Allegato B2 – Formulario GecoWeb (Avviso PMI Fondo POR I.3)

(1)

per l

TIPOLOG IMPRESA PROMOT

Ric

(SEZ PRE

1.1 - Anagraf Ragione So Forma giu Data di co Partita IVA CUI Codice Fis Indirizzo s Comune Telefono E-mail PEC Sede Ope Indirizzo s Comune s Data di ap

Classificaz Codice AT Dati dime

Legale Rap

1a

’Avviso Pubbl

GIA RICHIED A COSTITUITA

TORE

chiedente:

ZIONE DA C ESENTAZION

fica ociale

ridica ostituzione

A

scale sede legale

rativa sede operativa sede operativa pertura sede o

zione dimensio TECO 2007

nsionali

ppresentante

ico per il finan

DENTE A

: IMPRESA

COMPILARE S NE DELLA DO

Si a

a

operativa

onale □ N A ri Fa (a

N C C

FORMU nziamento in

□

A COSTIT

SE L’IMPRESA OMANDA)

□

Micro Impres Numero Anno di

ferimento atturato anno di rif.)

Nome ______

Cognome ____

Codice Fiscale_

ULARIO GEC capitale di ris

TUITA

A RICHIEDENT

Pro

sa □ Picco

___________

__________

COWEB chio POR FES

NTE E’ GIA’ CO

ov.( sigla) Fax

Prov.

ola Impresa Des

___________

SR Lazio 2007

OSTITUITA A

N° Civico Paese

No □ N° Civic (sigla)

□ Media Imp scrizione Dipendent (anno di ri Attivo pat (anno di ri

__________

___________

7/2013 – Attiv

AL MOMENT

e

co C

presa □ G ti

if.) trimoniale

if.)

___________

__________

___________

vità I.3

TO DELLA

CAP

Grande Impres

___________

__________

sa

___

(2)

Dati sul refer Cognome e __________

Telefono/Ce __________

Fax __________

E-mail perso __________

1.2 -

Comp

Denominaz

(ampliar 1.3 –

partec

Denominaz

(ampliar

rente del prog Nome __________

llulare __________

__________

nale __________

posizione de

zione Co

re quanto nec

cipazione al

zione Co

re quanto nec

R N D getto

___________

el Capitale S

od. Fiscale

cessario)

capitale so

od. Fiscale

cessario)

ilasciato da:__

N° _________

Data di rilascio

___________

Sociale del R

% partecip

ociale di altr

% partecip

___________

__________

o__________

___________

Richiedente

pazione N

re imprese:

pazione N

___________

________ Da

__________

e:

N° Addetti

___________

ata di Scadenz

___________

Fatturato

___________

za_________

_

__

o Attiv

__________

___________

vo Patrimonia

vo Patrimonia ___

___

ale

(3)

Ric

(Tal della 1.1 ANAGR

Nome Cognome Data di na Codice Fis Residenza Comune Domicilio Comune Futura Rag Futura For Sede legale Sede oper

Specificare la (Le infor

Caratteris

(indicare, fra

□

^Futuro

□

^Futuro

Codice AT

Dati sul refer Cognome e __________

Telefono/Ce __________

E-mail perso __________

(da intenders

1b chiedente:

le sezione dov la domanda)

RAFICA

ascita scale

gione Sociale rma Giuridica e (prevista) rativa (prevista

a sede operativa rmazioni di quest

stiche del sogg

a quelle sotto ind

Legale Rappr socio e comp

TECO 2007 (

rente del prog Nome __________

llulare __________

nale

__________

rsi come “nom

: PROMO

vrà essere com

(prevista) a (prevista)

a)

nella quale sarà s ta sezione devono

getto richiede

icate, previste all

resentante (da ponente degli

previsto)

getto

___________

minativa)

TORE

mpilata nel cas

Comune Comune

volta principalme o indicativamente

ente

’art.2.2.i) dell’Avv

a intendersi tit organi di amm

___________

aso l’impresa n

Pro

ente l’attività e corrispondere a

viso, quella che il

tolare della co ministrazione

D

___________

non sia già cos

ov.( sigla)

P P

a quanto verrà in

richiedente inten

ostituenda Dit della Società

escrizione

__________

stituita al mom

Paese

Prov.( sigla) Prov.( sigla)

dicato nel Regist

nde dichiarare al

tta individuale costituenda

___________

__________

___________

mento di pres

CAP e

Paese Paese

tro delle Imprese

fine dell’ammissi

e o familiare)

_

____

sentazione

)

bilità della domannda)

(4)

2

3

1.2 – Comp

(ampliar

Descrizion

Dettaglio c

3.1 – Invest

3.1.1

A seguito d il significato

posizione del C

Nome e

re quanto nec

ne del Proge

costo del pr

timenti Mate

– Investimen 3.1.1.1 –

Equity e/

(1) Nella de

della compi o delle varie

Capitale Socia Nome Societ Cognome Pe

cessario)

etto (max. 2

rogetto per

riali ed Imma nti Finanziar intervento c

Descrizion /o Quasi Eq

escrizione richiesta d

lazione, ver e voci:

ale prevista pe tà/

ersona Fisica

25.000 carat

r Tipologia d

ateriali – Ven i

complessivo f

ne

quity

⁽¹⁾

dal sistema inserire

rrà visualizz

er la costituen

atteri)

di Intervent

nture capital finanziario ri

Tota

e una o entrambe le

zata la segue

nda impresa:

to

l

ichiesto vent

Costo (Eur ale Fondo P

e voci indicate

ente tabella

Codice Fisca

ture capital

ro) al netto POR I.3 + C riepilogativ

ale p

dell’IVA Co-investito

va, di cui si s

% partecipazione

ori

specifica

e

(5)

Subtota

TOTALE PER AZ TOTALE COSTO PROGET

TOTALE AGEVOL RICHIES PER PR

(*)

In M Im – c

le

E IENDA E

TTO

E

LAZIONE STA

OGETTO

(*) Nota b Equity rich

Al present documenta

• Bus pub

• Co

• Og con imp com

1 Documenti

Tipologia intervento

nvestimenti Materiali ed

mmateriali – Venture capital

ene: queste hiesto inclus

te formulari azione.

siness Plan bblico

pia integral pia dell’Atto pia dello St gni ulteriore

ndivisibile d prenditorial mmerciali, d

non necessari

Tipologia investimento

Investimenti Finanziari

e voci sono sivo della qu

o dovrà ess della societ

e degli ultim o Costitutiv tatuto Vigen e allegato da terzi qu

e e nel Bus di fornitura,

i per le impres

Spesa ammissibil

intervento complessiv finanziario richiesto venture capita

riferite al v uota del Fon

sere allegata tà a 5 anni a

mi due bilan vo

¹

;

nte con ultim che il Rich uanto affer iness Plan a di collabor

se Costituende

e

Attivitá

vo I.3

valore totale ndo POR I.3

a, in format avente i co nci approvat

mo verbale hiedente ri rmato e s allegato (Cu razione, fina

e

Normativa/

Regolamento

Art. 21 Aiuti a finanziament del rischio Reg. 651 2014

e degli inves 3 e della qu

to elettroni ntenuti min ti e deposita

dell’assemb itenga utile

ostenuto n urricula figu anziari, etc.)

o

Totale co

(*)

al to

1.000.000

1.000.000

stimenti in E uota dei Co-

co, la segue nimi previsti ati (ove app

blea che lo h per rende nella descr

re chiave, a ).

osto % finanzi

mento

(*) 0 € 100%

0 €

Equity e/o Q -investitori

ente

i all’art. 6 d plicabile);

ha modifica ere più og rizione del

accordi o pr

a- o

Agevolaz richies

(*)

1.000.00

1.000.00

Quasi privati

dell’Avviso

ato)

¹

; ggettivo e

progetto re-accordi

zione ta

0 €

0 €