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Allegato A_Modello_manifestazione interesse Spett.le Azienda ULSS n.7 Pedemontana Via dei Lotti, 40 36061 Bassano del Grappa (VI)

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Allegato A_Modello_manifestazione interesse

Spett.le Azienda ULSS n.7 Pedemontana Via dei Lotti, 40

36061 Bassano del Grappa (VI)

PEC: protocollo.aulss7@pecveneto.it

Oggetto: Manifestazione di interesse per l’acquisizione urgente del servizio di medicalizzazione trasporto notturno di emergenza P.O. Santorso dell’Azienda ULSS n. 7 PEDEMONTANA - GARA Ulss n.

96BAS/2019 rif. vs. prot. n. 32540del 10.04.2019.

Il/La sottoscritto/a _________________________________ codice fiscale n. _____________________

nato/a il___________a________________in qualità di ________________________________

dell’impresa ________________________________________________________________________

con sede legale in __________________ Via ________________________ n. ____ CAP __________

con sede operativa in __________________ Via ______________________ n. ____ CAP __________

Tel. n.__________________Fax n.__________ Indirizzo PEC: _______________________partita IVA n.____________________ codice fiscale ___________________________________

consapevole delle responsabilità in caso di dichiarazioni false o mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO CITATA.

Si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta certificata _____________________________.

data Timbro e firma

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