Al Coordinamento Amministrativo AREA TERRITORIALE Via Cesarò, 125 - frazione Casa Santa 91016 ERICE (TP) Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il__________________
a ________________________ Prov .___ residente in _________________________ Prov.________
CAP ________ via__________________________________________________ n. ______________
tel. ________________ mobile _________________________ e-mail _________________________
Codice Fiscale _________________________________
CHIEDE
di partecipare alla formulazione di apposita graduatoria da utilizzare per la reperibilità domiciliare nell’ambito del servizio di continuità assistenziale, presso il Distretto Sanitario di __________________, secondo le disposizioni dell’avviso di cui alla delibera n° 2811 del 20/06/2012, pubblicato all’albo dell’ASP di Trapani e sul sito Web www.asptrapani.it.
A tal fine, in conformità dell'art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, formalmente dichiara:
o di non essere / di essere inserito (1) nella Graduatoria Regionale per l’anno 2012 per i MMG settore C. A. al n. ___________
o di essere residente presso il Comune di__________________prov. ____;
o di avere conseguito la laurea in _____________________ in data_________
presso l’Università degli Studi di ___________________;
o di essersi abilitato nell’ anno _______ presso l’Università degli Studi di ________________;
o di essere iscritto all’Ordine dei Medici della provincia di ______________
al n°________________Cod. ENPAM_____________________;
o di avere acquisito l’attestato di formazione specifica in medicina generale in data o di frequentare il corso di formazione specifica in medicina generale
o di frequentare il corso di specializzazione in _____________________presso l’Università degli Studi di ___________________;
Dichiara, altresì,di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e strumenti informatici , esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi successiva variazione intervenga in merito a quanto sopra dichiarato.
_______________ lì_______________ Firma (*)________________________
(1) cancellare la parte che non interessa
(*) ART. 38, comma 3. D Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.
