Dr Mauro Fallani PS e MURG Riccione Dr Mauro Fallani PS e MURG Riccione
Terapia dell’asma acuto Terapia dell’asma acuto
SIMEU – Regione Emilia Romagna SIMEU – Regione Emilia Romagna
Corso Formativo Base per Medici Corso Formativo Base per Medici
d’Emergenza Urgenza - 118 d’Emergenza Urgenza - 118
Definizione di asma Definizione di asma
malattia infiammatoria cronica delle vie aereemalattia infiammatoria cronica delle vie aeree
l’infiammazione cronica porta all’aumento l’infiammazione cronica porta all’aumento dell’iperreattività bronchiale, con episodi dell’iperreattività bronchiale, con episodi
ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea
limitazione al flusso aereo generalizzata, di limitazione al flusso aereo generalizzata, di entità variabile, spesso completamente
entità variabile, spesso completamente reversibile
reversibile
Definizione di asma acuto Definizione di asma acuto
sinonimo attacco d’asma o stato asmaticosinonimo attacco d’asma o stato asmatico
esacerbazione dell’asma che si manifesta esacerbazione dell’asma che si manifesta con dispnea, tosse e sibili associata a
con dispnea, tosse e sibili associata a riduzione del flusso espiratorio
riduzione del flusso espiratorio quantificabile con PEFR e FEV quantificabile con PEFR e FEV11
Epidemiologia
Epidemiologia
Asma Asma
Epidemiologia Asma in ED Epidemiologia Asma in ED
(dati USA) (dati USA)
1.5-2 x 101.5-2 x 1066 visite/anno nei visite/anno nei Dipartimenti di Emergenza Dipartimenti di Emergenza
negli USA negli USA
Nelle aree urbane addirittura il Nelle aree urbane addirittura il 2.5-10% delle visite dei DEA
2.5-10% delle visite dei DEA
In Italia? 1-5% aree urbane?In Italia? 1-5% aree urbane?
Andamento della prevalenza di asma Andamento della prevalenza di asma
per età, USA 1985-1996 per età, USA 1985-1996
7070
6060
5050
4040
3030
2020
8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 Tasso/1,000 Persone
Tasso/1,000 Persone
AnnoAnno
<18 18-44 45-64 65+
Totale (Tutte le età) Età (anni)
Età (anni)
9595 9696 8080
Patologia dei giovani!
Un dato confortante…
Modifiche percentuali nelle morti corrette Modifiche percentuali nelle morti corrette
per età, USA 1965-1998 per età, USA 1965-1998
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Proporzione della frequenza nel 1965
1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7%
Cardiopatia ischemica
Stroke Altre cause CV
Asma/
BPCO
Tutte le altre cause
Patologia potenzialmente mortale!
Meccanismi alla base della definizione di Meccanismi alla base della definizione di
asma asma
INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE
Fattori predisponenti per l’asma genetica, allergeni, agenti chimici, inquinamento, virus
Iperreattività bronchiale
Triggers
allergeni, polveri, att fisica, freddo
Broncocostrizione
Sintomi
Trigger asma Trigger asma
Allergeni
Inquinamento
Infezioni prime vie (virali) Esercizio fisico
Modificazioni atmosferiche Cibi
Farmaci Emozioni
Modificazioni ormonali GERD
Etc …
Patogenesi asma acuto Patogenesi asma acuto
Stimolo allergico (rilascio IgE mediato di mediatori) oppure Stimolo non allergico (flogosi)
↑tono muscolatura liscia Edema della mucosa
Tappi di muco Resistenza al flusso
Iperinflazione polmonare Alterazione del V/Q
Aumento del lavoro
Scambi gassosi meno efficienti Fatica muscoli
Patogenesi asma
Barnes PJ
Allergene
Ipersecrezione di muco
Vasodilatazione
Edema
Broncoconstrizione Iperplasia/ipertrofia
Att colinergica fibrosi
Att innervazione sensitiva
Eosinofili
Mast cell
Th2 cell Neutrofili
Macrofago/
Cell dendritica
Tappi di muco
Ciglia epiteliali attivazione nervi
Leucotrieni C4, D4 & E4
Tappi di muco a stampo Tappi di muco a stampo
Iperplasia muscolatura liscia
Iperplasia muscolatura liscia
Tappi di muco a stampo Tappi di muco a stampo
Iperplasia muscolatura liscia - Iperplasia muscolatura liscia -
particolare
Quadri clinici dell’asma acuto
Ad insorgenza progressiva Ad insorgenza progressiva
80% dei casi 80% dei casi
• progressivo peggioramento progressivo peggioramento (>6h in genere gg)
(>6h in genere gg)
• prevalenza femminileprevalenza femminile
• spesso sec a infezione delle alte spesso sec a infezione delle alte vie aeree
vie aeree
• meno grave alla presentazione meno grave alla presentazione ma con minor risposta
ma con minor risposta
• sec alla flogosi delle v aereesec alla flogosi delle v aeree
Ad esordio iperacuto 10-20%
Ad esordio iperacuto 10-20%
dei casi dei casi
• rapido deterioramento (<6h)rapido deterioramento (<6h)
• prevalenza maschileprevalenza maschile
• spesso da esposizione ad spesso da esposizione ad allergeni
allergeni
• quadro severo ma rapida quadro severo ma rapida risposta alla terapia
risposta alla terapia
• meccanismoallergicomeccanismoallergico
Presupposti alla terapia Presupposti alla terapia
Alveolo normale Alveolo asma
Terapia dell’asma acuto in urgenza Terapia dell’asma acuto in urgenza
- Ossigeno Ossigeno ☺☺ ☺☺ ☺☺
- ββ(2) agonisti agonisti ☺☺ ☺☺ ☺☺
- Anticolinergici Anticolinergici ☺☺ ☺☺
- Corticosteroidi Corticosteroidi ☺☺ ☺☺
- Teofillina Teofillina ☺☺
- MgSO4 MgSO4 ☺☺
- Heliox Heliox
- Antagonisti dei leucotrieni Antagonisti dei leucotrieni
- NIMV NIMV ☺☺
Ossigeno Ossigeno
- Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q e Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q e quindi correggibile con bassa FiO
quindi correggibile con bassa FiO22
- 100% FiO100% FiO22 vs 28%) = vs 28%) = ↑↑pCOpCO22 (specie se (specie se basale > 40 mmHg)
basale > 40 mmHg)
- Goal saOGoal saO22 > 92% > 92%
- Tratta gli ipossiemici, monitorizzando saOTratta gli ipossiemici, monitorizzando saO22
- Umidifica la miscela aria/OUmidifica la miscela aria/O22
β β agonisti agonisti
- gli short-actinggli short-acting ββ22 agonisti per inalazione agonisti per inalazione sono i farmaci di scelta
sono i farmaci di scelta
- non sono indicati nell’urgenza i long-actingnon sono indicati nell’urgenza i long-acting ββ22 agonisti agonisti
- attenzione alla adrenalina im/sc per gli attenzione alla adrenalina im/sc per gli effetti collaterali cardiaci
effetti collaterali cardiaci
Salbutamolo sol 0,5%
Salbutamolo sol 0,5%
dosaggio
dosaggio: 5 mg per nebulizzazione (20 gtt): 5 mg per nebulizzazione (20 gtt) precauzioni
precauzioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia : ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica, glaucoma, ipertiroidismo,
miocardica, glaucoma, ipertiroidismo, ipopotassiemia, epilessia
ipopotassiemia, epilessia
possibili effetti collaterali gravi
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie: tachiaritmie uso in gravidanza
uso in gravidanza: solo nei casi che il beneficio per : solo nei casi che il beneficio per la madre sia maggiore dei rischi per il feto – FDA C la madre sia maggiore dei rischi per il feto – FDA C
β β
2-agonisti -agonisti
Aree di discussione Aree di discussione
- ev vs ev vs nebulizzazionenebulizzazione
- dosi ed intervalli di somministrazione dosi ed intervalli di somministrazione (alte (alte dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h)
dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h)
- tipo di nebulizzazione tipo di nebulizzazione (distanziatori)(distanziatori)
- nebulizzazione continua vs intermittentenebulizzazione continua vs intermittente
Anticolinergici Anticolinergici
- rationale: aumentato tono vagale delle vie rationale: aumentato tono vagale delle vie aeree nell’asma acuto
aeree nell’asma acuto
- documentato un beneficio addizionale documentato un beneficio addizionale dell’ipratropio bromuro (80 mg/10 min dell’ipratropio bromuro (80 mg/10 min
oppure 500 mg/20 min ) + b
oppure 500 mg/20 min ) + b22 agonisti per agonisti per inalazione
inalazione
- questa combinazione deve essere questa combinazione deve essere considerata la terapia di prima linea
considerata la terapia di prima linea negli negli adulti con asma acuto
adulti con asma acuto
Ipratropio sol 0,025%
Ipratropio sol 0,025%
dosaggio
dosaggio: 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt): 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt) precauzioni
precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica, : glaucoma, ipertrofia prostatica, occlusione intestinale, ischemia miocardica
occlusione intestinale, ischemia miocardica uso in gravidanza
uso in gravidanza: utilizzare con prudenza – : utilizzare con prudenza – FDA B
FDA B
Steroidi per via sistemica Steroidi per via sistemica
- non hanno effetti broncodilatatori ma non hanno effetti broncodilatatori ma agiscono sulla flogosi
agiscono sulla flogosi
- hanno tempi di azione lunghi (6-24h)hanno tempi di azione lunghi (6-24h)
- trovano indicazione sempre eccetto le trovano indicazione sempre eccetto le forme più leggere
forme più leggere
- EV o PO EV o PO non vi è differenzanon vi è differenza
- dosi medio alte sembrano più efficacidosi medio alte sembrano più efficaci (800 (800 mg di idrocortisone o 160 mg di
mg di idrocortisone o 160 mg di metilprednisolone
metilprednisolone →→ 40-80 die) 40-80 die)
Steroidi per via inalatoria Steroidi per via inalatoria
- hanno tempi di azione più rapidi (hanno tempi di azione più rapidi (∼∼ 3h) 3h)
- aumentano il beneficio associati a aumentano il beneficio associati a ββ22 agonisti
agonisti
- nelle forme più lievi permettono di evitare nelle forme più lievi permettono di evitare la terapia sistemica
la terapia sistemica
Teofillina Teofillina
- come monoterapia la teofillina è meno come monoterapia la teofillina è meno efficace dei b
efficace dei b22 agonisti per via inalatoria agonisti per via inalatoria
- in aggiunta ai bin aggiunta ai b22 agonisti non conferisce agonisti non conferisce significativi benefici ma aumenta
significativi benefici ma aumenta l’incidenza degli effetti collaterali l’incidenza degli effetti collaterali
(tachiaritmie, ansia, tremori ..) (tachiaritmie, ansia, tremori ..)
- da utilizzare solo nei non respondersda utilizzare solo nei non responders
Magnesio solfato Magnesio solfato
- terapia sicura e poco costosa
- nei trials disponibili non ha documentato una reale efficacia
- solo nei Pz con FEV1 molto ridotto (<20%) ed in associazione con le altre terapia è stata dimostrata una efficacia
Heliox?
Heliox?
- miscela elio/Omiscela elio/O2 2 con minor densità e con minor densità e
maggior viscosità che riduce la resistenza maggior viscosità che riduce la resistenza
in caso di flusso turbolento (ostruzione) in caso di flusso turbolento (ostruzione)
- non vi è un vantaggio in aggiunta alla non vi è un vantaggio in aggiunta alla terapia standard anche se:
terapia standard anche se:
11 riduce le resistenze in ed espiratorie riduce le resistenze in ed espiratorie
22 trasporta meglio il salbutamolo trasporta meglio il salbutamolo
Antagonisti dei leucotrieni?
Antagonisti dei leucotrieni?
uno studio ha dimostrato a 2 diversi
dosaggi di zafirlukast un miglioramento della funzione polmonare e della dispnea Il montelukast ev migliora il FEV1 in Pz refrattari ai b2 agonisti
gli attuali dati sono insufficienti
NIMV NIMV
la CPAP potrebbe migliorare vari
parametri della meccanica respiratoria la PSV in alcuni Pz comporta una
riduzione della pCO2
gli attuali dati sono insufficienti
Altre terapie Altre terapie
gli antibiotici andrebbero somministrati solo in caso di febbre ed escreato con
polimorfonucleati o in caso di sinusite o polmonite
per altri farmaci proposti (anestetici o
furosemide per aerosol) non vi sono dati attendibili
Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale
Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos “
Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos “Acute asthma in Acute asthma in adults
adults” Chest 2004; 125: 1081-1102” Chest 2004; 125: 1081-1102
Papiris SA et al “Acute severe asthma: new approaches Papiris SA et al “Acute severe asthma: new approaches to assessment and treatment” Drugs. 2009;69(17):2363- to assessment and treatment” Drugs. 2009;69(17):2363- 9191
Lazarus Stephen C
Lazarus Stephen C “Emergency treatment of Asthma” N N Engl J Med 2010; 363: 755-764
Engl J Med 2010; 363: 755-764
Diagnostic tools
Diagnostic tools
PEFR e/o FEV1 PEFR e/o FEV1
misurazione obbiettiva del grado di ostruzione, non possibile clinicamente
possibile anche in corso di asma acuto
fornisce anche dati utili sulla gestione dei Pazienti
PEFR PEFR
Il picco di flusso espiratorio (picco di flusso) Il picco di flusso espiratorio (picco di flusso) rappresenta la velocità massima con cui l'aria rappresenta la velocità massima con cui l'aria
può essere espulsa dai polmoni dopo una può essere espulsa dai polmoni dopo una
inspirazione completa inspirazione completa
metodica semplice e riproducibile metodica semplice e riproducibile
utilizzata per valutare la gravità dell'asma e utilizzata per valutare la gravità dell'asma e
per controllare la risposta al trattamento per controllare la risposta al trattamento
farmacologico farmacologico
spO spO
22e EGA e EGA
la spO2 è necessaria in ogni Pz per
escludere l’ipossiemia e per guidare la somministrazione di O2 (goal > 92%) la spO2 non è un indice per decidere o escludere l’ospedalizzazione del Pz
l’EGA è necessaria nei Pz in cui non si riesce a raggiungere una buona
ossigenazione o si sospetti una alterazione della pCO2
Alterazioni EGA
Alterazione prevalente del V/Q
¨ ipossiemia correggibile con bassi flussi
¨ possibile evoluzione verso l’acidosi respiratoria
¨ nelle forme estreme acidosi mista
Rx torace Rx torace
contrariamente alla Ns routine l’Rx
dovrebbe avere una scarsa rilevanza nella gestione del Pz con asma acuto
indicazioni corrette:
•sospetto PNX
•sospetta Polmonite
•non risposta alla terapia dopo 6-12h
Monitor ECG?
Monitor ECG?
all’ECG è frequente il riscontro di
tachicardia sinusale o tachicardia SV, deviazione assiale ds, rotazione oraria e sovraccarico ds
la monitorizzazione del ritmo cardiaco è indicata solo nei Pz più anziani o con
patologia cardiaca
Che faccio capo, lo Che faccio capo, lo
ricovero?
ricovero?
Ospedalizzazione o ricovero?
dopo 3h di terapia
ospedalizzazione se persistono dispnea, uso dei mm accessori, necessità di O2 per saO2 >
92%, FEV1 o PEFR < 40% o condizioni a rischio
dimissione se assenza di sintomi e FEV1 o PEFR > 60%
FEV1 o PEFR > 40% e < 60% osservazione
Ricovero in TI ?
Pz che non migliorano con la terapia o peggiorano
distress respiratorio polso paradosso fatica muscolare
saO2 < 90% nonostante l’O2 obnubilamento
aumento della pCO2 arresto respiratorio