S.C. S.I.A.N.
Area Funzionale Igiene Alimenti
SIAN-M 05
Richiesta di certificato di conformità di acqua già in uso
Data di
emissione:16/01/2013 rev. 1
Approvato ed emesso in originale
Spett.le A.S.L. TO3 S.C. Igiene Alimenti e della Nutrizione
Il/la sottoscritto/a . . . . titolare/legale rappresentante della ditta . . . . . . . sita in . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . Tel.. . . indirizzo e-mail . . . richiede il rilascio del certificato di conformità delle acque utilizzate nell'impianto sotto specificato ai sensi del D.Lgs.31/01 e s.m.i.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, che l’acqua utilizzata proviene dal/la (pozzo / sorgente) denominato/a . . . . . . sito/a in . . . . . . . e risulta in uso da/dal . . .
Allega, inoltre, alla presente:
a) Concessione di derivazione di acqua pubblica ai sensi del RR 29/07/03 n. 10/R rilasciata dalla Provincia oppure copia della domanda di concessione di derivazione presentata in Provincia
b) Relazione tecnica descrittiva relativa alla fonte di captazione e del sistema di fornitura idrica (esercizio, zona/borgata ecc. da approvvigionare, sistema di adduzione e rete di distribuzione)
c) Attestazione di versamento dei diritti sanitari sul C/C n. 36922102, intestato a:
Azienda Sanitaria Locale TO3, Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione, Servizio Tesoreria Via Martiri XXX Aprile n. 30, 10093 Collegno
Specificando sulla causale del versamento: Richiesta certificato conformità acqua in uso.
Importo: Euro 78.00 (comprensivo di Euro 52.00 per il rilascio del certificato di potabilità dell’acqua e Euro 26.00 per il campionamento effettuato) escluso l’importo dovuto all’ARPA per l’effettuazione delle analisi.
A tale proposito, il richiedente dichiara che la fattura che verrà emessa dal Laboratorio ARPA relativa ai costi delle analisi dovrà essere intestata a . . . . . . Indirizzo. . . . . P.IVA . . . . .
La presente richiesta, è formulata dal sottoscritto, ammonito delle sanzioni penali previste dall’art. 75 d.p.r. n.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti o uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sotto la sua personale responsabilità.
Data... Firma...………...
N.B. Ai sensi dell’art. 10 L. 675 /96 il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati ed a utilizzarli esclusivamente per dare corso alla richiesta dell’interessato o per ottemperare a specifici obblighi di Legge.
