Pasquale Pace, Carlo
Pasquale Pace, Carlo CisariCisari, Alessandro Giustini, Alessandro Giustini
Societ
Societàà Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa-Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa- SIMFERSIMFER
LA TERAPIA FISICA NEI TRAUMI MINORI
Contributo ai criteri di valutazione della rimborsabilità delle spese mediche in responsabilità civile
VII Corso di Aggiornamento in Medicina assicurativa Roma 19\11\05
TAGETE 2
TAGETE 2--20062006
Tagete n. 2-2006 Ed. Impronte
Componenti della Commissione intersocietaria Componenti della Commissione intersocietaria
SIMFER
SIMFER\\ASS.M.GIOIAASS.M.GIOIA
Per la Simfer
l Cisari
l Pace
Per la Ass. M. Gioia
l Cannavò
l Mastroroberto
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Quali terapie efficaci Quali terapie efficaci
l
E’ difficile addentrarsi sul terreno della efficacia, testata secondo i criteri della EBM, delle terapie fisiche strumentali, di
esercizio terapeutico e di massoterapia.
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SPREAD 2203 SPREAD 2203
Un limite alla diffusione di un corretto approccio riabilitativo può essere dovuto alla carenza di approcci di pratica riabilitativa basati su prove di efficacia (evidence-based practice; EBP). In effetti, le indagini e le revisioni in ambito riabilitativo richiedono una metodologia diversificata rispetto agli studi farmacologici. In
particolare debbono ancora essere superate le difficoltà di valutazione riguardanti specifici trattamenti, mentre possono essere più agevoli le verifiche riguardanti il ruolo delle strutture assistenziali e di specifici operatori. Ad esempio, sono evidenti i
vantaggi offerti dalle unità ictus a fini riabilitativi, rispetto a strutture generiche, ed i benefici ottenuti dall’apporto professionale dei terapisti occupazionali nel reinserimento a domicilio, mentre non sono disponibili valide prove di efficacia su
molti trattamenti destinati al recupero motorio.
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Quali terapie efficaci Quali terapie efficaci
l Il SSN ha stilato un elenco di prestazioni che sono state poste al di fuori dei LEA perchè di non provata efficacia e
prescritte con inappropriatezza.
l Per altre come ultrasuoni, laser, magneto e mesoterapia è stata lasciata discrezionalità alle regioni se porle a carico
degli utenti o no.
l Come riferimento si può prendere il DM 22\07\96 Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale che, a parte alcune terapie di
ultima generazione come onde d’urto e tecar terapia, è abbastanza esaustivo di quanto offre il mercato anche
ricorrendo al principio della riconducibiltà.
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Quante sedute, entro quanto tempo, a quale costo Quante sedute, entro quanto tempo, a quale costo
l Il Nomenclatore ci è di poco aiuto in quanto ci fornisce il numero minimo di sedute ritenute efficaci per singola
tipologia di prestazione.
l Ugualmente è difficile stabilire con precisione entro quanto tempo dalla lesione acuta è ragionevole e pertinente che
esse vengano effettuate.
l Anche il costo medio per seduta (in genere un’ora di trattamento) può variare notevolmente a seconda delle regioni, della tipologia di prestazione, del professionista che le eroga, della tipologia di struttura pubblica, privata accreditata, privata autorizzata, studio.
l Pure non semplice è stabilire la durata del programma riabilitativo.
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Rimborsare per numero di sedute Rimborsare per numero di sedute
o per pacchetto terapeutico o per pacchetto terapeutico
l Oggi il rimborso avviene per numero di sedute effettuate e\o per giorni e\o per ore di trattamento.
l E’ ipotizzabile giungere ad accordi con i fornitori di prestazioni per PAS (Pacchetti terapeutici semplici) in cui si fa una valutazione forfettaria della spesa e quindi del rimborso per il processo di
recupero di una determinata menomazione\disabilità semplice.
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Come stabilire quante sedute, entro quanto Come stabilire quante sedute, entro quanto
tempo, a quale costo, per quanto tempo tempo, a quale costo, per quanto tempo
l La commissione intersocietaria è giunta alla conclusione che una soluzione credibile al problema possa venire dall’esame dei dati pregressi.
l La Associazione Gioia possiede un archivio di migliaia di casi
l Dall’esame delle medie e delle mediane è
possibile estrapolare con buona approssimazione i dati di cui abbiamo bisogno anche in riferimento alla durata giornaliera e totale del programma
riabilitativo.
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Dove eseguire i trattamenti Dove eseguire i trattamenti
l Ormai tutte le regioni hanno legiferato sulla base del DPR 14\01\97 “Requisiti minimi per la
autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie”.
l Quindi per le strutture riferirsi a quelle pubbliche e private accreditate, private autorizzate, studi privati (vedi intestazione ricevuta pagamento prestazione e\o
ticket)
l Centri termali autorizzati(vedi intestazione ricevuta)
l Non centri estetici, palestre, centri benessere o altro.
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La prescrizione : da chi e La prescrizione : da chi e
come come
l Per la prescrizione fare ovvio riferimento al medico con le modalità previste dai profili professionali dei professionisti non medici. La legge non prescrive il ricorso allo
specialista.
l Pertanto per fisioterapista e altri laureati: in riferimento alla diagnosi e alle prescrizioni del medico. E’ quindi necessaria una diagnosi medica e una indicazione, ancorchè generica, a terapie riabilitative.
l Per il massofisioterapista o il tecnico ortopedico: è necessaria una diagnosi medica e una prescrizione
puntuale, precisa e dettagliata delle terapie da eseguire o degli ausili.
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Da quale professionista Da quale professionista
l Per la erogazione della prestazione o il medico o una delle figure di professionista sanitario previste dai profili professionali e dalla normativa
regionale : per la piccola traumatologia essenzialmente fisioterapista, terapista
occupazionale, massofisioterapista (fa fede la intestazione della ricevuta in caso di prestazione presso studio privato o a domicilio)
l Non sono accreditati il laureato in scienze motorie o massaggiatrici estetiche.
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Trasparenza Trasparenza
Una ulteriore tutela alla utenza, ai medici legali e alle compagnie di assicurazione
potrebbe venire dall’inserire le condizioni di rimborsabilità e gli eventuali criteri di
rimborso come clausole contrattuali nelle polizze assicurative.
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Conclusione Conclusione
La Commissione intersocietaria è dell’avviso che, al di là del mero rispetto delle prescrizioni e
procedure di legge, nonché di un corretto rapporto con le Compagnie di assicurazione e del giusto
diritto al risarcimento, è prevalente la tutela della salute della utenza che, specialmente nel settore della medicina assicurativa, dato il frequente
ricorso al settore privato e alla propria iniziativa, rischia di trovarsi in balia di operatori non
accreditati con conseguenti seri rischi per la propria incolumita’.
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