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Terapia dell asma acuto

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Academic year: 2022

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(1)

Dr Mauro Fallani PS e MURG Riccione Dr Mauro Fallani PS e MURG Riccione

Terapia dell’asma acuto Terapia dell’asma acuto

SIMEU – Regione Emilia Romagna SIMEU – Regione Emilia Romagna

Corso Formativo Base per Medici Corso Formativo Base per Medici

d’Emergenza Urgenza - 118 d’Emergenza Urgenza - 118

(2)

Definizione di asma Definizione di asma

 malattia infiammatoria cronica delle vie aereemalattia infiammatoria cronica delle vie aeree

 l’infiammazione cronica porta all’aumento l’infiammazione cronica porta all’aumento dell’iperreattività bronchiale, con episodi dell’iperreattività bronchiale, con episodi

ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea

 limitazione al flusso aereo generalizzata, di limitazione al flusso aereo generalizzata, di entità variabile, spesso completamente

entità variabile, spesso completamente reversibile

reversibile

(3)

Definizione di asma acuto Definizione di asma acuto

 sinonimo attacco d’asma o stato asmaticosinonimo attacco d’asma o stato asmatico

 esacerbazione dell’asma che si manifesta esacerbazione dell’asma che si manifesta con dispnea, tosse e sibili associata a

con dispnea, tosse e sibili associata a riduzione del flusso espiratorio

riduzione del flusso espiratorio quantificabile con PEFR e FEV quantificabile con PEFR e FEV11

(4)

Epidemiologia

Epidemiologia

Asma Asma

(5)

Epidemiologia Asma in ED Epidemiologia Asma in ED

(dati USA) (dati USA)

1.5-2 x 101.5-2 x 1066 visite/anno nei visite/anno nei Dipartimenti di Emergenza Dipartimenti di Emergenza

negli USA negli USA

Nelle aree urbane addirittura il Nelle aree urbane addirittura il 2.5-10% delle visite dei DEA

2.5-10% delle visite dei DEA

In Italia? 1-5% aree urbane?In Italia? 1-5% aree urbane?

(6)

Andamento della prevalenza di asma Andamento della prevalenza di asma

per età, USA 1985-1996 per età, USA 1985-1996

7070

6060

5050

4040

3030

2020

8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 Tasso/1,000 Persone

Tasso/1,000 Persone

AnnoAnno

<18 18-44 45-64 65+

Totale (Tutte le età) Età (anni)

Età (anni)

9595 9696 8080

Patologia dei giovani!

(7)

Un dato confortante…

(8)

Modifiche percentuali nelle morti corrette Modifiche percentuali nelle morti corrette

per età, USA 1965-1998 per età, USA 1965-1998

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Proporzione della frequenza nel 1965

1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7%

Cardiopatia ischemica

Stroke Altre cause CV

Asma/

BPCO

Tutte le altre cause

Patologia potenzialmente mortale!

(9)

Meccanismi alla base della definizione di Meccanismi alla base della definizione di

asma asma

INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE

Fattori predisponenti per l’asma genetica, allergeni, agenti chimici, inquinamento, virus

Iperreattività bronchiale

Triggers

allergeni, polveri, att fisica, freddo

Broncocostrizione

Sintomi

(10)

Trigger asma Trigger asma

Allergeni

Inquinamento

Infezioni prime vie (virali) Esercizio fisico

Modificazioni atmosferiche Cibi

Farmaci Emozioni

Modificazioni ormonali GERD

Etc …

(11)

Patogenesi asma acuto Patogenesi asma acuto

Stimolo allergico (rilascio IgE mediato di mediatori) oppure Stimolo non allergico (flogosi)

↑tono muscolatura liscia Edema della mucosa

Tappi di muco Resistenza al flusso

Iperinflazione polmonare Alterazione del V/Q

Aumento del lavoro

Scambi gassosi meno efficienti Fatica muscoli

(12)

Patogenesi asma

Barnes PJ

Allergene

Ipersecrezione di muco

Vasodilatazione

Edema

Broncoconstrizione Iperplasia/ipertrofia

Att colinergica fibrosi

Att innervazione sensitiva

Eosinofili

Mast cell

Th2 cell Neutrofili

Macrofago/

Cell dendritica

Tappi di muco

Ciglia epiteliali attivazione nervi

Leucotrieni C4, D4 & E4

(13)

Tappi di muco a stampo Tappi di muco a stampo

Iperplasia muscolatura liscia

Iperplasia muscolatura liscia

(14)

Tappi di muco a stampo Tappi di muco a stampo

Iperplasia muscolatura liscia - Iperplasia muscolatura liscia -

particolare

(15)

Quadri clinici dell’asma acuto

Ad insorgenza progressiva Ad insorgenza progressiva

80% dei casi 80% dei casi

progressivo peggioramento progressivo peggioramento (>6h in genere gg)

(>6h in genere gg)

prevalenza femminileprevalenza femminile

spesso sec a infezione delle alte spesso sec a infezione delle alte vie aeree

vie aeree

meno grave alla presentazione meno grave alla presentazione ma con minor risposta

ma con minor risposta

sec alla flogosi delle v aereesec alla flogosi delle v aeree

Ad esordio iperacuto 10-20%

Ad esordio iperacuto 10-20%

dei casi dei casi

rapido deterioramento (<6h)rapido deterioramento (<6h)

prevalenza maschileprevalenza maschile

spesso da esposizione ad spesso da esposizione ad allergeni

allergeni

quadro severo ma rapida quadro severo ma rapida risposta alla terapia

risposta alla terapia

meccanismoallergicomeccanismoallergico

(16)

Presupposti alla terapia Presupposti alla terapia

Alveolo normale Alveolo asma

(17)

Terapia dell’asma acuto in urgenza Terapia dell’asma acuto in urgenza

- Ossigeno Ossigeno ☺☺ ☺☺ ☺☺

- ββ(2) agonisti agonisti ☺☺ ☺☺ ☺☺

- Anticolinergici Anticolinergici ☺☺ ☺☺

- Corticosteroidi Corticosteroidi ☺☺ ☺☺

- Teofillina Teofillina  ☺☺

- MgSO4 MgSO4  ☺☺

- Heliox Heliox 

- Antagonisti dei leucotrieni Antagonisti dei leucotrieni 

- NIMV NIMV  ☺☺

(18)

Ossigeno Ossigeno

- Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q e Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q e quindi correggibile con bassa FiO

quindi correggibile con bassa FiO22

- 100% FiO100% FiO22 vs 28%) = vs 28%) = pCOpCO22 (specie se (specie se basale > 40 mmHg)

basale > 40 mmHg)

- Goal saOGoal saO22 > 92% > 92%

- Tratta gli ipossiemici, monitorizzando saOTratta gli ipossiemici, monitorizzando saO22

- Umidifica la miscela aria/OUmidifica la miscela aria/O22

(19)

β β agonisti agonisti

- gli short-actinggli short-acting ββ22 agonisti per inalazione agonisti per inalazione sono i farmaci di scelta

sono i farmaci di scelta

- non sono indicati nell’urgenza i long-actingnon sono indicati nell’urgenza i long-acting ββ22 agonisti agonisti

- attenzione alla adrenalina im/sc per gli attenzione alla adrenalina im/sc per gli effetti collaterali cardiaci

effetti collaterali cardiaci

(20)

Salbutamolo sol 0,5%

Salbutamolo sol 0,5%

dosaggio

dosaggio: 5 mg per nebulizzazione (20 gtt): 5 mg per nebulizzazione (20 gtt) precauzioni

precauzioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia : ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica, glaucoma, ipertiroidismo,

miocardica, glaucoma, ipertiroidismo, ipopotassiemia, epilessia

ipopotassiemia, epilessia

possibili effetti collaterali gravi

possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie: tachiaritmie uso in gravidanza

uso in gravidanza: solo nei casi che il beneficio per : solo nei casi che il beneficio per la madre sia maggiore dei rischi per il feto – FDA C la madre sia maggiore dei rischi per il feto – FDA C

(21)

β β

2

-agonisti -agonisti

Aree di discussione Aree di discussione

- ev vs ev vs nebulizzazionenebulizzazione

- dosi ed intervalli di somministrazione dosi ed intervalli di somministrazione (alte (alte dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h)

dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h)

- tipo di nebulizzazione tipo di nebulizzazione (distanziatori)(distanziatori)

- nebulizzazione continua vs intermittentenebulizzazione continua vs intermittente

(22)

Anticolinergici Anticolinergici

- rationale: aumentato tono vagale delle vie rationale: aumentato tono vagale delle vie aeree nell’asma acuto

aeree nell’asma acuto

- documentato un beneficio addizionale documentato un beneficio addizionale dell’ipratropio bromuro (80 mg/10 min dell’ipratropio bromuro (80 mg/10 min

oppure 500 mg/20 min ) + b

oppure 500 mg/20 min ) + b22 agonisti per agonisti per inalazione

inalazione

- questa combinazione deve essere questa combinazione deve essere considerata la terapia di prima linea

considerata la terapia di prima linea negli negli adulti con asma acuto

adulti con asma acuto

(23)

Ipratropio sol 0,025%

Ipratropio sol 0,025%

dosaggio

dosaggio: 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt): 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt) precauzioni

precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica, : glaucoma, ipertrofia prostatica, occlusione intestinale, ischemia miocardica

occlusione intestinale, ischemia miocardica uso in gravidanza

uso in gravidanza: utilizzare con prudenza – : utilizzare con prudenza – FDA B

FDA B

(24)

Steroidi per via sistemica Steroidi per via sistemica

- non hanno effetti broncodilatatori ma non hanno effetti broncodilatatori ma agiscono sulla flogosi

agiscono sulla flogosi

- hanno tempi di azione lunghi (6-24h)hanno tempi di azione lunghi (6-24h)

- trovano indicazione sempre eccetto le trovano indicazione sempre eccetto le forme più leggere

forme più leggere

- EV o PO EV o PO non vi è differenzanon vi è differenza

- dosi medio alte sembrano più efficacidosi medio alte sembrano più efficaci (800 (800 mg di idrocortisone o 160 mg di

mg di idrocortisone o 160 mg di metilprednisolone

metilprednisolone →→ 40-80 die) 40-80 die)

(25)

Steroidi per via inalatoria Steroidi per via inalatoria

- hanno tempi di azione più rapidi (hanno tempi di azione più rapidi (∼∼ 3h) 3h)

- aumentano il beneficio associati a aumentano il beneficio associati a ββ22 agonisti

agonisti

- nelle forme più lievi permettono di evitare nelle forme più lievi permettono di evitare la terapia sistemica

la terapia sistemica

(26)

Teofillina Teofillina

- come monoterapia la teofillina è meno come monoterapia la teofillina è meno efficace dei b

efficace dei b22 agonisti per via inalatoria agonisti per via inalatoria

- in aggiunta ai bin aggiunta ai b22 agonisti non conferisce agonisti non conferisce significativi benefici ma aumenta

significativi benefici ma aumenta l’incidenza degli effetti collaterali l’incidenza degli effetti collaterali

(tachiaritmie, ansia, tremori ..) (tachiaritmie, ansia, tremori ..)

- da utilizzare solo nei non respondersda utilizzare solo nei non responders

(27)

Magnesio solfato Magnesio solfato

- terapia sicura e poco costosa

- nei trials disponibili non ha documentato una reale efficacia

- solo nei Pz con FEV1 molto ridotto (<20%) ed in associazione con le altre terapia è stata dimostrata una efficacia

(28)

Heliox?

Heliox?

- miscela elio/Omiscela elio/O2 2 con minor densità e con minor densità e

maggior viscosità che riduce la resistenza maggior viscosità che riduce la resistenza

in caso di flusso turbolento (ostruzione) in caso di flusso turbolento (ostruzione)

- non vi è un vantaggio in aggiunta alla non vi è un vantaggio in aggiunta alla terapia standard anche se:

terapia standard anche se:

11 riduce le resistenze in ed espiratorie riduce le resistenze in ed espiratorie

22 trasporta meglio il salbutamolo trasporta meglio il salbutamolo

(29)

Antagonisti dei leucotrieni?

Antagonisti dei leucotrieni?

uno studio ha dimostrato a 2 diversi

dosaggi di zafirlukast un miglioramento della funzione polmonare e della dispnea Il montelukast ev migliora il FEV1 in Pz refrattari ai b2 agonisti

gli attuali dati sono insufficienti

(30)

NIMV NIMV

la CPAP potrebbe migliorare vari

parametri della meccanica respiratoria la PSV in alcuni Pz comporta una

riduzione della pCO2

gli attuali dati sono insufficienti

(31)

Altre terapie Altre terapie

gli antibiotici andrebbero somministrati solo in caso di febbre ed escreato con

polimorfonucleati o in caso di sinusite o polmonite

per altri farmaci proposti (anestetici o

furosemide per aerosol) non vi sono dati attendibili

(32)

Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale

Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos “

Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos “Acute asthma in Acute asthma in adults

adults” Chest 2004; 125: 1081-1102” Chest 2004; 125: 1081-1102

Papiris SA et al “Acute severe asthma: new approaches Papiris SA et al “Acute severe asthma: new approaches to assessment and treatment” Drugs. 2009;69(17):2363- to assessment and treatment” Drugs. 2009;69(17):2363- 9191

Lazarus Stephen C

Lazarus Stephen C “Emergency treatment of Asthma” N N Engl J Med 2010; 363: 755-764

Engl J Med 2010; 363: 755-764

(33)
(34)

Diagnostic tools

Diagnostic tools

(35)

PEFR e/o FEV1 PEFR e/o FEV1

misurazione obbiettiva del grado di ostruzione, non possibile clinicamente

possibile anche in corso di asma acuto

fornisce anche dati utili sulla gestione dei Pazienti

(36)

PEFR PEFR

Il picco di flusso espiratorio (picco di flusso) Il picco di flusso espiratorio (picco di flusso) rappresenta la velocità massima con cui l'aria rappresenta la velocità massima con cui l'aria

può essere espulsa dai polmoni dopo una può essere espulsa dai polmoni dopo una

inspirazione completa inspirazione completa

metodica semplice e riproducibile metodica semplice e riproducibile

utilizzata per valutare la gravità dell'asma e utilizzata per valutare la gravità dell'asma e

per controllare la risposta al trattamento per controllare la risposta al trattamento

farmacologico farmacologico

(37)
(38)

spO spO

22

e EGA e EGA

la spO2 è necessaria in ogni Pz per

escludere l’ipossiemia e per guidare la somministrazione di O2 (goal > 92%) la spO2 non è un indice per decidere o escludere l’ospedalizzazione del Pz

l’EGA è necessaria nei Pz in cui non si riesce a raggiungere una buona

ossigenazione o si sospetti una alterazione della pCO2

(39)

Alterazioni EGA

Alterazione prevalente del V/Q

¨ ipossiemia correggibile con bassi flussi

¨ possibile evoluzione verso l’acidosi respiratoria

¨ nelle forme estreme acidosi mista

(40)

Rx torace Rx torace

contrariamente alla Ns routine l’Rx

dovrebbe avere una scarsa rilevanza nella gestione del Pz con asma acuto

indicazioni corrette:

sospetto PNX

sospetta Polmonite

non risposta alla terapia dopo 6-12h

(41)

Monitor ECG?

Monitor ECG?

all’ECG è frequente il riscontro di

tachicardia sinusale o tachicardia SV, deviazione assiale ds, rotazione oraria e sovraccarico ds

la monitorizzazione del ritmo cardiaco è indicata solo nei Pz più anziani o con

patologia cardiaca

(42)

Che faccio capo, lo Che faccio capo, lo

ricovero?

ricovero?

(43)

Ospedalizzazione o ricovero?

dopo 3h di terapia

ospedalizzazione se persistono dispnea, uso dei mm accessori, necessità di O2 per saO2 >

92%, FEV1 o PEFR < 40% o condizioni a rischio

dimissione se assenza di sintomi e FEV1 o PEFR > 60%

FEV1 o PEFR > 40% e < 60% osservazione

(44)

Ricovero in TI ?

Pz che non migliorano con la terapia o peggiorano

distress respiratorio polso paradosso fatica muscolare

saO2 < 90% nonostante l’O2 obnubilamento

aumento della pCO2 arresto respiratorio

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