COMUNE di
CASTELFRANCO DI SOTTO
Provincia di Pisa SETTORE TECNICO
SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA E URBANISTICA
CONSEGNA SFALCI D’ERBA, FOGLIE, RAMAGLIE PROVENIENTI DAL TERRITORIO COMUNALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a………..………
nato/a in………...……… il ………..………...
residente in Castelfranco di Sotto, via ……….……….. n. ….……... tel. ……….
…….
consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
che la ditta ………..………….
con sede ………..………..…….. ha eseguito potature nell’area verde di mia proprietà sita in ……….
………..
………..
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge 675/96 e succ. modif. che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Castelfranco di Sotto, ____________________ FIRMA DEL DICHIARANTE
* Allegare fotocopia documento.
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(spazio riservato all’UFF.PROTOCOLLO)
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