Allegato A1
STRUTTURA PRESCRITTRICE
………
SCHEDA DI PRESCRIZIONE PER OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE CONTINUATIVA
Cognome e Nome: ………
Luogo di nascita: ………. Data di nascita: ………..
Indirizzo: ………...
Comune di residenza* ………..A.S.P. di residenza**………...
Medico curante
: ………..………....
DDD
Diagnosi :
Ipossiemia cronica, con valori di PaO2 uguali o inferiori a 55 mmHg
Ipossiemia cronica, con valori di PaO2 compresi tra 55 mmHg e 60 mmHg in concomitanza di almeno una delle seguenti condizioni associate:
Policitemia con ematocrito superiore a 55%
Cuore polmonare cronico Cardiopatia ischemica
Ipertensione arteriosa polmonare a riposo
Neoplasia con insufficienza respiratoria (PaO2 < 65 mmHg)
Flusso O2 l/min.: ……….……… Ore/die
: ………
Tempo di consegna dell’ossigeno (art. 7 del Regolamento) : ordinario in emergenza
Durata della prescrizione: prima attivazione***
rinnovo della terapia***
Prescrizione per fornitura urgente ****
:
Dimissioni ospedaliere (giorni di sabato e domenica)
Medico prescrittore: ………Cod. ENPAM: ………..
Luogo e data ………. Timbro e Firma ………...
Parte riservata al Distretto Sanitario di competenza
Il Medico del Ditretto Sanitario: Autorizzazione
Dott./ssa n° del
Data di scadenza dell’autorizzazione
*
Indicare nei casi di utenti residenti al di fuori dell’A.S.P. di Trapani, in ambito nazionale**
Indicare la A.S.P. di residenza solo nei casi di utenti residenti al di fuori di questa A.S.P., come da punto****
La prima attivazione è stabilita fino a tre mesi; il rinnovo della terapia fino ad un anno.****
Nel caso di Forniture urgenti, il presente piano terapeutico e l’Allegato B vengono inviati direttamente dalla UU.OO. a mezzo fax alla Ditta prescelta dal paziente, oltre che al Distretto sanitario competente.Codice fiscale