SIMULAZIONE DI UN CASO CONCRETO CTU PER FRATTURA DEL POLSO SINISTRO
CON VIZIO DI CONSOLIDAZIONE.
RELAZIONE MEDICA NELLA PERSONA DI GC
Dichiaro di aver sottoposto a visita il Sig. CG, nato il X.X.52 a X, residente ad X in Via X n° X, giunto alla nostra osservazione per la valutazione in ambito R.C. degli eventuali danni permanenti e/o temporanei alla persona residuati a trauma della strada.
PRESUPPOSTI ANAMNESTICI
Anamnesi Fisiologica e Familiare. Non rilevanti Anamnesi Lavorativa. Avvocato, libero professionista
Anamnesi Patologica Remota - Stato anteriore. Il Periziando (P) ricorda trauma dinamico a carico della caviglia dx. occorso nel 1999 durante attività sportiva amatoriale; non lamenta patologie pregresse e/o in atto.
Dinamica del sinistro. Il P afferma di aver subito lesioni a seguito di sinistro stradale occorso il X.X.00 caratterizzato da scontro veicolare avvenuto in strada cittadina in località X mentre era alla guida del proprio motociclo. A seguito della collisione con l'autovettura, il P cadeva rovinosamente a terra ed appoggiava il polso sx. nel tentativo di difesa, riportando un violento trauma combinato (diretto e dinamico) distrettuale cui seguiva immediata deformità ed impotenza funzionale antalgica.
Decorso post-trauma. Soccorso ed accompagnato alle attenzioni dei Sanitari del P.S. Azienda Ospedaliera X, era sottoposto ad opportuni accertamenti anamnestici (.. alla guida del proprio motorino è stato
urtato da un'auto… caduto a terra batteva il polso sx. ) , clinici (tumefazione polso sx., non segni di trauma toraco-addominale) e strumentali (rx polso sx..).
In base alle risultanze di detti accertamenti era diagnosticato affetto da frattura polso sx.
Per tali lesioni era formulata prognosi di gg. 30 s.c. e disposta consulenza ortopedica urgente presso la locale Divisione di Ortopedia- Traumatologia.
In sede specialistica si provvedeva in regime di ricovero D.H. in anestesia plessica e sotto controllo fluoroscopico alla riduzione e contenzione in gesso brachio-metacarpale (BM) della frattura di polso sx.; il P era dimesso nella stessa data con aggiornata diagnosi di frattura Goyrand sx. e prolungata prognosi di gg. 40 s.c..
Seguivano ulteriori controlli clinici specialistici di cui appare disponibile la seguente documentazione:
17.1.01 Divisione di Ortopedia-Traumatologia X Diagnosi Frattura Goyrand sx. in trattamento Rilevazio
ni obiettive Rilevazio ni soggettive
Prestazion i
Rimozione app. gessato BM polso sx.
Controllo Rx: frattura in fase di consolidazione
Rinnovo gesso AM Terapie
prescritte Esami prescritti
Prognosi formulata
Torna 31.1.01 30.12.00 effettuazione Rx polso sx.
31.1.01 Divisione di Ortopedia-Traumatologia X Diagnosi Esiti frattura Goyrand polso sx.
Rilevazio ni obiettive
Rilevazio ni soggettive
Prestazion i
Rimozione app. gessato AM polso sx.
Visita Terapie
prescritte
Kinesiterapia attiva per 15 gg.
Prognosi formulata
Torna 16.2.01 5.2.01 specialista ortopedico
Diagnosi Rigidità post-traumatica polso sx. in esiti frattura complessa (sospetta STC post-traumatica) Rilevazio
ni obiettive Rilevazio ni soggettive
Prestazion i
Visita Terapie
prescritte
RFS Esami
prescritti
ENG-EMG Prognosi
formulata
30 gg. s.c.
7.3.01 specialista ortopedico
Diagnosi Frattura polso sx. in trattamento Rilevazio
ni obiettive
Discreta sindrome algodistrofica riflessa Rilevazio
ni soggettive Prestazion i
Visita Terapie
prescritte
Temporanea sospensione attività rieducativa passiva; ciclo di terapia fisica (magneto + TENS); FANS; RFS attiva
Esami prescritti
Prognosi formulata
20 gg. s.c.
27.3.01 specialista ortopedico
Diagnosi Frattura polso sx. in trattamento Rilevazio
ni obiettive
Discreta sindrome algodistrofica riflessa Rilevazio
ni soggettive Prestazion i
Visita Terapie
prescritte
Prosecuzione trattamento fisiatrico (RFS + US e TENS)
Esami prescritti
Prognosi formulata
20 gg. s.c.
Al controllo clinico del 17.4.01 lo specialista ortopedico certificava la stabilizzazione del quadro clinico in presenza di postumi da valutare.
Anamnesi Patologica Prossima - Sintomatologia attuale.
Richiesto di descrivere i disturbi residuati al trauma in oggetto, il P, destrimane, lamenta deformità e dolore spontaneo al polso sx., esacerbato dalla mobilizzazione attiva contro resistenza e/o passiva del distretto, con associata, severa rigidità articolare distrettuale. Il disturbo funzionale si ripercuote negativamente sulle sue attività personali e relazionali1.
Iter terapeutico. Il P ricorda di aver indossato per 45 gg. circa tutela gessata all'arto superiore sx.; ha assunto per alcune settimane terapie farmacologiche analgesiche; ha effettuato, successivamente alla
1 ICIDH-2: International Classification od Impairments, Activities and Partecipation. A Manual of Dimensions od Disablement and Functioning. Final Draft. World Health Organization, Geneva, 2001.
a340 Lifting and carrying
a360 Fine hand use (picking up, grasping) a855 Recreation (leisure. playing) p920 Recreation and leisure).
rimozione della tutela gessata, opportuna attività rieducativa. Continua a assumere saltuariamente FANS.
Riflessi sul lavoro. Il P riferisce di aver interrotto l'attività durante il periodo di mantenimento della tutela gessata, con successiva progressiva ripresa durante la fase rieducativa.
Documentazione clinica e strumentale. La documentazione di interesse ai fini dell’indagine in corso risulta la seguente:
a) certificazione clinica
Certificato P.S. Azienda Ospedaliera X (13.12.00)
Cartella clinica Divisione di Ortopedia-Traumatologia Azienda Ospedaliera X (13.12.00)
Certificati Divisione di Ortopedia-Traumatologia Azienda Ospedaliera X (17.1.01, 31.1.01)
Certificati specialistici ortopedici (5.2.01, 7.3.01. 27.3.01, 17.4.01)
b) documentazione strumentale Rx polso sx. (13.12.00)
eferto
Rx polso sx. (13.12.00) eferto
Controllo in gesso di frattura pluriframmentaria della epifisi e metafisi distale del radio, del processo stiloideo del radio e del processo stiloideo dell'ulna sx.
Rx polso sx. (21.12.00) eferto
Controllo in gesso di frattura pluriframmentaria della epifisi e metafisi distale del radio sx. e del processo stiloideo dell'ulna omolaterale con piccolo distacco dello stesso
Rx polso sx. (30.12.00) eferto
Controllo in gesso di frattura complessa del radio distale sx.: buono l'affrontamento dei monconi di frattura.
Distacco della stiloide ulnare Rx polso sx. (17.1.01)
eferto
.. controllo di pregressa frattura in fase di riparazione della meta-epifisi distale del radio sx. e dell'apofisi stiloide dell'ulna omolaterale
Rx polso sx. (3.2.01)
eferto
.. esiti di frattura completa trasversa della epifisi distale del radio sx. . Modica diastasi e non soddisfacente apposizione di callo osseo. ..
Non sono documentate in questa sede spese mediche che il P riferisce tuttavia aver sopportato per attività diagnostica e terapeutica.
Esame obiettivo
All'esame obiettivo rilevo in esclusiva relazione all'evento traumatico in oggetto:
◊ P normotipo normosomico in buone condizioni generali, cute e mucose normo-sanguificate, sottocute normo-rappresentato e normo-distribuito, organi toracici e splancnici apparentemente indenni;
non alterazioni psico-sensoriali;
◊ polso-mano sx.:
à all'esame morfometrico riscontro di lievi alterazioni perimetriche per plus sx. di circa 1,5 cm. a livello della circonferenza bistiloidea
à all'ispezione alterazione del profilo cutaneo per vistosa tumefazione distrettuale ed apparente deviazione in senso volo-radiale dell’epifisi radiale distaele
à alla digito-pressione dolore diffuso (volare e dorsale) all'epifisi radiale distale, all'art. radio-carpica, alla regione stiloidea radio-ulnare, esacerbato dalla mobilizzazione forzata o contro resistenza nei vari piani
à all'esame funzionale:
ridotta forza di presa2
discreta compromissione dell'escursione articolare attiva3
à esame vascolare negativo
à all'esame neurologico riferita ipoestesia in territorio n.
mediano con sfumato deficit (antalgico?) dell'opposizione del 1° dito4.
CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE E PROGNOSTICHE
I dati anamnestici, clinici e strumentali riassunti testimoniano indiscutibilmente il pregresso accadimento (13.12.00) di evento lesivo esterno, acuto, violento e fortuito a danno del CONTE caratterizzato da
2 Vedi grip test 21.5.01
3 Vedi esame inclinometrico 21.5.01
4 il P ha rifiutato già durante il decorso clinico l'effettuazione dell'esame ENG-EMG necessario per la conferma di una neuropatia post-traumatica del n. mediano al carpo.
trauma diretto-dinamico polso sx. susseguente a collisione motoveicolare.
Detto evento ha determinato lo sviluppo di lesioni che sono state descritte in sede di P.S. come frattura polso sx.
A successiva disamina specialistica dette lesioni sono state puntualizzate in frattura tipo Goyrand polso sx. (ASIF A3, Frykman II, Fernandez I).
La dinamica traumatica descritta dal P appare pienamente plausibile nel determinismo delle lesioni suddette, con piena soddisfazione dei criteri di causalità medico-legale.
La patologia scheletrica ha necessitato di trattamento incruento, previa riduzione incruenta videoguidata in anestesia plessica, con contenzione gessata e successiva attività rieducativa.
Il decorso clinico è stato parzialmente complicato dallo sviluppo di una sindrome algodistrofica riflessa, trattata in ambiente fisiatrico.
All'attuale esame semeiologico si apprezza quadro obiettivo deficitario di discreto rilievo a carico del polso sx. caratterizzato clinicamente da dolore locale e compromissione dell'escursione articolare attiva fronto-sagittale con deficit prono-supinatorio associato, in soggetto destrimane, con riscontro strumentale di parziale vizio di consolidazione metaepifisario radiale (accorciamento, radializzazione) e pseudoartrosi apice stiloide ulnare. Rimane non confermata strumentalmente la diagnosi clinica di una neuropatia del n. mediano al carpo sx..
Tale quadro clinico appare riassumibile in una ipofunzionalità di grado medio del polso sx. in soggetto destrimane (danno funzionalmente assimilabile a frattura di Goyrand consolidata con angolatura e movimenti articolari ridotti di 1/3 in arto non dominante con presunto danno neurologico associato).
Detto insieme rappresenta, con piena soddisfazione dei criteri di causalità medico-legale, l'esito permanente, stabilizzato ed inemendabile, delle lesioni traumatiche sopra descritte, ed interessa un soggetto indenne pre-trauma per patologie concorrenti.
VALUTAZIONI CONCLUSIVE
Alla luce delle suddette considerazioni sembra equo concludere:
a - le conseguenze inabilitanti temporanee delle lesioni descritte appaiono certificate dal 13.12.00 al 17.4.01, per complessivi 125 giorni, così da suddividere:
50 gg. dal 13.12.00 al 31.1.01 di inabilità assoluta allo svolgimento delle occupazioni confacenti per adozione di tutela gessata con difficoltoso espletamento delle necessità fisiologiche
40 gg. di inabilità parziale al 50% per rigidità distrettuale post- immobilizzazione e necessità rieducative finalizzate al recupero della libertà articolare distrettuale e alla gestione della complicanza algodistrofica
35 gg. di inabilità parziale al 25% per protratte necessità rieducative e sintomatiche;
b - alle lesioni traumatiche descritte sono residuate, in ossequio alla vigente classificazione O.M.S. del danno alla persona5, menomazioni delle funzioni e delle strutture corporee del CONTE tali da comprometterne l'integrità biologica (impairment) in misura che appare equo ritenere, alla luce della attuale criteriologia di riferimento, circa pari al X% (X per cento) del Suo valore globale6
c - le suddette menomazioni determinano
limitazioni/restrizioni della attività (activity) e della partecipazione (partecipation) del P dovendosi ritenere opportuno integrare i sopra ricordati aspetti “statici” con la ripercussione deficitaria personale e sociale
d - i dati anamnestici raccolti non evidenziano alcun elemento indicativo e/o suggestivo di una compromissione attuale e/o futura della capacità patrimoniale del soggetto stesso;
5 ICIDH-2: International Classification od Impairments, Activities and Partecipation. A Manual of Dimensions od Disablement and Functioning. Final Draft. World Health Organization, Geneva, 2001.
6 cfr., a titolo di autorevole riferimento:
a) Bargagna et al.: "Guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente". Ed.
Giuffrè, Milano 1997
b) Luvoni-Bernardi-Mangili: "Guida alla valutazione medico-legale del danno biologico e dell'invalidità permanente". Ed. Giuffrè, Milano 1995
c) A.M.A. Guides for impairment evaluation. 5° ed., 2001
e - congrue e necessarie vanno considerate le eventuali spese sanitarie documentate, laddove effettuate a fini diagnostici e terapeutici dal soggetto.
In assoluta obiettività, scienza e coscienza.
Dr Andrea Soccetti.Clinica Ortopedica.Ancona