CERGAS
Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale
25 anni di ricerca e formazione al servizio della salute dei cittadini
22-23 aprile 2004 Milano – Università Bocconi
L’equilibrio finanziario complessivo del sistema e i diversi modelli di finanziamento
Claudio Jommi
(Elena Cantù, Clara Carbone, Mario Del Vecchio)
In collaborazione con DAP - Divisione Amministrazioni Pubbliche, Sanità e Non Profit SDA Bocconi
Il finanziamento delle aziende sanitarie Il significato in un sistema pubblico
• Logica di impresa: finanziamento come contropartita monetaria per l’erogazione di beni e servizi (meccanismo di
mercato, criterio oggettivo, ex post)
• Logica di azienda sanitaria in sistema pubblico: finanziamento come sistema di orientamento (sistema complesso, criteri oggettivi e soggettivi, ex ante/ex
Il nuovo sistema di finanziamento Prima riforma del SSN
• Da finanziamento come ratifica contabile (logica incrementale / spesa storica)
• A finanziamento come strumento sostanziale di orientamento del comportamento delle aziende
– economicità della gestione
– perseguimento degli indirizzi degli istituti sovraordinati
Il nuovo sistema di finanziamento I parametri
• Criteri oggettivi “ex ante”
– Quota capitaria (bisogno)
– Tariffa per prestazione (prestazioni) – Finanziamenti per funzioni (attività)
• Maggiore rilevanza equilibrio economico-finanziario
Il quadro sull’equilibrio economico-finanziario
Miglioramento dal 2002
Fonte
Elaborazioni su dati Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese, Ministero della Salute e Istat (dati preliminari 2003)
Il quadro sull’equilibrio economico- finanziario. Le criticità
•Persistente disequilibrio tra
finanziamento e spesa (finanziamento insufficiente?)
•“Federalismo fiscale” non ancora a regime + blocco addizionali regionali
•Disallineamento tra assegnazioni ed erogazioni
Il quadro su cinque realtà regionali
•Lombardia, Veneto, Toscana,
Marche, Sicilia (rappresentative in termini di assetto istituzionale,
dimensione, collocazione geografica)
•Anni 1997-2003 (2003 per le assegnazioni a preventivo)
•Punto di vista regionale
I risultati di carattere generale Evoluzione nei primi anni
•Formalizzazione dei nuovi sistemi di finanziamento (criterio capitario, tariffe, funzioni)
•Riduzione dei “fondi straordinari”
•Investimento sui sistemi operativi
•Differenziazioni su rilevanza data al meccanismo tariffario
I risultati di carattere generale Le attuali tendenze
•Aumento delle forme / mix di strumenti di
“regolazione” del meccanismo competitivo (tetti/target/accordi contrattuali)
•Ripresa in alcune regioni dei fondi straordinari negli ultimi due anni
•Ripresa di alcuni strumenti “tradizionali” di controllo della spesa (tetti sugli input)
•Persistenza di ritardi nelle delibere di assegnazione a preventivo (Marche e Sicilia)
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello prevalente (centralità ASL)
Criteri di finanziamento regionali
REGIONE
Altre ASL
AO Tariffa
per
prestaz ASL
(Acquirenti e produttori) Quota
capitaria
Privato accreditato Tariffa per prestaz
REGIONE
AO
ASL (acquirenti) Quota
capitaria
Privato accreditato Tariffa per prestaz
Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Criteri di finanziamento regionali
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello separazione committente /
fornitore (Lombardia)
REGIONE
ASL AO (produttrici)
• Quota capit. (ASL)
• Tariffa per prestaz.
(ASL, AO, priv. accr.)
Privato accreditato
Criteri di finanziamento regionali
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello a centralità regionale (Sicilia)
I risultati specifici Quota capitaria
•Diffusione della ponderazione (ultima regione: Sicilia nel 2001)
•Differenziazione dei sistemi di ponderazione per livello assistenziale (ultima regione: Lombardia nel 2002)
•Esigenza di accompagnare la ponderazione (equità in senso “tecnico”) con disponibilità di dati/informazioni (sistema operativo) e capacità di rendere accettabili i criteri di ponderazione (equità “percepita”)
•Calcolo della quota capitaria sul totale delle risorse (comprensive della mobilità in uscita) (eccetto Sicilia)
I risultati specifici
Sistema tariffario
•Diverso “investimento” nel meccanismo
tariffario: tariffe nazionali / regionali; sistematica revisione/gruppi di studio (maggiore
investimento in Lombardia, Veneto e Toscana)
•Tendenza alla differenziazione tariffaria per tipologia di azienda (escluso il Veneto)
•Legame tra controllo di qualità e
riconoscimento tariffario / abbattimento delle
I risultati specifici
Tetti/target/accordi interaziendali
•Contratti interaziendali meno diffusi
•Toscana: contrattazione per “area vasta”
•Lombardia: sperimentazione nel 2002;
estensione nel 2003, ma contratti definiti a livello regionale
•Tetti/target tendenzialmente più specifici:
minore spazio per competizione (escluso Veneto)
I risultati specifici Funzioni
•Usati da tutte le regioni (4-5% del finanziamento in media)
•A volte esiste un riferimento a indicatori di complessità (Lombardia, Marche e
Sicilia)
•Non elevata trasparenza nei sistemi di riparto + frequente assegnazione “a
consuntivo”
I risultati specifici
Finanziamenti “straordinari”
•Riduzione fino al 2001 e successivo aumento (o tenuta) dal 2002
•Trasparenza dei criteri di riparto variabile
•Riduzione delle assegnazioni sulla base della perdita / spesa storica
•Programmi di “rientro finanziario” o ad indicatori di recupero di “funzionalità”
•Trend della perdita
Conclusioni
•Cambiamento attuato con intensità e modalità diverse
•Difficoltà nella tenuta “futura” delle regioni su equilibrio economico
•Parziale ritorno a criteri “pre-riforma”
– Ritorno al passato o
– naturale evoluzione in un contesto
• da una parte di vincoli economico-finanziari
• dall’altra di consapevolezza dell’importanza di criteri di
Conclusioni
Futuri ambiti di ricerca
•Analisi di altre realtà regionali
•Analisi percezione / strategia di
risposta da parte delle aziende (punto di vista aziendale)
