LE STRUTTURE ANATOMICHE DI RISPETTO:

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TAGETE 4-2009 Year XV

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LE STRUTTURE ANATOMICHE DI RISPETTO:

VIOLABILITÀ E VICINANZA

Prof. Daniele De Santis,

Dr. Luciano Claudio Canton, Dr. Enrico Pistoia, Dr. Andrea Frustaci, Dr. Antonio de Gemmis^∗

∗Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Università di Verona

ABSTRACT

Il mancato rispetto delle strutture anatomiche del distretto Maxillo-facciale, quali il nervo alveolare inferiore, i seni mascellari, le fosse nasali e tutte le strutture vascolo-nervose nobili durante la chirurgia orale o l’implantologia, portano il più delle volte a concludersi in interminabili contenziosi medico-legali, e ad interrompere, nel peggiore dei modi, il rapporto di fiducia medico-paziente.

Una corretta conoscenza dell’anatomia locale e dei limiti anatomici, associato ad una valida pianificazione dell’intervento ed ad una buona tecnica chirurgica limitano notevolmente il rischio di errori e complicanze.

Tuttavia, l’insorgere di complicanze intra-operatorie o nell’immediato post-operatorio rappresenta una realtà strettamente correlata ed intrinseca all’attività chirurgica stessa.

In questa sede si esplicherà quali sono le strutture “nobili” presenti nel territorio di competenza odontoiatrica, come preservarle da eventuali violazioni e infine verranno discusse le ultime linee guida per il trattamento delle principali lesioni correlate all’attività del chirurgo orale.

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769 Introduzione

La maggioranza delle procedura chirurgiche procede senza alcuna complicanza e si può concludere con il raggiungimento del risultato desiderato, in implantologia come negli altri campi dell’odontoiatria.

Tuttavia ogni singolo intervento di chirurgia orale, per quanto banale possa sembrare, non è mai scevro da complicanze o errori, intrinseci nell’essenza stessa della chirurgia, con risvolti molto negativi nella vita del singolo individuo.

Essere in grado di individuare, prevenire o gestire tali situazioni avverse è parte integrante della professione stessa dell’odontoiatra.

Una conoscenza precisa e rigorosa dell’anatomia del cavo orale, delle modificazioni in cui quest’ultimo può andare incontro nel corso della vita dell’individuo, unite a conoscenze della fisiopatologia locale, sono tutti elementi che aiutano ad evitare l’insorgere di contenziosi nel rapporto odontoiatra-paziente.

Difatti una conoscenza delle strutture nobili dell’area testa-collo, di come preservarle nel corso dell’intervento ed infine di come gestire l’insorgenza delle principali complicanze presenti in ambito odontoiatrico rappresenteranno il tema portante di questo lavoro.

In dettaglio vedremo, attraverso l’illustrazione di una serie di situazioni cliniche dove strutture nobili sono state violate, cosa si deve fare affinché ciò non accada e per concludere come gestire al meglio tali complicanze.

Al fine di semplificare la spiegazione verranno raggruppate le complicanze di più comune insorgenza.

Saranno analizzate in dettaglio le complicanze di natura neurosensoriale, le lesioni vascolari, il mancato rispetto della cavità sinusale o nasale, le infezioni correlate

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770 all’attività chirurgica ed altre complicanze, come fratture mandibolari o posizionamento errato di impianti.

Lesioni neurologiche

Una delle complicanze che più di frequente si presenta nel corso di un intervento di implantologia è rappresentata da disturbi neurosensoriali successivi alla violazione di strutture nervose nobili.

Questi disturbi sensoriali sono conseguenza di una violazione dell’area anatomica del nervo mandibolare o di una delle sue branche terminali¹, del nervo linguale o del nervo infraorbitale (figure 1).

Certamente, il miglior modo per prevenire questo genere di complicanze è la conoscenza della decorrenza anatomica del nervo alveolare inferiore e delle su branche terminali, del nervo linguale e del nervo infraorbitario per la quale si rimanda a testi specialistici².

Individuare queste strutture nella fase di pianificazione attraverso l’esecuzione di radiografie endorali, ortopantomografie, TC è di fondamentale importanza, in quanto rappresenta un passaggio fondamentale nel corso delle fasi iniziali di progettazione.

L’evidenza scientifica ha mostrato che una zona di sicurezza di 2 mm tra queste strutture e l’impianto o le frese chirurgiche è in grado di prevenire l’insorgenza di complicanze e dovrebbe essere sempre mantenuta^3,4.

Tuttavia, può accadere che il paziente al termine dell’intervento avverta uno dei seguenti sintomi, come il perdurare di una sensazione di anestesia, parestesia, iper o ipoestesia o addirittura sensazioni disestesiche⁵.

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771 L’aspetto più importante in questo genere di lesioni è il risvolto psico-sociale negativo che queste possono avere nella vita dell’individuo, andando ad incidere nell’alimentazione, nella vita sociale ed affettiva.

Esistono tre diversi livelli in cui questo genere di lesioni viene classificato⁶.

Per neuroapraxia, il grado di lesione più basso, si intende una lesione causata da una compressione o uno stiramento prolungato del nervo.

La parestesia temporanea che ne deriva spesso si risolve nell’arco dei primi 15 giorni successivi all’intervento in quanto nessuna fibra è stata danneggiata in modo irreversibile.

L’assonotmesi viceversa può richiedere da 1 a 12 mesi per andare incontro a risoluzione. A scatenare ciò possono essere compressioni di grado elevato, edema, demielinizzazione, o ischemia del nervo.

L’ultimo grado in ordine di gravità è rappresentato dalla neurotmesi, spesso a prognosi sfavorevole.

In questo caso si presenta un’anestesia o disestesia permanente secondaria ad un’interruzione completa delle fibre nervose.

È di fondamentale importanza da un punto di vista medicolegale documentare e mappare, attraverso l’esecuzione di diversi tipi di test, l’estensione e la gravità della lesione nervosa.

Esistono sia test soggettivi che oggettivi.

Un primo gruppo è rappresentato da test soggettivi quali il test termico, il test dolorifico ed il test di discriminazione tattile.

Esistono poi test oggettivi come il test elettrofisiologico, dove viene misurata attraverso una valutazione elettrofisiologica la presenza o meno di conduzione sensitiva, la velocità di trasmissione dell’impulso ed infine il potenziale sensitivo⁷(figure 2).

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772 Attraverso questo test il clinico è in grado di quantificare in modo oggettivo l’entità della lesione eliminando le variabili legate ai test soggettivi.

Per quanto concerne il trattamento, se l’impianto posizionato appare correttamente posizionato e radiograficamente non sembra violare la sede anatomica del nervo, non vi è ragione alcuna di rimuovere l’impianto.

Nel caso in cui fosse presente anestesia o disestesia e l’impianto risulti essere a diretto contatto con il nervo o invadere l’area di sicurezza, conviene rimuovere il prima possibile l’impianto decomprimendo in tale modo la struttura nervosa.

Oltre a ciò è sempre consigliabile una terapia farmacologica basata su steroidi e FANS per le prime tre settimane⁸.

Nel caso in cui non fosse presente alcun tipo di miglioramento è consigliabile richiedere l’intervento di uno specialista.

Lesioni vascolari

Durante un intervento di chirurgia orale e nel decorso post-operatorio si possono manifestare una serie di eventi correlati a lesioni vascolari.

Nel corso dell’intervento è normale la presenza di un sanguinamento, legato a diversi fattori quali tempo di intervento, sito, infiammazione dei tessuti, uso di vasocostrittori ed altro.

Nel decorso post-operatorio si possono individuare diversi tipi di lesioni conseguenti a lesioni emorragiche quali petecchie (diametro minore di 2 mm), porpora (2-10 mm), ecchimosi (maggiori di 10 mm di diametro) ed ematomi, raccolte di sangue all’interno di uno spazio o un tessuto, secondario ad una rottura di un vaso.

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773 Il trattamento di queste lesioni non rappresenta un problema, anche se deve essere sempre comunicato al paziente nelle istruzioni post-operatorie.

Viceversa, particolare attenzione deve essere tenuta nel corso di preparazione di siti implantari nel mascellare inferiore anteriore di soggetti con un grado elevato di atrofia.

Difatti in quest’area anatomica, a causa della presenza di rami dell’arteria linguale e sub-linguale bisogna prestare particolare attenzione. Difatti, se queste strutture venissero lese potrebbero a portare a conseguenze pericolose per la vita stessa del paziente^9,10. I sintomi iniziali di questa lesione sono rappresentati da sollevamento del pavimento orale, lingua protrusa, gonfiore del collo e difficoltà respiratorie.

Il modo migliore per evitare questo genere di complicanze risulta ancora essere una conoscenza dell’anatomia. L’esecuzione di una scansione TC di quest’area o l’utilizzo di una chirurgia computer-assistita può essere di grande aiuto per individuare profili mandibolari a rischio.

Il trattamento invece vede come prima cosa il tentativo di arrestare l’emorragia, tentando di tamponare la fuoriuscita di sangue e attraverso la legatura del vaso danneggiato.

Importante è garantire la pervietà delle vie aeree fino al momento dell’ospedalizzazione.

Perforazioni

La penetrazione di alcuni mm di un impianto all’interno delle fosse nasali o dei seni mascellari non rappresenta di un problema hai fini dell’osteointegrazione ed è di solito ben tollerata¹¹.

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774 Durante il decorso post-operatorio è consigliabile tuttavia prescrivere una terapia anfibiotica associata ad una decongestionante per evitare l’insorgere di complicanze ben più gravi quali sinusiti o fistole oro-sinusali.

Nel lungo periodo tuttavia è stata dimostrata l’esistenza di un numero statisticamente maggiore di fallimenti, che però ha scarsa influenza dal punto di vista medico legale.

Conseguenza ben più grave, come vedremo nel paragrafo successivo, è l’instaurarsi di una sinusite o una comunicazione oro-sinusale secondaria all’intervento chirurgico.

Infezioni

Complicanze ben più grave di quella menzionata sopra è l’insorgenza di una sinusite correlata all’intervento implantare. Questa spesso, se non gestita correttamente, porta all’istaurarsi di una fistola oro-sinusale di difficile guarigione e molto invalidante per il paziente (figure 3; figure 4).

Nel caso di insorgenza di una sinusite odontogena è di fondamentale importanza una diagnosi tempestiva (esame obbiettivo e scansioni TC), seguita da una terapia farmacologica basata su antibioticoterapia e decongestionanti.

Tuttavia, nel caso ci si trovi a dover gestire una sinusite cronica non più trattabile farmacologicamente, il paziente dovrà inevitabilmente essere sottoposto ad un intervento di revisione sinusale (solitamente Caldwell-Luc).

Diversamente dalle sinusiti odontogene, le infezioni correlate al posizionamento implantare rappresentano un’evenienza relativamente di più comune insorgenza¹².

Per evitare questo genere di complicanza, le linee guida suggeriscono la somministrazione di 2g di Amoxicillina un ora prima dell’intervento chirurgico¹³.

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775 Nel caso in cui dovesse comunque insorgere un’infezione o una perimplantite precoce successiva al posizionamento implantare, si consiglia di trattare questa come una comune infezione odontogena.

Fratture mandibolari

Sebbene essa rappresenti un’evenienza rara ed in letteratura siano pochi i case reports riportati, viene qui brevemente descritta^14,15.

Le fratture mandibolari, come conseguenza di posizionamenti implantari si verificano in mandibole fortemente atrofiche, spesso in presenza di osteoporosi e sono spesso causate da un eccessivo stress trasmesso alla mandibola durante l’inserimento^16,17. La rimozione dell’impianto non è sempre necessario, in particolare nel caso in cui questo sia lontano dalla rima di frattura e questa non presenti particolare mobilità.

La riduzione della frattura e una sua stabilizzazione mediante placche e viti tuttavia non rientra nelle competenze del chirurgo orale, essendo competenza del chirurgo maxillo- facciale.

Posizionamento errato degli impianti

Il controllo dell’angolazione e della posizione degli impianti endossei, inseriti in una riabilitazione implanto-protesica del paziente edentulo o parzialmente edentulo è di fondamentale importanza per ottenere un trattamento esteticamente soddisfacente e biologicamente corretto.

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776 Difatti, un mancato controllo di quest’aspetto nella fase prechirurgica e chirurgica porta quasi sicuramente a un contenzioso medico-legale.

Ad oggi tuttavia esisto mezzi (es. Verona Safety Device, VSD), in grado di risolvere questo tipo di difficoltà¹⁷, minimizzando di fatto questo genere di problematiche.

Tuttavia, modo migliore per evitare queste complicanze rimane una attenta e meticolosa pianificazione, l’uso di dime chirurgiche e una stretta collaborazione con l’odontoiatra protesita, inserendo ogni riabilitazione implanto-protesica in un’ottica di implantologia protesicamente guidata.

Conclusioni

Nonostante la relativa rarità di complicanze correlate all’attività odontoiatrica ed il fatto che queste il più delle volte, se gestite correttamente, abbiano risvolti favorevoli, è di fondamentale importanza non sottovalutare mai quest’aspetto nell’attività clinica.

Ad oggi, da quanto emerso dalla nostra esperienza, i modi migliori per evitare l’insorgenza di complicanze sono rappresenti da un continuo aggiornamento e dall’impadronirsi di tecniche sempre più moderne e sicure.

Un valido ausilio è rappresentato dalla chirurgia computer-assistita, dove il clinico, grazie alle funzionalità del software, può effettuare pianificazioni, interventi di inserimento implantare e riabilitazioni protesiche nella massima sicurezza¹⁸(figure 5).

Ovviamente, nonostante la nascita di sistemi di chirurgia implantare sempre più sofisticati e sicuri, che in breve hanno permesso di minimizzare il rischio di complicanze, la conoscenza delle principali strutture nobili del distretto testa-collo, di come preservarle

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777 e di come gestire un’eventuale loro lesione rimangono e rimarranno parte integrante del bagaglio culturale di ogni clinico.

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779 Figure

Figure 1

L’impianto violava la struttura anatomica del nervo alveolare inferiore causando una forte sensazione disestesica.

Figure 2

Valutazione elettrofisilogica in un paziente con diminuità sensibilità all’emilabbro inferior e emimento.

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780 Figure 3

Impianto migrato nel seno mascellare a causa di mancanza di stabilità primaria.

Figure 4

L’inevitabile conseguenza fu l’instaurarsi di una fistula oro-sinusale associate ad una sinusite odontogena.

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781 Figure 5

Esempio di chirurgia computer –assistita. Individuazione del nervo alveolare inferiore