Allegato A_Modello_manifestazione interesse
Spett.le Azienda ULSS n.7 Pedemontana Via dei Lotti, 40
36061 Bassano del Grappa (VI)
PEC: [email protected]
Oggetto: Manifestazione di interesse per l’acquisizione urgente del servizio di medicalizzazione trasporto notturno di emergenza P.O. Santorso dell’Azienda ULSS n. 7 PEDEMONTANA - GARA Ulss n.
96BAS/2019 rif. vs. prot. n. 32540del 10.04.2019.
Il/La sottoscritto/a _________________________________ codice fiscale n. _____________________
nato/a il___________a________________in qualità di ________________________________
dell’impresa ________________________________________________________________________
con sede legale in __________________ Via ________________________ n. ____ CAP __________
con sede operativa in __________________ Via ______________________ n. ____ CAP __________
Tel. n.__________________Fax n.__________ Indirizzo PEC: _______________________partita IVA n.____________________ codice fiscale ___________________________________
consapevole delle responsabilità in caso di dichiarazioni false o mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO CITATA.
Si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta certificata _____________________________.
data Timbro e firma
