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Sono consapevole che in caso di positività è obbligatorio osservare da subito l’isolamento domiciliare fiduciario e seguire le indicazioni del Dipartimento di Prevenzione / Nucleo Covid

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Academic year: 2022

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RICHIESTA DI TAMPONE :

RAPIDO DI 3° GENERAZIONE MOLECOLARE

IL SOTTOSCRITTO ……….……… NATO IL ………..

RESIDENTE A ……….., VIA ………..N………

CELL………, INDIRIZZO E-MAIL……….

CHIEDE DI ESSERE SOTTOPOSTO A TAMPONE PER IL SEGUENTE MOTIVO:

partecipazione a cerimonia viaggio all’estero

rientro da viaggio concorso pubblico

altro motivo_________________________

Sono consapevole che in caso di positività è obbligatorio osservare da subito l’isolamento domiciliare fiduciario e seguire le indicazioni del Dipartimento di Prevenzione / Nucleo Covid.

Ai sensi dell’art.13 Regolamento UE n. 679/2016 i dati personali saranno trattati con le modalità e per le finalità che sono descritte nell'informativa per l'attività di screening e sorveglianza sanitaria in base alle previsioni dell'art. 17-bis L. 27/2020.

IN FEDE

Data ………. Firma………

Dipartimento di Prevenzione Direttore: dr.ssa Anna Pupo

Responsabile Nucleo COVID: dr.ssa Alessandra Favaretto

Riferimenti

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