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Academic year: 2022

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Cognome______________________________________________Nome__________________________________

Indirizzo Via____________________________________________________________________________________

Città__________________________________________________Cap________________Prov________________

Recapiti Tel.__________________________________________Fax_____________________________________

N. cell.____________________________Email________________________________________________________

Ente di appartenenza __________________________________________________________________________

Indirizzo dell'Ente _______________________________________________________________________________

Posizione_______________________________________________________________________________________

Autorizzo la Segreteria Organizzativa ad inserire i miei dati nelle sue liste per il trattamento degli stessi ai fini divulgativi e/o scientifici. In ogni momento, a norma dell’art. 13 legge 675/96, potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi gratuitamente al loro utilizzo.

Data e Firma

...

La presente scheda deve essere inviata via fax al n. 011 313 5126 o via mail all'indirizzo [email protected] entro e non oltre il 24.1.2014

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E ISCRIZIONI VERRANNO ACCETTATE FINO AD ESAURIMENTO DEI POSTI DISPONIBILI

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