• Non ci sono risultati.

MODULO DI DELEGA Il/la sottoscritto/a: __________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| residente a _____________________________ Via______________________ n°

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Condividi "MODULO DI DELEGA Il/la sottoscritto/a: __________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| residente a _____________________________ Via______________________ n° "

Copied!
1
0
0

Testo completo

(1)

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE VENETO

AZIENDA U.L.SS. N. 7 “PEDEMONTANA

Via dei Lotti n. 40 – 36061 Bassano del Grappa Codice f. e p.i. 00913430245

MODULO DI DELEGA

Il/la sottoscritto/a: __________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

residente a _____________________________ Via______________________ n° |__|__|

domiciliato/a a __________________________ Via______________________ n° |__|__|

GENITORE dell’atleta _________________________________________________________

DELEGA AD ASSISTERE ALLA VISITA MEDICO SPORTIVA DEL MINORE:

Il/la Sig/ra: ________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Allega Copia del documento di identità (del delegante)

DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| FIRMA DEL DELEGANTE: __________________________________

Riferimenti

Documenti correlati

Incaricati: Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti assegnati anche temporaneamente, ai Settori Servizi Sociali di ogni Comune, all’ATS n.6 e al

[dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato

3) di essere a conoscenza dell'obbligo di porsi in regola, nei termini previsti, con le vigenti norme, prescrizioni, autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e

RITENUTO di dover avviare l’aggiornamento dei ruoli nominativi regionali del personale del Servizio Sanitario Nazionale addetto alle Aziende Unità Sanitarie Locali della

A1) Servizio di insegnamento prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell'istruzione, statali e paritarie, per le attività di sostegno didattico agli alunni con

 Relatore al convegno regionale organizzato dalla Confcooperative Molise, con il patrocinio della Regione Molise e la partecipazione della Confcooperative, Legacooperative,

Inclusione in graduatoria di merito in pubblico concorso per esami e titoli, nei Conservatori di musica e nelle Accademie di Belle Arti per lo stesso settore disciplinare

o di aver preso visione delle condizioni generali riportate nel sopra citato avviso d’asta o che intende procedere al pagamento del prezzo di aggiudicazione entro dieci