01 Cerimoniale

(1)

I Corticosteroidi Inalatori: come li stiamo utilizzando

QUESTIONARIO - PRE

(2)

• Gli antimicrobici per uso sistemico sono quelli a maggior consumo

(46,4% del totale),

• Seguiti dai farmaci dell’apparato respiratorio (24,3% del totale)

• Tra i primi 30 principi attivi a

maggior consumo nella popolazione pediatrica si trovano 11 principi

attivi appartenenti alla categoria dei farmaci dell’apparato respiratorio

(3)

Distribuzione percentuale del consumo di farmaci respiratori in età pediatrica per categoria terapeutica e fascia d’età nel 2018

(4)

Esposizione ad antibiotici (Lazio, 2007-2017) Esposizione a cortisonici inalatori (Lazio, 2007-2017)

Nel 2017 il23.6%dei soggetti in età prescolare ha ricevuto almeno una prescrizione di cortisonici inalatori

Nel 2017, il56.0%dei soggetti in età prescolare ha ricevuto almeno una prescrizione di famaci antibatterici.

La popolazione 256.846 bambini, di età compresa tra 0 e 5 anni.

46,4% in Italia 24,3% in Italia

(5)

L’USO DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA

La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull’appropriatezza d’uso dei CSI e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani.

(6)

RAPPORTO OSMED 2017

• Le categorie di farmaci

maggiormente utilizzate in età pediatrica sono state quelle

dell’apparato respiratorio (35,6%)

• Nella lista dei primi 20 principi attivi prescritti sono presenti

n.5 corticosteroidi per

uso inalatorio.

(7)

STEROIDI INALATORI QUESTIONARIO - PRE

Dimensione del campione: Risposte N° 1.002 / 9000

Questionario è stato realizzato dai

rappresentanti delle Società Scientifiche che hanno elaborato la Consensus.

Ad ottobre 2018 è stato inviato con una

newsletter a tutti gli iscritti della SIP e poi un remind anche ai soci della SICuPP.

Il questionario era anonimo

Il termine è stato fissato per il 31 Gennaio 2019

11%

(8)

Si tratta di una indagine sulle principali abitudini

prescrittive nell’uso dei CSI

Servirà, con una indagine

post, per valutare l’impatto

della Consensus dopo la sua

pubblicazione

(9)

1) Indagare sulle principali

abitudini prescrittive nell’uso dei CSI in Italia

2) Valutare l’impatto della Consensus dopo la sua

pubblicazione con una

indagine post

(10)

Non sono stati fatti calcoli sulla numerosità del

campione per raggiungere la significatività statistica

Riteniamo però che il numero

dei questionari compilati sia

sufficiente per descrivere la

realtà italiana

(11)

- Non sono stati fatti calcoli sulla numerosità del campione per

raggiungere la significatività statistica perché è stata effettuata solo un’analisi statistica descrittiva

- Riteniamo che i risultati possano

essere ragionevolmente rappresentativi della realtà italiana, tenuto conto della distribuzione geografica, di età e tipo di lavoro dei pediatri che hanno risposto

0

(12)

La valutazione si è basata

sull’analisi del numero e delle percentuali delle possibili

risposte ai vari quesiti

È stata fatta una

stratificazione per le categorie

dei partecipanti

(13)

- La valutazione si è basata sull’analisi del numero e delle percentuali delle possibili

risposte ai vari quesiti - È stata fatta poi una

stratificazione per le categorie

dei partecipanti

(14)

108/11%

133/13%

109/11%

64/6%

113/11%

170/17%

305/31% Anni 30-35

Anni 35-40 Anni 40-45 Anni 45-50 Anni 50-55 Anni 55-60 Oltre 60

Età

352/35%

650/65%

Maschi Femmine

Sesso

Caratteristiche del campione N° 1002 / 9000

48%

(15)

17610

102

81 24

124

23 29 184

60 6 82 24

62

60 14174 73

Abruzzo Basilicata Calabria Campania

Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio

Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana

Trentino Alto Adige Umbria

Valle D'Aosta Veneto

Attività

392/39%

388/38%

31/3%

164/16%

27/3%

Di famiglia Ospedaliero Universitario Libero

Professionista Specializzando

Regione

Caratteristiche del campione N° 1002 / 9000

(16)

607/61%

144/14%

192/19%

59/6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Antistaminico per os Corticosteroide spray nasale Corticosteroide spray nasale +

Antistaminico per os Nessuno

Trattamento della rinite allergica

80/8%

649/65%

246/24%

27/3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Antistaminico per os Corticosteroide spray nasale Corticosteroide spray nasale +

Antistaminico per os Nessuno

Prevalente componente secretiva

Prevalente componente ostruttiva

(17)

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali

sintomi oculari concomitanti.

Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc.2014

• Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito.

Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.

• I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.

Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore

(18)

221 225

476 310 276

392 323

340

337

218

266 300

144

251

269

123 154 42 104

239

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone

Mai Talvolta Frequente Molto frequente

Quando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica

con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?

(19)

EFFETTO

SIGNIFICATIVO SULLA ONGESTIONE NASALE ANCHE NEI BAMBINI

Nuova indicazione pediatrica del Mometasone

• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli

adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N° 14 del 2-2-2016

(20)

• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli

adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N° 14 del 2-2-2016

NESSUN EFFETTO MISURABILE

SULLA CRESCITA LINEARE ANCHE IN ETA’ PRECOLARE

Nuova indicazione pediatrica del Mometasone

(21)

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nel

trattamento dell’accesso acuto di asma ?

535/54%

187/18%

280/28%

0 100 200 300 400 500 600

No Si a basso dosaggio

Si ad alto dosaggio

46%

(22)

54% 52% 46% 49%

19% 19%

17% 21%

27% 29% 37% 30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pediatri di Famiglia

n. 392 Pediatri Ospedalieri

n. 388 Pediatri Universitari

n. 31 Pediatri Libero Professionisti n. 163

CSI nell'accesso di asma

No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio

(23)

British Thoracic Society

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

British 2016

(24)

LG attacco acuto di asma 2016

8.2.3.1 Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)

(25)

Sintomi Sintomi notturni FEV₁o PEF

Step 4 Grave Persistente

Continui

Attività fisica limitata Frequenti

FEV₁ 60% predetto Variabilità PEF> 30%

Step 3 Moderato Persistente

Quotidiani Attacchi che limitano

l’attività

> 1 volta/settimana FEV₁60-80 % predetto Variabilità PEF> 30%

Step 2 Lieve Persistente

> 1 volta/settimana

ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV₁≥ 80 % predetto Variabilità PEF 20-30%

Step 1

Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese

FEV₁≥ 80 % predetto Variabilità PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per

Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento

(26)

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese ?

542/54%

446/44%

14/2%

0 100 200 300 400 500 600

(27)

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo

dell'asma quando gli attacchi sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese?

16/2%

675/67%

311/31%

0 100 200 300 400 500 600 700 800

(28)

Uso del CSI nella terapia di fondo dell’asma

(29)

(30)

British Thoracic Society

British 2016

(31)

SINTOMI TRATTAMENTO Uso di short-acting

β2 agonist al bisogno

Step 1

Asma lieve intermittente

• Aggiungi CSI*

200-400 mcg/die

≥ 5 anni

• Anti-leucotriene in alternativa allo steroide

≤ 5 anni

Step 2

Regolare terapia preventiva

• Aggiungi LABA**

≥ 5 anni

• Aggiungi Anti- leucotriene

≤ 5 anni

Step 3

Iniziale terapia ad-on

• Aumenta la dose del CSI* fino a 800 mcg/die

• Oppure

aggiungere la Teofillina LR

Inviare al centro di riferimento

Step 4

Persistente scarso controllo

• Aggiungi l’uso giornaliero di steroidi per os alla dose più bassa possibile

Inviare al centro di riferimento

Step 5

Continuo o frequente uso di steroidi per os orale

British Thoracic Society Linee Giuda 2016

*CSI = corticosteroidi inalatori;

** LABA: β₂-agonisti a lunga durata d’azione

autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni

(32)

229 311 446

96 309 656

370 281

176 310 241

228 188

294

154 93 87 85

436

20

0 200 400 600 800 1000 1200

Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Mai Talvolta Frequente Molto frequente

Nella terapia di fondo dell’asma allergico con

quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?

(33)

481/48%

231/23%

290/29%

Per un mese Per due mesi Per tre mesi

Nella terapia di fondo dell’asma allergico per quanto tempo

prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica?

(34)

49% 49%

30% 48%

28% 21%

10%

20%

23% 30%

60%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

n. 31 Pediatri Libero Profesionisti n. 164

CSI Tempo terapia di fondo nell’asma

Un mese Due mesi Tre mesi

(35)

100

Anni Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattino VEMS

Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Woolcock.

ERS 2000

(36)

489/49 513/51%

Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad ogni episodio

Trattamento dell’episodio acuto e trattamento

farmacologico di fondo

Per la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quale strategia terapeutica utilizzi?

(37)

51% 49% 47% 53% 47% 53% 45% 55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Tipo di trattamento wheezing ricorrente

Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad ogni episodio Trattamento dell’episodio acuto e trattamento farmacologico di fondo

(38)

42/4%

244/24%

390/39%

326/33%

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Altro Antileucotrienici Corticosteroidi

inalatori Entrambi

Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la

prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quali farmaci utilizzi?

(39)

4% 4% 3% 2%

16% 31%

16% 25%

50% 30%

50% 40%

30% 34% 30% 32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pediatri di Famiglia n.

392 Pediatri Ospedalieri

n. 31 Pediatri Libero Professionisti n. 164

Farmaci utilizzati nel wheezing ricorrente

Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori Entrambi

(40)

391/39%

208/21%

257/26%

146/14%

Per 1 mese Per 2 mesi Per 3 mesi

Per tutto il periodo invernale

Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di una rivalutazione clinica?

(41)

42% 37% 30% 37%

24% 20%

7%

20%

20% 29%

57% 25%

14% 14% 6%

18%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tempo di trattamento del wheezing ricorrente

Un mese Due mesi Tre mesi Per tutto il periodo invernale

(42)

GINA 2018

• Una regolare bassa dose giornaliera di CSI è raccomandata come prima scelta per una terapia di fondo per asma nei bambini ≤ 5 anni

• Il trattamento iniziale dovrebbe essere dato per almeno 3 mesi per stabilire la sua efficacia nel controllo dell’asma.

• Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolare trattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto con necessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo ⁵¹⁹.

Le Linee Guida

(43)

SIGN 2016

• I CSI sono la più efficace terapia preventiva negli adulti e nei bambini più grandi ^397-401(Evidenza A).

• C’è un aumento delle evidenze che, alle dosi raccomandate, tale terapia sia efficace e sicura anche nei bambini con asma ≤ 5 anni ^402-412

(Evidenza A).

NICE 2016

• Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all’asma 3 o più volte la settimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata con solo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.

Le Linee Guida

(44)

Terapia dell’Asma con CSI (Specializzandi)

22

1

4

0 5 10 15 20 25

No Si a basso

dosaggio Si ad alto dosaggio Trattamento Accesso di Asma

15

12

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Si a basso

dosaggio Si ad alto dosaggio Trattamento di Asma Frequente

14

13

10 11 12 13 14 15

No Si a basso

dosaggio Trattamento di Asma Infrequente

(45)

Terapia del wheezing con CSI (Specializzandi)

2

10 11 4

0 2 4 6 8 10 12

Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori Entrambi

Farmaci utilizzati nel wheezing ricorrente

14 13

10 11 12 13 14

Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad

ogni episodio

Trattamento dell’episodio acuto e trattamento farmacologico di

fondo

Tipo di trattamento del wheezing

(46)

Tempo di trattamento (Specializzandi)

11

4

12

0 2 4 6 8 10 12 14

Per 1 mese Per 2 mesi Per 3 mesi

Tempo di trattamento dell'Asma

10

4

7 6

0 2 4 6 8 10 12

Per 1 mese Per 2 mesi Per 3 mesi Periodo invernale

Tempo di trattamento del wheezing ricorrente

(47)

310/31%

510/51%

150/15%

29/3%

3/0,3%

0 100 200 300 400 500 600

Adeguo la modalità di somministrazione alla disponibilità del bambino e della famiglia

Consiglio l’uso dello spray + distanziatore Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico nei bambini in età

prescolare e lo spray + distanziatore nelle età successive Consiglio l'uso dell'apparecchio aerosolico

Consiglio l'uso delle polveri

Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi inalatori consigli?

82%

(48)

244 56

582 615 762

360

89

284 263

189 233

159

97 92 42

165

698

39 32 9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Mai Talvolta Frequente Molto frequente

Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente?

(49)

384/38%

59/6% 106/11%

453/45%

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Abbastanza Molto Per niente Poco

Quando instauri una terapia prolungata per

wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di

somministrazione …) il parere dei genitori?

(50)

• Molto bello e valido, grazie

• Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica

• Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta

• La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3 mesi complessivi

• Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori non menzionati, es. gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia...

• Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e stimolante l'aggiornamento.

• Complimenti per la scelta delle domande

• Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.

Commenti finali

dei partecipanti

(51)

Questo tipo di ricerca ha pochi altri esempi in Italia e potrebbe rappresentare uno studio pilota con il quale organizzare ulteriori indagini affinandone modalità e strumenti.

Viene confermata una buona presa in carico del

bambino con ricorrenze di asma o di wheezing con la decisione controlli ravvicinati i quali consentono di adeguare in maniera più precisa la terapia ai bisogni del bambino.

n.1

n.2

O C N C U L S I O N

I

(52)

Per la cura dell’asma emerge un atteggiamento

eccessivamente interventista relativo all’impiego dei CSI, soprattutto nel trattamento dell’attacco acuto ma anche per i dosaggi impiegati nella prevenzione delle ricorrenze.

Sarebbe auspicabile che i risultati di questo studio servissero per migliorare l’implementazione della buona pratica clinica, fungendo da stimolo per

promuovere l’organizzazione di percorsi formativi ad hoc.

n.3

n.4

O C N C U L S I O N

I

(53)

RINGRAZIAMENTI

SIP

Alberto Villani

FIMP Paolo Biasci

SICuPP Paolo Becherucci

SIMRI Giorgio Piacentini

SIAIP Gian Luigi Marseglia

SIPPS Giuseppe Di Mauro

SIMA Gabriella Pozzobon

SIMEUP Riccardo Lubrano

(54)

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