LA RIABILITAZIONE DELLO SPORTIVO
Dr. De Nicola Alfonso*
Quando si parla di Riabilitazione ci si può trovare di fronte a diverse scuole di pensiero, soprattutto se si vuole fare una distinzione tra quella neurologica, piuttosto che traumatologica o dell’età evolutiva o dello sportivo.
Noi che ci occupiamo di tutta la Riabilitazione pensiamo che riabilitare è “progettare esercitazioni per il recupero di funzioni”. Ma si può ridurre a questa frase la scienza del Recupero? Sicuramente no. Secondo PERFETTI "la scienza del recupero è la riacquisizione della capacità di attivare contrazioni muscolari che abbiano un senso, corrispondano a certe ipotesi e servano per creare relazioni col mondo (Relazioni Intenzionali)”.
Nell’attività sportiva la perfetta messa a punto di tutti i meccanismi motori consente un gesto tecnico-atletico finalizzato, coordinato, armonico e…… bello da vedere.
Riflettendoci bene possiamo anche sostenere che tutto ciò rappresenta per lo sportivo un importante mezzo per esprimersi e comunicare.
Cosa succede quando si ha un evento traumatico? Il trauma provoca lesione e cioè l’interruzione di una continuità anatomica di sostegno (ossea) e/o di movimento (muscolo- tendinea-legamentosa) e/o di trasmissione nervosa.
La lesione di una o più strutture anatomiche altera inevitabilmente le informazioni proprio ed esterocettive e quindi la risposta motoria singola. Quest’ultima è parte della risposta motoria complessa e cioè del gesto tecnico specifico che ovviamente viene anch’esso compromesso. Si creano così dei compensi che alterano la catena cinetica. Seguendo questa logica possiamo dedurre che l’ideazione del gesto tecnico parte dalla conoscenza e quindi dall’informazione, o meglio dall’informatività e che questo risulta alterato quando un trauma o una lesione provoca un errore o un black-out informativo.
Medico Sociale dell’A.S. Bari Calcio
Ruolo fondamentale è svolto dai recettori articolari; si ritiene, infatti, che questi siano importanti nel “meccanismo anticipatorio”, attivato da stimolazioni di bassa soglia, in combinazione con messaggi discendenti che conducono ad una riorganizzazione preventiva specifica per il movimento programmato. Appare quindi riduttiva la funzione protettiva che agirebbe per via riflessa, in seguito a stiramenti massimali;
parallelamente si attribuisce un eventuale ruolo propriocettivo alle informazioni cutanee ritenute esclusivamente esterocettive sulla base di ipotesi Sherringtoniane.
Altro problema accennato in precedenza è quello dell’alterazione per compenso delle catene cinetiche. Ciò avviene per il meccanismo di difesa per cui la risposta motoria tende a preservare le strutture lesionate facilitando la guarigione anatomica, creando retrazioni e contratture in altri distretti.
Dobbiamo, quindi:
- progettare il recupero partendo dalla guarigione anatomica che può essere naturale o indotta chirurgicamente nel rispetto assoluto dei tempi biologici;
- facilitare i sistemi d’apprendimento proprio ed esterocettivi e la risposta motoria coordinata e finalizzata al gesto tecnico.
Naturalmente, importanza fondamentale nella realizzazione di un progetto riabilitativo è la capacità da parte dell’equipe riabilitativa di motivare il paziente per fare in modo che la sua capacità di apprendimento sia la maggiore possibile.
Vediamo, ora, partendo da una delle patologie più comuni dello sportivo quale potrebbe essere uno schema di lavoro che riassuma i concetti fondamentali finora espressi.
Nelle lesioni dei tessuti muscolari e legamentosi, siano esse post chirurgiche e non, gli obiettivi sono in primo luogo il trattamento della flogosi inducendo, per quanto possibile, il processo riparativo, e nel contempo fare in modo che il tessuto di riparazione (connettivo) abbia elasticità, lunghezza e capacità di resistere alla trazione simile al tessuto di origine.
Bisogna, a tale scopo, partire da un buon rilassamento muscolare, ottenere una ristrutturazione dei parametri fisici degli spostamenti (ROM) e delle contrazioni, ripristinare l’informatività articolare e favorire un riapprendimento del controllo motorio.
I mezzi e le tecniche a nostra disposizione sono molte, ma noi preferiamo utilizzare quelle metodiche che si basano sull’apprendimento e la cognitività.
Il biofeedback elettromiografico di superficie, ad esempio, è una apparecchiatura che consente di rilevare l’attività elettrica muscolare e trasformarla in un segnale sonoro e visivo con l’aiuto di un computer; in questo modo il paziente riesce, controllando gli impulsi sonori e visivi a gestire il livello di contrazione muscolare ottenendo il rilassamento necessario.
Molto utile è l’idrochinesiterapia. Perché? L’idrochinesiterapia determina un incremento dell’attività recettoriale. In seguito ad una lesione muscolare, tendinea o legamentosa si ha una perdita anche di propriocettori ed i ricettori vicarianti possono inviare informazioni insufficienti ed alterate, soprattutto in eccesso (dolore); dobbiamo, allora, sfruttare in maggior modo quelle inviateci dai recettori cutanei. La pressione dell’acqua sulla cute stimola i recettori cutanei facilitando anche il senso cinestesico.
Altra metodica importante è l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo ( E.T.C.).
L’esercizio terapeutico conoscitivo fa riferimento ad una teoria cognitiva della riabilitazione cioè ad un intervento di recupero guidato attivante processi cognitivi (attenzione, memoria, capacità di risoluzione di un problema, linguaggio, immagine motoria).
Le proposte terapeutiche sono elaborate in funzione della ricerca di rendere il movimento quanto più possibile evoluto cioè quanto più possibile frammentabile, variabile ed adattabile al contesto ed al compito.
Gli esercizi sono suddivisi per livello: nel 1° livello si ricostruisce la traccia percettuale alterata dalla lesione attraverso compiti di riconoscimento e di trasformazione visiva, tattile e cinestesica, in assenza di contrazione muscolare volontaria utilizzando sussidi riproducenti caratteristiche di realtà. Un compito cinestesico, per esempio, è la localizzazione ed il riconoscimento di posizioni di un segmento corporeo.
Nel 2° livello sono richiesti reclutamenti attivi (per esempio nelle traiettorie di raggiungimento) per il ripristino della capacità di selezionare e dirigere il gesto in assenza di movimenti associati.
Nel 3° livello sono riconoscibili movimenti globali, combinati e complessi, in reazioni corporee allargate anche in situazioni di perturbazione, per un’organizzazione motoria dinamica funzionale. Esemplificazioni di questa complessificazione del compito sono i trasferimenti dinamici di carico coerenti con ipotesi percettive da verificare.
Precedentemente abbiamo parlato di squilibri posturali conseguenti sia ad alterazioni delle informazioni recettoriali sia alla formazione di tessuto connettivale cicatriziale; di grande utilità, al fine di ripristinare le catene cinetiche, sono le tecniche posturali secondo Mézierès. Si tratta di posture specifiche per i vari gruppi muscolari che, con una contrazione isometrica eccentrica per un tempo prolungato (6-7- minuti), determinano una deformazione del tessuto connettivo retratto allungandolo e riallineandolo alle fibre di tessuto d’origine.
Quando si lavora con uno sportivo, poco conta se professionista od amatoriale, il progetto riabilitativo deve essere tale da consentire al paziente di svolgere l’attività come e meglio di prima, cercando di eliminare le cause che hanno provocato l’infortunio; diventa, quindi, importante programmare un adeguato ricondizionamento atletico.
Il ricondizionamento atletico deve partire da un monitoraggio completo delle capacità organiche, muscolari e di controllo neuromuscolare. A tale proposito noi ci avvaliamo dell’uso di cardiofrequenzimetri, di apparecchiature isocinetiche e del sistema Delos.
I cardiofrequenzimetri sono utilizzati nei tests da campo per valutare le capacità aerobiche ed impostare il lavoro finalizzato al potenziamento della capacità aerobica ed anaerobica lattacida.
Le apparecchiature isocinetiche ci danno la possibilità di valutare forza, potenza, resistenza di gruppi muscolari testati in catena cinetica aperta e comparandoli con i loro antagonisti e con i controlaterali; ogni piccolo squilibrio può essere causa/effetto di infortunio e quindi è possibile impostare un lavoro specifico per eliminarlo. Tale lavoro può essere eseguito con l’apparecchiatura isocinetica stessa; questa ci consente un esercizio in assoluta sicurezza con una resistenza proporzionale alla forza applicata essendo compiuto a velocità costante, il tutto sotto il controllo del computer.
L’interesse della riabilitazione è in crescita soprattutto per la possibilità che abbiamo di utilizzare le metodiche tradizionali con un supporto tecnologico importante: esempio tipico è il sistema DELOS. Si tratta di una tavoletta propriocettiva munita di sensori e collegata ad un computer che ci consente un allenamento alla coordinazione privilegiando la propriocezione. Il paziente osserva sul monitor tutti i movimenti effettuati per trovare
l’equilibrio sulla tavoletta instabile ed ovviamente sfrutta i segnali sonori e visivi (quindi esterocettivi) per correggere la posizione. E’ un sistema molto utile per modulare i propriocettori vicarianti ed imparare a controllare la risposta motoria. Il tutto si può memorizzare con dei tests avendo, in seguito, la possibilità di valutare i progressi. Inoltre, il controllo avviene su tutta la catena cinetica essendoci anche dei sensori sul torace.
In conclusione noi pensiamo che la riabilitazione dello sportivo non può prescindere da quelle che sono le metodiche tradizionali, ovviamente supportate dalle innovazioni tecnologiche che ci danno la possibilità, monitorando il tutto, di programmare e riprogrammare i progetti riabilitativi; siamo, quindi, contrari ai protocolli riabilitativi con tempi e metodiche prestabilite.
La valutazione deve essere quotidiana da parte del terapista della riabilitazione che lavorando in equipe con il chirurgo, il fisiatra ed il preparatore atletico deve mettere lo sportivo in condizione di dare il massimo riducendo i rischi.
BIBLIOGRAFIA
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Maurizio Formica e coll. “TRATTATO DI NEUROLOGIA RIABILITATIVA” – Marrapese Editore
Giorgio Nino Valobra “TRATTATO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE” – Utet AA.VV. –“ RIABILITAZIONE E APPRENDIMENTO” –Guido Gnocchi Editore
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Nino Basaglia- “TRATTATO DI MEDICINA RIABILITATIVA”- Idelson–Gnocchi M. Marchetti-P. Pillastrini- “NEUROFISIOLOGIA DEL MOVIMENTO”- Piccin
William E. Prentice – “TECNICHE DI RIABILITAZIONE IN MEDICINA DELLO SPORT” - Utet