________ di ________________ al n. ________________ ;

(barrare una delle 3 ipotesi)

□ (se concorrente singolo,)

· di voler partecipare al concorso in forma singola;

· avvalendosi eventualmente dei seguenti consulenti (nominativo e qualifica):

_______________________________________________________________________________

(2)

_______________________________________________________________________________

□ (nel caso di partecipazione in raggruppamento già formalmente costituito)

· di voler partecipare quale capogruppo di raggruppamento già formalmente costituito

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

· di individuare all’interno del raggruppamento quale giovane professionista ________________________________________________________;

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

□ (nel caso di partecipazione in raggruppamento non ancora costituito)

· di voler partecipare in raggruppamento con i seguenti soggetti:

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

· di designare quale soggetto capogruppo (sottoscritta da tutti i componenti, nel caso dei raggruppamenti temporanei previsti dall’art. 3)

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

· di individuare all’interno del raggruppamento quale giovane professionista

______________________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

Si allega fotocopia del documento di identità valido del Sottoscrittore.

(3)

· Di comunicare la propria e-mail al fine di ricevere le comunicazioni relative al concorso e per l’accesso alla documentazione ai sensi dell’art. 6 del suddetto bando

___________________________________________________________

DICHIARA

ai sensi dell’art. 5 del Bando:

l’ accettazione incondizionata di tutto quanto previsto nel presente bando.

Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, si acconsente al trattamento, da parte del Comune di Trieste, dei dati personali che riguardano il sottoscritto, funzionali alla partecipazione al concorso in oggetto e allo svolgimento dell’attività dell’Ente banditore, fermo restando che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

LUOGO E DATA ______________________

FIRMA ____________________________

N.B. nei casi di partecipazione in gruppo o con associazione, società, consorzio, associazione temporanea, la dichiarazione dovrà essere resa da ciascun concorrente.