Associazione Spazio Attivo
Modulistica candidatura
DOMANDA DI ASSOCIAZIONE
Tipologia
(indicare con la x)
⃞ Impresa, PMI, GI
⃞ ONG
⃞ Fondazioni
⃞ Associazioni
⃞ Intermediari finanziari (Venture, Banche, Business Angel, Investitori)
⃞ Liberi professionisti ⃞ Enti di ricerca
Nome soggetto giuridico
Ragione sociale Partita Iva Codice Fiscale Sede legale o
operativa:
Data
costituzione Operativa dal Innovativ
a1 Sì
no
Settore di riferimento
Se Impresa indicare Codice ATECO Se altro soggetto indicare Settore operativo
Referente Cognome: Nome:
Codice Fiscale Ruolo nella
struttura:
Recapiti:
telefono fax email
1Imprese in possesso dei requisiti e iscritte all’apposita sezione speciale del registro delle imprese presso una CCIAA del Lazio, ai sensi dell’art. 25 della legge 221 del 17/12/2012 (Decreto Crescita 2.0 DL 179/2012 conv. con L 221/2012)
Lazio Innova Domanda di associazione
2
Avanza domanda di Associazione allo Spazio Attivo di _____________________
A tal fine chiede un incontro per una valutazione congiunta circa la reale fattibilità della richiesta.
Luogo e data FIRMA
Scheda Profilo
Esercizio Precedente annualità Previsione anno in corso
Fatturato Soci n.
N.
dipendenti/collaborator i
Descrizione attività/core business
Collaborazioni e network di interesse Università/centri di
ricerca Imprese Enti pubblici Altro
Descrizione principali prodotti/servizi
(caratteristiche generali e specifiche di ciascun prodotto/servizio)
Mercato di riferimento
Tipologia % Copertura attuale % Copertura programmata
Locale (provincia di residenza)
Regionale Nazionale Internazionale
Principali tecnologie utilizzate/sviluppate in proprio possesso
Lazio Innova Domanda di associazione
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Motivazione della richiesta di Associazione
Allegare Brochure o presentazione.
