COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO Codice Identificativo SGIOVPTO Corso Italia 70 – 40017 San Giovanni in Persiceto (BO)
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AL COMUNE DI
SAN GIOVANNI IN PERSICETO
marca da bollo da
€ 14,62
OGGETTO: Domanda rilascio patente abilitazione all’uso gas tossici
Il/La sottoscritt_____________________________nato/a a ______________il__________
E residente in__________________________ via _______________n.______________
Codice fiscale ___________________________recapito telefonico________________
CHIEDE
Il conseguimento della patente e l’ammissione all’esame di abilitazione all’uso del gas
tossico__________________________________________________________________
Allo scopo il/la sottoscritt___ dichiara:
• di essere cittadino italiano
• di non aver mai riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato;
• che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della L.31/5/1965, n, 575 e successive modifiche ed integrazioni in materia di antimafia e al D.P.R. 3/6/1998 n. 252;
• di essere in possesso del seguente titolo di studio______________________________
rilasciato da____________________________________
• di essere consapevole delle conseguenze previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, in aso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni (sanzioni dicui all’art.483 del C.P. e inamissibilità della conformazioni dell’attività e dei suoi effetti di legge)
Allega alla presente :
1) N.2 fototessera;
2) Copia del documento di riconoscimento
Lì _______________________________
firma
______________________________________
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