ALLEGATO A
Al Commissario Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani Via Mazzini n 1 91100 Trapani
Oggetto: AVVISO PUBBLICO per la selezione dei partecipanti al Corso di 2° livello FED Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a__________________________________________(prov_______) il_________________
residente a ______________________(prov____ ),via____________________________n______
codicefiscale_________________________________________tel._________________________
e-mail__________________________________________________________________________
Ente/Azienda/Associazione di appartenenza _________________________________________
chiede
di essere ammesso/a a partecipare al Corso di 2° livello del Progetto di Formazione, Educazione e Dieta (F.E.D.).
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole della sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R.n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, dichiara:
1. di essere in possesso di Cittadinanza Italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea o di carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità(per cittadini extracomunitari) in corso di rinnovo;
2. non aver riportato condanne penali 3. non avere procedimenti penali pendenti
4. di essere in possesso del Diploma di scuola media superiore o titolo equipollente Il /La sottoscritto/a dichiara inoltre
1) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
Diploma di laurea in _________________________________ conseguito in data ____________
con voto _____ presso la Facoltà di __________________ Università di ____________________
Ovvero__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) di essere in possesso dei seguenti titoli aggiuntivi:____________________________________
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3) di aver partecipato negli ultimi 5 anni ai seguenti lavori/progetti sullo specifico argomento:
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________________________________________________________________________________
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4) di prestare in atto servizio presso _________________________________________________
Ovvero di svolgere la seguente occupazione___________________________________________
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Qualora selezionato, il sottoscritto si impegna, successivamente alla formazione, a garantire la propria partecipazione alla Rete Territoriale in conformità a quanto previsto dal D.A. n 2507/2013 e dal D.D.G. 778/2016.
Inoltre, se ammesso al percorso formativo, produrrà autorizzazione alla partecipazione al corso a firma del Dirigente di riferimento (solo per i dipendenti pubblici).
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali per gli adempimenti connessi alla presente procedura nel rispetto del D.Lgs.30 giugno 2003, n. 196.
Si allegano alla presente:
- copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
- curriculum vitae datato e sottoscritto in originale.
Luogo e data Firma
