Scheda “V1”
SCHEDA DI VERIFICA
SERVIZIO DI PULIZIA E SANIFICAZIONE DELLE AREE A MEDIO RISCHIO Unità Operativa:_______________________________________________________________
Servizio di diagnosi e cura:_______________________________________________________
Viene applicato il protocollo stabilito SI NO
Aree in cui si è riscontrato un grado di pulizia / sanificazione insufficiente
PAVIMENTI ZONA WC
(grado di pulizia e, per pavimenti cerati, Tazza Wc interna grado di lucido) Tazza Wc esterna
Corridoi, atri Orinatoi, bidets Camere di degenza Pareti separazione
Servizi igienici Contenitori e spazzola WC Altri da specificare ……….
ZONA PAZIENTE ALTRE AREE Arredi vari e telefono Scale
Letti Ascensori, montacarichi
Porte Vetri interni ed infissi
Pareti lavabili Vetri esterni ed infissi Infissi Caloriferi e condizionatori Interruttori Apparecchi illuminazione
Davanzali Davanzali interni, terrazzi, balconi Aree esterne
ZONA LAVABO TRASPORTO RIFIUTI Lavabo e rubinetterie ………
Specchi ………..…..
Bagni, docce ………..….
Pareti piastrellate o lavabili
LA PULIZIA /SANIFICAZIONE E' RITENUTA INSUFFICIENTE PER I SEGUENTI MOTIVI:
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Data________________Firma Caposala o Responsabile del Servizio__________________________
Scheda “V2”
SCHEDA DI VERIFICA
SERVIZIO DI PULIZIA E SANIFICAZIONE DELLE AREE A BASSO RISCHIO Unità Operativa:_______________________________________________________________
Servizio di diagnosi e cura:_______________________________________________________
Viene applicato il protocollo stabilito SI NO
Aree in cui si è riscontrato un grado di pulizia / sanificazione insufficiente
PAVIMENTI ZONA WC
(grado di pulizia e, per pavimenti cerati, Tazza Wc
grado di lucido) Orinatoi, bidets Corridoi, atri Pareti separazione Uffici
Servizi igienici
Altri da specificare ……….
UFFICI ALTRE AREE
Arredi vari e telefono Scale
Porte Ascensori, montacarichi
Pareti lavabili Vetri interni ed infissi Infissi Vetri esterni ed infissi Interruttori Caloriferi e condizionatori Davanzali Apparecchi illuminazione
Davanzali interni, terrazzi, balconi Aree esterne
SERVIZI IGIENICI TRASPORTO RIFIUTI Lavabo e rubinetterie ………
Specchi ………..…..
Pareti piastrellate o lavabili ………..….
LA PULIZIA /SANIFICAZIONE E' RITENUTA INSUFFICIENTE PER I SEGUENTI MOTIVI:
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Data________________Firma Caposala o Responsabile del Servizio__________________________
Scheda “V3”
SCHEDA DI VERIFICA
SERVIZIO DI PULIZIA E SANIFICAZIONE DELLE AREE AD ALTO RISCHIO Unità Operativa:_______________________________________________________________
Servizio di diagnosi e cura:_______________________________________________________
Viene applicato il protocollo stabilito SI NO
Aree in cui si è riscontrato un grado di pulizia / sanificazione insufficiente
PAVIMENTI ZONA WC
(grado di pulizia e, per pavimenti cerati, Tazza Wc
grado di lucido) Orinatoi, bidets Corridoi, atri Pareti separazione Uffici
Servizi igienici
Altri da specificare ……….
COMPLESSO OPERATORIO ALTRE AREE Arredi vari e telefono Scale
Porte Ascensori, montacarichi
Lavaggio pareti e piastrelle Vetri interni ed infissi
Lavaggio infissi, vetri e vetrate Davanzali interni, terrazzi, balconi Infissi Vetri esterni ed infissi
Interruttori Caloriferi e condizionatori Davanzali Apparecchi illuminazione
Aree esterne
SERVIZI IGIENICI TRASPORTO RIFIUTI Lavabo e rubinetterie, bidè e doccia Svuotamento contenitori
Specchi ………..…..
Pareti piastrellate o lavabili ………..….
LA PULIZIA /SANIFICAZIONE E' RITENUTA INSUFFICIENTE PER I SEGUENTI MOTIVI:
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Data________________Firma Caposala o Responsabile del Servizio__________________________
