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Razionale della ricerca:
La psoriasi è una malattia eritemato-squamosa indotta da diversi fattori scatenanti. Se ne conoscono diverse varianti (Tab.1, da Agostini et alii, 2004). Se prescindiamo dall’aspetto clinico, tale affezione è distinguibile in una variante di tipo I e una di Tipo II.
Tabella 1: da “Psoriasi e cure termali” ( Clin.Term.51 (3-4)):103-112.2004
La prima si caratterizza per un esordio precoce, con numerosi markers genetici, soprattutto a carico del sistema HLA (Human Leucocyte Antigen), siti nella regione del Maggior Complesso di Istocompatibilità (MHC) del braccio corto del cromosoma sei. Ben 80 % circa dei casi di psoriasi precoce (Tipo I) presenta legami genici con HLA –CW6 e HLA-DR7. Nel tempo altri siti antigenici sono stati resi evidenti (es. HLA-B13 e HLA-B17) mentre HLA-B27 si ritrova sia nella psoriasi sia nella spondilite anchilosante. Invece la psoriasi di Tipo II ha comparsa tardiva (attorno o dopo i quaranta anni) e sembra maggiormente influenzata più da fattori ambientali o da stili di vita (stress, fumo, alcool etc.), nessuno dei quali però sembra essere determinante, così come dall’uso di determinati farmaci (beta-bloccanti, ad esempio). Per questo tipo, pur ammettendo la presenza di effettori costituzionali, non sono stati riportati markers antigenici specifici.
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L’interesse che presenta questa malattia deriva da tre fattori fondamentali: l’elevata numerosità casistica (oltre il 2-2.5% della popolazione nazionale), il costo sociale legato alle cure e, soprattutto, l’impossibilità a pervenire a una totale e definitiva remissione del quadro clinico (almeno nella massima parte dei casi a medio-alta gravità).
Importanti progressi sono stati realizzati nei metodi di cura da quando le terapie sono state dirette ad aggredire i meccanismi immunoreattivi che ne sottendono l’evoluzione e la gravità.
Il bagaglio farmacologico è andato lentamente evolvendo dai classici trattamenti locali (catrame, vaseline-saliciliche, zolfo, derivati della vitamina D, etc.) a farmaci immunosoppressori (Krueger, 2002) o anti-infiammatori topici e sistemici (cortisonici, metotrexate, ciclosporina, biologici etc.). L’indubbia efficacia di questi ultimi presidi merita però qualche attenzione. Infatti, l’efficacia terapeutica è purtroppo associata a gravi effetti collaterali che costringono il curante a una continua valutazione del rapporto rischio-beneficio (se non anche della triade costo-rischio-beneficio, come nel caso dei cosiddetti biologici).
Non è possibile, nel trattamento del paziente psoriasico, evitare un bilancio tra gravità ed evolutività dell’affezione e conseguenze derivanti dal tipo di protocollo terapeutico. Non è neppure possibile ignorare che il rischio di effetti collaterali deve essere ben “pesato”alla luce delle ineludibili recidive e della ripetitiva continuità dei cicli di cura. Ad ogni approccio terapeutico sorge la drammatica domanda se le reali condizioni cliniche del paziente e lo stadio obiettivo della malattia rendano lecito l’uso di farmaci potenzialmente dannosi nella cura di una malattia non mortale anche se socialmente e psicologicamente invalidante. A riprova di quanto, ogni giorno si presentano tali quesiti citiamo i danni a carico del metabolismo osseo e idro-salino indotti da un prolungato uso di cortisonici o i gravi rischi indotti dall’uso della ciclosporina, dei biologici e del metotrexate. A proposito di quest’ultimo non possiamo non ricordare l’incidenza nella comparsa di carcinomi in concomitanza all’uso di PUVA-terapia. L’associazione metotrexate + Puvaterapia, oramai quasi totalmente abbandonata, ha evidenziato, grazie a mirate ricerche epidemiologiche, che bene il 20% dei pazienti in trattamento, mostra comparsa di tumori, di cui il 5% caratterizzati da metastasi. Gli studi a tale riguardo, oramai numerosi, riportano non solo il rilevante aumento dei carcinomi (del resto indotti anche dal solo metotrexate) ma anche di melanomi (Stern,1990; Stern et alii,1979,1980,1981,1984,1994; Roenigk e Caro,1981; Marx et alii,1983; Slaper et alii,1986).
Tralasciamo di discutere dei rischi legati all’uso di ciclosporina o dei cosiddetti farmaci biologici, non certo di minore importanza.
E’ proprio dal punto di vista di tali problematiche che riteniamo utile un trattamento combinato tra farmaci e terapia termale con fango-balneoterapia a Casciana Terme. Le ragioni sono molteplici e ci limiteremo a elencare solo le più indicative. Anzitutto è emerso che nel corso di terapie termali (balneo e/o luto-balneoterapia) di affezioni di altra natura, mostravano miglioramento anche eventuali affezioni psoriasiche associate. Una tal evenienza si era già verificata nel corso di uno studio effettuato dalla nostra Scuola (Mian e Agostini, 1988) per la terapia di affezioni vascolari degli arti inferiori. Questo ci portò ha capire che doveva esistere un rapporto fra stimolo termale e modulazione del sistema immunitario, capace di interferire su una malattia i cui effettori sono siti nella regione MHC. Questa, in realtà, rappresenta appena il 2% di tutto il cromosoma sei ma
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contiene non soltanto il complesso HLA di Classe I, ma anche le molecole di Classe II (DM, DN, DO etc.), separate dal sito di Classe III che regola il Tumor Necrosis Factor (TNF), il B-Associated Transcript (BAT) e, soprattutto il tratto che regola le Heat Shock Proteins (HSP) responsabili proprio della risposta organica alle stimolazioni termiche e nel nostro caso anche termali (Agostini, 2005; Vannucci et alii, 2005; Ronca et alii, 2005).
Partendo da tali premesse abbiamo svolto un’attenta ricerca bibliografica, risultata ricca di riferimenti sperimentali riguardanti la capacità possedute dallo stress termale nell’induzione di intense risposte organiche e nella modulazione della risposta immunologica (Giordano et alii, 1971;Messina et alii, 1971; Valitutti et alii, 1990; Poelman et alii, 1993; Sainte Laudy e Sambucy, 1987; Richard et alii, 1990;Cadi et alii, 1991;Gersetich e Lotti,1996;Wollemberg et alii,1992 etc.). E’ stato anche osservato che il trattamento farmacologico è più rapido nel condurre al superamento della fase acuta di affezioni dermatologiche, ma molto meno idoneo a determinare quello che, da un punto di vista fisiologico potremmo definire “ guarigione funzionale”, segno evidente di una ben diversa modalità d’interventi sulla ristrutturazione del mantello idrico-salino-sebaceo e sul ripristino del PH, della igrometria,sebometria e corneometria di superficie (Agostini et alii.1992). Del resto non dobbiamo dimenticare che la cute è dotata di un proprio sistema immunitario, noto con l’acronimo di SALT (Skin Associates Lynphoid Tissue) costituito da un sistema integrato di cheratinociti e di un insiema di molecole da questi prodotte (IL, TNF, etc.). Tale sistema, strettamente connesso con i meccanismi di risposta organica generale, svolge un ruolo di fondamentale importanza nella modulazione omeostatica di fronte a stimoli di varia natura e intensità. In tale ottica deve essere valutato anche lo stress termico indotto dall’applicazione di diversi chilogrammi di fango alla temperatura di 45-48° C.
Deve essere precisato, a questo punto, un dato fondamentale. La risposta organica allo stimolo caldo può essere specifica (in base alla natura del mezzo idrico impiegato) o aspecifica ( in base all’entità dello stimolo e della natura dello stimolo stesso). E’ ovvio che una stimolazione di 34-35° C come quella di un’acqua carbonica non può avere la stessa intensità di uno stimolo di 55-60 ° C come quello psammoterapico o di grotta secca (Antroterapia) o di 45-48°C come quello luto terapico (a Castrocaro Terme il fango viene applicato a 50 °C ). Però non è lo stimolo caldo come tale a determinare l’effetto terapeutico, bensì la qualificazione mineralogica dell’acqua e la maturazione del peloide, come dimostrano le ricerche di Miccoli et alii,1960) con l’uso di fanghi “ maturi” e di fanghi preparati estemporaneamente.
Anche questi ultimi, per l’attivazione del sistema delle Heat Shock Proteins,sono ovviamente in grado di provocare una risposta immunologica immediata ma, com’è caratteristico di ogni trattamento “placebo”,gli effetti cessano al cessare delle applicazioni. Un tale fenomeno si è potuto evidenziare anche nella presente ricerca. Quanto prima riferito, crediamo possa spiegare come le terapie termali sembrano avere favorevole efficacia in quadri patologici, come la psoriasi, in cui è evidente una componente immunitaria. Le migliaia di casi trattati in Italia o nei centri specializzati di Nazioni come la Francia, la Spagna o la Germania, giustificano il razionale d’impiego in questa malattia.
Un secondo motivo per giustificare una terapia termale della psoriasi, risiede nella variabile “genetica”che è alla base dei mutevoli e imprevedibili livelli di volitività riscontrabili nella
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maggior parte dei portatori di tale affezione, e a causa della quale non si conoscono metodiche di cura definitive. Una tale condizione porta come conseguenza che i farmaci, in teoria, devono essere impiegati per tutta la vita. A tale riguardo gli studi epidemiologici hanno dimostrato che la somministrazione per tempi lunghi di un medesimo presidio terapeutico si associa di solito alla comparsa di tachifilassi, ossia di “assuefazione” alla molecola, che impone un radicale cambiamento del protocollo di cura: ricorso a farmaci alternativi o aumento delle dosi o associazione con altri farmaci. Prima che questo accada, la nostra esperienza ci insegna che il ricorso al trattamento termale, opportunamente correlato ai cicli di cura farmacologica, consente un wash out del farmaco e l’interruzione di un incipiente fenomeno tachifilattico.
Ancora più importante ci appare un terzo motivo, ovviamente dopo quanto abbiamo riferito per il primo, che rappresenta la base del razionale terapeutico termale della malattia. Infatti la radicale modificazione del ciclo terapeutico comporta, da una parte, un forte risparmio per il S.S.N., dall’altro, una fidelizzazione al farmaco di primo impiego. E’ stato visto, infatti, che alla ripresa della terapia farmacologica si ottengano valenze terapeutiche con dosi minori e, di conseguenza, con meno effetti collaterali per il paziente.
Come si effettua il ciclo termale:
Per ottenere i tre risultati ora descritti (risparmio economico, fidelizzazione, minori effetti collaterali) abbiamo definito uno schema che noi chiamiamo “ trattamento sequenziale”. Contro chi pensa che la crenoterapia abbia finalità contrastanti le cure farmacologiche, noi riteniamo invece che le due possibilità terapeutiche si possano integrare e potenziare a vicenda, perché attuate in logica “ sequenza” secondo le precisazioni successive. Anzitutto dobbiamo precisare che esistono diverse “fasi” terapeutiche. Le cure con farmaci rappresentano l’unica modalità di trattamento nelle “fasi” eruttive, infiammatorie, algiche, infettive o febbrili di ogni affezione cutanea o sistemica.
Le cure termali trovano esclusiva indicazione nelle “ fasi” spente, silenti, non algiche, non febbrili e infiammatorie. Ogni ciclo termale cessa di fronte al fatto acuto, pena la comparsa di una crisi termale che induce una violenta riacutizzazione del quadro che invece doveva essere trattato, proprio a causa dell’attivazione del sistema reattivo leucotrienico.
6 LA PSORIASI A CASCIANA TERME:
Evidenze già rese note in altra sede (Albano et alii, 2010) ci hanno indotto ad approfondire le reali capacità curative dell’acqua di Casciana sulla psoriasi. Le ragioni non erano soltanto dottrinali, ma anche di natura socio-economica. Infatti, in Italia, esiste il solo centro termale di Comano (TN), specializzato nelle terapie dermatologiche e siamo giunti alla determinazione che un sito alternativo, per di più posto in posizione strategica, fosse di grande vantaggio per una parte almeno di quei circa 10.000 ammalati che ogni anno devono recarsi in Trentino.
Selezione della casistica:
Sono stati selezionati settantadue soggetti portatori di forme psoriasiche di lieve/media entità, in genere psoriasi a placche, con l’eccezione di due pazienti portatori anche di artropatia psoriasica e di esiti di un quadro in via di risoluzione di psoriasi guttata eruttiva post-streptococcica. Prima del trattamento tutti i soggetti sono stati sottoposti a rigido controllo sanitario e informati del tipo di trattamento termale.
Dopo una loro accettazione facevamo firmare un modello di consenso informato unito a un modulo che riportava lo schema della Dichiarazione di Helsinki. Dopo di ciò, i pazienti, random ed in cieco, venivano reclutati di volta in volta verso il rispettivo gruppo di appartenenza. Quello sperimentale è costituito da ventinove soggetti, di cui undici di sesso femminile e diciotto maschile, con età media di 47.86 anni. Quello di controllo, invece, da trentuno soggetti, di cui diciotto di sesso maschile e tredici di sesso femminile, con età media di 51.19 anni (Tabella 2 e 3 ).
Nessuno dei soggetti trattati aveva fatto uso recente di farmaci in grado di influenzare la risposta allo stimolo termale.
Criteri di esclusione:
Nessuno dei soggetti selezionati era portatore delle controindicazioni tipiche al trattamento termale, in parte già indicate. Erano stati esclusi soggetti con gravi patologie d’organo, ipertensione scompensata e stati di immunodeficienza,soggetti sottoposti a interventi chirurgici recenti ( per neoplasia) e donne in stato di gravidanza.
Criteri di mantenimento:
Il consenso informato indicava con chiarezza che ogni soggetto era libero, in ogni momento, di uscire dal relativo gruppo di appartenenza senza l’obbligo di motivare le regioni. Queste invece sarebbero state motivate se i medici deputati al controllo avessero notato comparsa di effetti collaterali o non adeguata rispondenza alle normali prassi terapeutiche. Durante le cure alcuni pazienti (dodici), di età media 40.83 anni. Si sono volontariamente ritirati per varie ragioni, mai
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attinenti alla corretta applicazione degli schemi terapeutici o per intolleranza alle applicazioni richieste dal presente protocollo.
Metodiche applicative dello stimolo termale:
I soggetti dei due gruppi erano sottoposti a luto-balneoterapia con fango maturato con acqua termale (gruppo sperimentale) o con aqua fontis ( gruppo controllo). Il peloide veniva applicato alla temperatura di 45°C per venti minuti e a questi seguiva un bagno acqua minerale ( o con aqua fontis ( alla temperatura di 35°C per la durata di venti minuti). Alla fine del bagno il soggetto, comunque trattato, eseguiva un ciclo di reazione termale (periodo epiergico) della durata di altri, quindici-venti minuti. Ogni ciclo di applicazione era composto di dodici sedute nell’arco temporale di due settimane.
Valutazione dei dati e considerazioni conclusive:
L’andamento clinico dei due gruppi sperimentali veniva valutato con il metodo P.A.S.I. prima, subito dopo la prima applicazione e dopo tre mesi dalla fine del ciclo luto-balneoterapico ( Tabella 4-5). L’elaborazione statistica dei risultati, mediante il calcolo del T di Student, è stata eseguita dalla Prof. L. Manes. Nonostante l’analisi evidenzi la necessità di un allargamento della casistica osservata e, quindi, una necessaria prosecuzione dello studio, emerge con chiarezza un miglioramento del gruppo sperimentale sia immediato sia al controllo che dopo tre mesi. Nel gruppo placebo, pur con l’indiscussa stimolazione termica e la successiva attivazione del complesso HSP, non si osservano dati di significativa efficacia. Ne emerge l’incoraggiante necessità di proseguire nell’ampliamento degli studi casistici per arrivare ad una specializzazione in ambito terapeutico di un’affezione che non ha cure definitive e necessita di trattamenti sequenziali che riducano il rischio inerente a prolungate terapie farmacologiche.
Il mantenimento di un’efficacia terapeutica prolungata nel tempo rappresenta, forse, il dato di maggiore interesse sperimentale, perché consente di distinguere un’azione specifica,correlabile con l’attività “farmacologica” posseduta dal mezzo termale, da un’azione aspecifica di tipo placebo. Il ricco apparato bibliografico discusso nel capitolo concernente il razionale di sperimentazione aveva appunto la funzione di mettere in luce l’attività immuno-modulante del mezzo termale di Casciana rispetto agli aspecifici,sporadici e transitori effetti di stimolo reperibili nella casistica di controllo.
Durante la presente ricerca abbiamo valuto prendere in considerazione alcuni altri parametri di funzionalità cutanea, in modo da poter organizzare un preciso protocollo terapeutico per una successiva ricerca. Ne è emersa una parallela e significativa variazione per alcuni parametri ( PH, Temperatura,etc.). Del resto l’attività dell’acqua di Casciana è sempre stata rivolta verso la terapia di affezioni venose. Anche in questo senso si giustifica un nuovo approccio terapeutico per la psoriasi, dato che, in questa malattia, i capillari del plesso papillare appaiono dilatati e congesti (Guilhou, 2000) ed è proprio su tale distretto che le acque carboniche trovano il loro principale sito d’azione.
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Riassunto:
Sono state valutate le evidenze terapeutiche rilevabili in una popolazione di psoriasi a placche di lieve-media entità trattata con luto-balneoterapia a Casciana Terme in confronto con una popolazione omogenea di pazienti psoriasici trattati invece con mezzi non termali (aqua fontis). I due gruppi sono stati studiati in cieco e random. I risultati appaiono significativi per il gruppo sperimentale( Fig.1-4 e tabella 4 ), non per il gruppo placebo.
Pre-trattamento Post-trattamento
Fig. 1: Alcune immagini fotografiche digitali pre e post-trattamento termale: nella foto in alto a sinistra il paziente presenta una psoriasi a placche eritemato-squamo-crostosa infiltrante ai gomiti. Nell’immagine subito a lato dopo il trattamento si ha una notevole riduzione della componente eritemato-squamo-crostosa con una buona idratazione della cute peri-lesionale quasi come una restitutio ad integrum. Nelle due immagini in basso un'altra paziente con lesioni eritematose a placche ma poco crostose, molto diffuse, che nel post-trattamento si riducono sia di numero sia nell’entità dell’eritema con una maggior idratazione della texture cutanea.
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Pre-trattamento Post-trattamento
Fig. 2: Alcune immagini fotografiche digitali pre e post-trattamento: nelle foto in alto un paziente con psoriasi a placche eritematosa ed infiltrante della regione lombo-sacrale che dopo il trattamento, scompare completamente lasciando la cute normocromica e normoelastica. Nelle foto in basso, un paziente con una placca poco eritematosa ma molto crostosa del ginocchio destro che dopo il trattamento presenta una riduzione nello spessore della crosta e dell’eritema infiltrato con un aspetto estetico anche più gradevole.
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Pre –trattamento Post-trattamento
Fig.3: Alcune immagini fotografiche digitali pre e post-trattamento termale: il paziente nelle foto mostra una psoriasi a placche degli arti inferiori molto eritematosa che nel post-trattamento si riduce ad una nuance rosata poco infiltrata e molto meno visibile.
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Pre-trattamento Post-trattamento
Fig. 4: Immagini pre e post-trattamento di un paziente affetto da psoriasi a placche degli arti inferiori . Si nota bene nella seconda immagine a destra che nel post-trattamento con
acqua termale la componente eritemato-crostosa si attenua enormemente quasi fino alla
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Tabella 2 : Caratteristiche generali del campione trattato con acqua termale: tabella riassuntiva e schematica dei parametri iniziali (Pazienti raggruppati in ordine alfabetico ed in base al sesso,età, attività lavorativa,forma clinica).
Iniziali Data nascita Età Sesso Professione Provincia provenienza
Patologia
1 A.G. 21-12-1980 31 M Studente Pisa Psoriasi a placche
2 A.G.(2) 08-03-1966 45 M Non dichiarata Pisa Psoriasi a placche
3 B.F. 24-09-1934 77 M Pensionato Lucca Psoriasi a placche
4 B.G. 23-01-1950 61 M Pensionato Pisa Psoriasi a placche
5 B.G.(2) 3-07-1939 72 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
6 B.M. 16-09-1970 41 M Infermiere Pisa Psoriasi a placche
7 B.S. 15-11-1975 36 M Commerciante Lucca Psoriasi a placche
8 C.F.(1) 28-12-1941 70 M Veterinario Pisa Psoriasi a placche
9 C.F.(2) 04-12-1947 64 M Idraulico Pisa Psoriasi a placche
10 C.G. 01-04-1945 66 M Medico Pisa Psoriasi a placche
11 C.M. 09-07-1979 32 M Impiegato Pisa Psoriasi a placche
12 C.N. 14-01-1950 61 F Pensionata Lucca Psoriasi a placche
13 C.R. 29-01-1969 42 F Non dichiarato Pisa Psoriasi a placche
14 D.F. 28-08-1949 62 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
15 D.M. 04-03-1940 71 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
16 F.L. M Psoriasi ed eczema
17 G.A. 29-03-1951 60 F Casalinga Lucca Psoriasi a placche
18 H.B. 20-06-1965 46 F Operatrice Socio sanitaria
Pisa Psoriasi guttata
( fase non acuta)
19 L.S. 01-05-1974 37 F Insegnante Matera Psoriasi a placche
20 M.A. 02-03-1960 51 M Attore Pisa Psoriasi a placche
21 M.F. 21-06-1962 49 F Non dichiarata Pisa Psoriasi a placche
22 M.S. 24-03-1945 66 M Non dichiarato Pisa Psoriasi a placche
23 P.S. M Psoriasi ed eczema
24 R.C. 23-02-1952 59 F Casalinga Pisa Psoriasi a placche
25 S.E. 27-03-1958 53 F Casalinga Pisa Psoriasi a Placche
26 S.N. 27-11-2000 11 F Studentessa Pisa Psoriasi a placche
27 T.C. 07-02-1985 26 F Studentessa Livorno Psoriasi a placche
28 T.L. 23-01-1954 57 F Impiegata Livorno Psoriasi a placche
29 U.A. 29-06-1969 42 M Pasticcere Livorno Psoriasi ed eczema
Nella tabella sopra riportata è schematizzato il campione analizzato per il gruppo di trattamento, che include donne e uomini di età varia, con una media di 47.86 anni. [ La dicitura (2) identifica una persona fisica con stesse iniziali della precedente in tabella in modo da differenziarle].
Variegate sono anche le professioni svolte, a sottolineare che non vi è un legame specifico con l’attività lavorativa ma, come invece vi sia una eziopatogenesi interna legata anche a geni specifici. I parametri riportati nella tabella 2 inoltre evidenziano anche che il campione è stato reclutato random sia come territorio di provenienza sia come parametri anagrafici e lavorativi.
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Tabella 3: Campione controllo trattato con aqua fontis dell’acquedotto del Comune di Casciana: tabella riassuntiva e schematica dei parametri iniziali ( Pazienti raggruppati in ordine alfabetico ed in base al sesso,età, attività lavorativa, forma clinica) .
Iniziali Data Nascita
Età Sesso Professione Provincia provenienza
Patologia
1 A.A. 02-03-1948 63 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
2 A.B. 24-05-1972 39 F Impiegata Livorno Psoriasi a Placche e
artropatia
3 A.M. 17-09-1962 49 M Non dichiarata Pisa Psoriasi a placche
4 B.A. 06-01-1945 66 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
5 B.G. 03-07-1960 51 M Medico Pisa Psoriasi a placche
6 B.M. 09-05-1950 61 M Pensionato Livorno Psoriasi a placche
7 C.A. 01-01-1971 40 M Meccanico Pisa Psoriasi a placche
8 C.F. 23-09-1962 49 M Meccanico Livorno Psoriasi a placche
9 C.G. 21-02-1962 49 M Impiegato Livorno Psoriasi a placche
10 C.M. 22-11-1975 36 M Commerciante Pisa Psoriasi a placche
11 E.C. 14-05-1957 54 M Commerciante Pisa Psoriasi a placche
12 F.D. 20-09-1968 43 M Impiegato Pisa Psoriasi a placche
13 F.D. 23-09-1948 63 F Pensionata Pisa Psoriasi a placche
14 G.M. 03-06-1945 57 M Non dichiarato Livorno Psoriasi a placche
15 G.S. 17-03-1958 53 F Casalinga Livorno Psoriasi a placche
16 G.T. 18-11-1948 63 F Impiegata Livorno Psoriasi a placche
17 I.F. 08-06-1994 17 F Studentessa Pisa Psoriasi a placche
18 K.E. 29-01-1980 31 F Casalinga Pisa Psoriasi a placche
19 L.L. 22-08-1945 66 M Postino Livorno Psoriasi a placche
20 M.D. 03-08-1949 64 F Casalinga Livorno Psoriasi a placche
21 M.D.(2) 14-01-1964 47 M Libero
professionista
Livorno Psoriasi a placche
22 M.F. 06-06-1986 25 F Impiegata Pisa Psoriasi a placche
23 M.M. 26-10-1962 49 M impiegato Pisa Psoriasi a placche
24 M.M.(2) 23-06-1937 74 F Casalinga Livorno Psoriasi a placche
25 M.M.P.
M.A.
04-03-1961 50 F Casalinga Pisa Psoriasi a placche
26 P.D. 22-10-1951 60 F Impiegata Pisa Psoriasi a placche
27 P.P 12-02-1966 45 F Disoccupata Livorno Psoriasi a placche
28 P.V. 03-12-1964 47 M Impiegato Livorno Psoriasi a placche
29 R.V. 10-08-1945 66 M Pensionato Pisa Psoriasi a placche
30 T.G. 17-03-1950 61 M Insegnante Carrara Psoriasi a placche
31 T.T. 30-05-1962 49 F Commerciante Livorno Psoriasi a placche
Nella tabella sopra riportata è schematizzato il campione analizzato per il gruppo di controllo. che include donne e uomini di età varia, con una media di 51.19 anni. [ La dicitura (2) identifica una persona fisica con stesse iniziali della precedente in tabella in modo da differenziarle].
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Tabella 4: Valutazione P.A.S.I. pre e post-trattamento e P.A.S.I. a 3 mesi del gruppo pazienti trattati con acqua termale ( Casciana Terme) .
Pazienti P.A.S.I. pre-trattamento P.A.S.I. post-trattamento Differenza P.A.S.I. tra pre e post trattamento P.A.S.I . dopo 3 mesi dal trattamento Differenza P.A.S.I. pre-3 mesi 1 A.G. 1.7 1.4 0.3 1.6 0.1 2 A.G.(2) 6.7 2.1 4.6 3.0 3.7 3 B.F. 8.9 4.0 4.9 5.0 3.9 4 B.G. 4.8 2.4 2.4 3.1 1.7 5 B.G.(2) 51.1 47.7 3.4 4.5 46.6 6 B.M. 6.6 1.6 5.0 3.0 3.6 7 B.S. 15.2 7.1 8.1 13.2 2.0 8 C.F. 1.3 0.9 0.4 1.4 -0.1 9 C.F.(2) 19.2 17.9 1.3 4.2 15.0 10 C.G. 5.6 3.7 1.9 6.8 -1.2 11 C.M. 1.4 0.6 0.8 1.0 0.4 12 C.N. 10.0 4.6 5.4 3.0 7.0 13 C.R. 18.0 12.2 5.8 12.5 6.5 14 D.F. 16.8 8.4 8.4 9.0 7.8 15 D.M. 29.3 28.8 0.5 16.3 13.0 16 F.L. 2.9 1.8 1.1 2.0 0.9 17 G.A. 6.2 1.7 4.5 3.0 3.2 18 H.B. 10.4 6.0 4.4 7.0 3.4 19 L.S. 4.4 1.1 3.3 2.0 2.4 20 M.A. 19.2 2.4 16.8 4.8 14.4 21 M.F. 46.7 26.6 20.1 28.0 18.7 22 M.S. 3.0 1.0 2.0 2.0 1.0 23 P.S. 3.3 0.9 2.4 1.0 2.3 24 R.C. 2.8 1.4 1.4 1.2 1.6 25 S.E. 3.6 2.4 1.2 3.8 -0.2 26 S.N. 1.3 0.6 0.7 1.0 0.3 27 T.C. 5.0 1.0 4.0 1.0 4.0 28 T.L. 11.4 7.5 3.9 8.0 3.4 29 U.A. 5.0 0.9 4.1 2.0 3.0 Media 11.10 6.85 4.25 5.32 5.81
La tabella 4, sopra riportata, rappresenta le misurazioni singole e la media finale del P.A.S.I. pre-trattamento che passa da 11.10 a 6.85 con una perdita media di P. A. S. I . di 4.25.,dimezzato. Dopo il 1° ciclo di luto-balneoterapia, si nota come,anche a distanza di tre mesi, il P. A. S. I. rimane stabile, 5.32 . Questo è importante per vari motivi ma soprattutto il paziente beneficia nel tempo di una risposta che non ha effetti collaterali.
15
Tabella 5: Misurazione P. A. S. I. pre e post-trattamento nel gruppo trattato con aqua fontis. P. A. S. I. Gruppo Controllo aqua fontis
NOMI Pre-trattamento Post- trattamento Differenza pre - post PASI a 3 mesi dal trattamento Differenza P. A. S. I. pre-3 mesi 1 A.A. 7.5 6.8 0.7 4.4 3.1 2 A. B. 6.3 3.9 2.4 2.0 4.3 3 A.M. 2.1 1.8 0.3 0.4 1.7 4 B.A. 4.4 4.0 0.4 2.0 2.4 5 B.G. 2.5 2.2 0.3 0.0 2.5 6 B.M. 8.7 7.7 0.1 2.4 6.3 7 C.A. 11.1 6.7 4.4 1.8 9.3 8 C.F. 7.0 4.8 2.2 0.8 6.2 9 C.G. 19.2 16.8 2.4 0.8 18.4 10 C.M. 6.7 1.9 4.8 7.5 -0.8 11 E.C. 6.2 2.9 3.3 3.2 3.0 12 F.D. 14.0 12.8 1.2 7.2 6.8 13 F.D.(1) 21.3 16.1 5.2 21.7 -0.4 14 G.M. 10.3 4.3 6.0 4.3 6.0 15 G.S. 10.6 2.6 8.0 3.2 7.4 16 G.T. 2.7 2.0 0.7 3.8 -1.1 17 I.F. 1.3 0.9 0.4 1.4 -0.1 18 K.E. 14.8 2.8 12.0 19.2 -4.4 19 L.L. 11.5 10.3 1.2 11.9 -0.4 20 M.D. 10.9 9.8 1.1 7.7 3.2 21 M.D.(1) 5.4 5.0 0.4 2.1 3.3 22 M.F. 13.8 3.8 10.0 6.0 7.8 23 M.M.(1) 22.6 19.5 3.1 6.0 16.6 24 M.M.(2) 10.8 1.9 8.9 12.6 -1.8 25 M.M.P.M. 27.2 26.4 0.8 28.2 -1.0 26 P.D. 11.9 2.2 9.7 9.7 2.2 27 P.P. 4.3 0.9 3.4 13.1 -8.2 28 P.V. 17.5 13.9 3.6 5.2 12.3 29 R.V. 7.4 4.1 3.3 4.0 3.4 30 T.G. 6.9 1.2 5.7 3.8 3.1 31 T.T. 11.4 10.8 0.6 3.7 7.7 Media 10.27 6.80 3.47 6.45 3.83
Nota: la balneoterapia con acqua non termale di acquedotto a Casciana Terme nel gruppo controllo è priva di potere immuno-modulante, idratante, sebo-regolatore per la differente composizione chimica e non ha potere antiinfiammatorio.
16 ANALISI STATISTICA DEI DATI:
La prima parte del lavoro consiste nel valutare, mediante il Test T di Student per campioni dipendenti , le variazioni delle quantità misurate prima e dopo il trattamento nei due gruppi di pazienti , uno trattato con acqua termale e l’altro con acqua semplice . In seguito paragoniamo la variazione delle quantità misurate nel gruppo trattato con acqua
termale con la variazione delle stesse quantità relative al gruppo trattato con acqua semplice utilizzando il Test T per due campioni indipendenti. Riportiamo in ordine le tabelle e i risultati riguardanti i Test T riguardanti il P.A.S.I. prima nel gruppo di trattamento termale, poi nel gruppo di controllo trattato con aqua fontis ed infine i valori del Test T per il confronto tra i due gruppi. Osserviamo che Il risultato del Test T (applicato con EXCELL) è LA MISURA DELL’ERRORE che si compie se si afferma che i due gruppi appartengono a popolazioni diverse. Precisiamo inoltre che dalla letteratura,per campioni con N<120, risulta che il Test T non è preciso (ma indicativo) in quanto il numero esiguo del campione non permette di supporre che la popolazione da cui il campione è estratto ha una distribuzione normale( limite dello studio: ecco la necessità di allargare il campione come richiesto nel finanziamento regionale).
Tabella 6: Test T sulla differenza di P.A.S.I. pre-post tratt. e pre-3 mesi gruppo acqua termale
Diff.P.A.S.I. pre-post Diff.P.A.S.I. pre-3 mesi
0,3 0,1 4,6 3,7 4,9 3,9 2,4 1,7 3,4 46,6 5 3,6 8,1 2 0,4 -0,1 1,3 15 1,9 -1,2 0,8 0,4 5,4 7 5,8 6,5 8,4 7,8 0,5 13 1,1 0,9 4,5 3,2 4,4 3,4 3,3 2,4 16,8 14,4 20,1 18,7 2 1 2,4 2,3 1,4 1,6 1,2 -0,2 0,7 0,3 4 4 3,9 3,4 4,1 3
Risultato Test T Diff. P.A.S.I. pre-post e pre-3 mesi= 0,3518413184
Il Test T ci permette di affermare che il miglioramento misurato alla fine del trattamento si è mantenuto quasi integralmente allo scadere dei 3 mesi,in quanto il valore di T non contrasta con l’ipotesi statistica che i due campioni presi in considerazione appartengono alla stessa popolazione, cioè sono statisticamente diversi.
17
Tabella 7: Riassuntiva dei risultati dei Test T nel gruppo trattamento con acqua termale P.A.S.I.
Test T pre-post Test T pre-3 mesi Test T diff.pre-post e pre-3 mesi
0,00001648*
Nel paragone statistico delle misure di P.A.S.I. pre e post trattamento con Test T si ottiene:
Test T (pre-post)=0,00001648
Test T(pre-3
mesi)=0,000413373
I risultati ottenuti ci permettono di affermare che c’è stato un buon cambiamento(
miglioramento),che è mantenuto a 3 mesi,con un margine di errore pari a 4/10000(0,0004).
0,00041337* 0,3518413184* ( **)
Il Test T ci permette di affermare che il miglioramento misurato alla fine del trattamento si è mantenuto quasi integralmente allo scadere dei 3 mesi,in quanto il valore di T non contrasta con l’ipotesi statistica che i due
campioni presi in
considerazione appartengono alla stessa popolazione,cioè sono statisticamente diversi.
Sebometria
Test T pre-post reg. sana Test T pre-post reg. malata Test T diff.pre-post e pre-3 mesi 0,02093416*
Il risultato del Test T ci consente sia nella regione di cute sana termale.
0,02501158*
di affermare che c’è stato un sia nella regione di cute malata
0,34041997* (**)
cambiamento,miglioramento, dopo il trattamento con acqua
Idratazione
Test T cute reg. sana Test T cute reg.malata Test T diff.pre-post e pre-3 mesi 0,74269238
Il risultato del Test T non ci ramento). Valutando le misure in rapporto alle stesse regione malata, una maggiore
0,27308610
consente di affermare che c’è dell’idratazione tra pre e post- differenze della cute sana, differenza di idratazione e
0,1302762
stato un cambiamento(miglio trattamento nella cute malata possiamo osservare, per la quindi un miglioramento clinico. PH
Test T pre-post reg.sana Test T pre-post reg.malata Diff.pre-post e pre-3 mesi 0,10668396
Il risultato del Test T non ci
0,16717194
consente di affermare che c’è
0,83457542
stato un cambiamento. Temperatura
Test T pre-post reg.sana Test T pre-post reg.malata Diff.pre-post e pre-3 mesi 0,68067787
Il risultato del Test T non ci
0,80292627
consente di affermare che c’è
0,34208779
stato un cambiamento. N.B.: * = Test T che esprime un cambiamento (miglioramento).
18
Tabella 8:Test T P.A.S.I. cute sana-malata pre-post trattamento gruppo aqua fontis. Pre-tratt. Post tratt. Diff.pre-post 3 mesi Diff.pre-3
mesi 7,5 6,8 0,7 4,4 3,1 6,3 3,9 2,4 2 4,3 2,1 1,8 0,3 0,4 1,7 4,4 4 0,4 2 2,4 2,5 2,2 0,3 0 2,5 8,7 7,7 0,1 2,4 6,3 11,1 6,7 4,4 1,8 9,3 7 4,8 2,2 0,8 6,2 19,2 16,8 2,4 0,8 18,4 6,7 1,9 4,8 7,5 -0,8 6,2 2,9 3,3 3,2 3 14 12,8 1,2 7,2 6,8 21,3 16,1 5,2 21,7 -0,4 10,3 4,3 6 4,3 6 10,6 2,6 8 3,2 7,4 2,7 2 0,7 3,8 -1,1 1,3 0,9 0,4 1,4 -0,1 14,8 2,8 12 19,2 -4,4 11,5 10,3 1,2 11,9 -0,4 10,9 9,8 1,1 7,7 3,2 5,4 5 0,4 2,1 3,3 13,8 3,8 10 6 7,8 22,6 19,5 3,1 6 16,6 10,8 1,9 8,9 12,6 -1,8 27,2 26,4 0,8 28,2 -1 11,9 2,2 9,7 9,7 2,2 4,3 0,9 3,4 13,1 -8,2 17,5 13,9 3,6 5,2 12,3 7,4 4,1 3,3 4 3,4 6,9 1,2 5,7 3,8 3,1 11,4 10,8 0,6 3,7 7,7
Risultato Test T pre-post= 0,00000210
Risultato Test T pre-3 mesi= 0,00066872
Risultato Test T diff.pre-post e pre-3 mesi=
0,747168318
Nel paragone statistico delle misure di P.A.S.I. pre e post trattamento con Test T si ottengono i risultati sopracitati, che ci permettono di affermare che c’è stato un cambiamento (miglioramento), che si è mantenuto a 3 mesi.
19
Tabella 9: Riassuntiva dei risultati Test T sulle differenze dei vari parametri di check up nei due gruppi di trattamento nella regione di cute malata.
Sebometria
Test T pre-post reg. malata 0,136248477
Idratazione
Test T cute reg. malata 0,204736787
PH
Test T pre-post reg. malata 0,63245473
Temperatura
Test T pre-post reg. malata 0,0154175*
N.B.: * = Test T che esprime un cambiamento (miglioramento).
20
Bibliografia:
1. G.Argenziano,E.Fulgione ” Thermal therapy: a friend to the skin” Clin. Term.55(3-4):159-173,2008.
2. T.Lotti.,D.Freedman.,” Balneology and spa treatments in dermatology: The European point of view.” J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.1994;3:449-50.
3. SK.Goolamali,AC.Andison.” The originin of the word “acne”. Br. J. Dermatol. 1977;96:291-294.
4. E.Grosshans:”Patologia delle ghiandole sebacee. Acne. [In Saurat JH et al.]” Dermatologia e Malattie sessualmente trasmesse” 2006;869-880 Masson III Edizione Italiana.
5. HP.Gollnick,C. Zouboulis, H .Akamatsu., et al.:” Pathogenesis and pathogenesis related treatment of acne. J.Dermatol 1991;18:489-99.
6. M.Cristofolini “L’acqua termale di Comano nella cura delle malattie cutanee.” III Congresso “Società Dermatologica Tre Venezie” Trento, Arti grafiche Tridentum,1926;12. 7. F.Grossi.,” Qualità di vita e benessere in relazione alla Medicina Termale.”
Clin.Term.54:51-75,2007.
8. G.Argenziano,M.Diasio.,E.Grimaldi.,et al..”Aspetti di fisiopatologia cutanea e cure termali”.Clin.Term.55,2008.
9. E.U.Mian , G.Agostini ,” Principi di balneoterapia ozonizzata.” Atti VI° Giornate Mondiali del Termalismo. Viareggio,Massa,Montecatini Terme, 4-7 Luglio 1986. Dedalus Ed., Viareggio 1988.
10. A.Lapilli,G.Agostini , R.Pingitore , B.Loggini ,E.Cervadoro , F.Russo,” La neoagiogenesi nel processo riparatore di ulcere varicose in corso di terapia con metodiche integrate crenoterapiche e chirurgiche. Clin. Term.51 1:37-45:2004.
11. V.M.Albano,E.Cervadoro,G.Cervadoro ,”Risultati terapeutici della luto-balneoterapia alle Terme di Casciana nel trattamento delle affezioni dermatologiche( dermatiti seborroiche, atopiche, eczematose,lichenoidi e psoriasi che”)Clin.Term.Vol.57(1-2) fasc.1-2 pp 75-83,2010.
12. AM.Bowcock,J.N.Barker: “Genetics of psoriasis : the potential impact on new terapies.” J.Am.Acad.Dermatol.2003;49 (2 suppl):S51-6.
13. J.G.Krueger :” The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents” J.Am.Acad. Dermatol 2002;46 (1):11-23
14. E.Lee,WL.Trepicchio ,JL.Oestreicher ,et al.,”Increate expression of interleukin 23p19 and p40 in lesional skin of patients with psoriasis vulgaris”.J.Exp Med.2004; 5,199(1):125-30.
21
15. S.Valitutti,F.Castellino ,P.Musini ,”Effect of sulphurous (thermal) water on T lymphocyte proliferative response.Annals of Allergy,65:463-468,1990.
16. A.Wollemberg,A.Richard ,T.Bieber,” In vitro effect of the thermal water from La Roche Posay on the stimulatory capacity of epidermal Langherans cells.” Europ.J. Dermatol, 2: 128-129.1992.
17. S.Pastore,F.Mascia.,F.Mariotti,et al.,:” Chemokine network in inflammatory skin diseases.Eur.J.Dermatol.2004 ; 14(4):203-208.
18. I.Ghersetich,T.Lotti:” Immunologic aspect: immunology of mineral water spas.” Clin.Dermatol.1996;14:563-566.
19. S.Pastore,F.Mascia.,F.Mariotti et al.,” Chemokine network in inflammatory skin diseases.Eur.J.Dermatol.2004 ; 14(4):203-208.
20. R.Gualtierotti.,et al.”Azioni farmacologiche e crenoterapiche sull’apparato cutaneao”Med.Term e Clin.1989.
21. M.C.Poelman,C.Cosson, C.Duval,”Dermatite da contatto al Lauril-Solfato di sodio. Studio in vivo dell’attività anti irritante di un’acqua termale. Dermatol.Pratique,suppl.al nr.120,1993 (estratto).
22. J.Sainte Laudy , J.L.Sambucy .:” Inhibition of basophil degranulation by Avène spring Water.Int.J.Immunoth.,III(4):307-312.1987.
23. M.J.Richard, P.Guirand, J. Arnaud, et al.:” Pouvoir antioxydant d’une eau thermale selenieèe sur des fibroblastes cutanès humanis diploides.Les Nouvelles Dermatolog.9:257-261.1990 (estratto).
24. R.Cadi, J.C.Beani, S.Belanger , et al.”Effect protectorerur de l’applicaton percutaneè d’eau thermale de La Roche –Posay vis à vis de la peroxydation lipidique et de la carcinogènèse cutanèe indujite par le UVB.Les Nouvelles Dermatologique,10:266-272,1991.
25. R.S.Stern,N.Laired:” The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis.Cancer,73:2759.2764,1994.
26. R.S.Stern , L.A.Thibodeau ,R.A.Kleinerman ,et al.,:Risk of cunateous carcinoma in
patients treated with oral methoxalen photochemiotherapy for
psoriasis.N.Engl.J.Med.,300:809-813,1979.
27. R.S.Stern , S.Zeierler , J.A.Parrish .:”Skin carcinoma in patients with psoriasis treated with topical tar and artificial ultraviolet radiation. Lancet,1:732-5,1980.
28. R.S.Stern , N.Laird , Melskij et al.,: “ Puva (psoralen and Ultraviolet A)and squamous cell carcinoma in patients with psoriasis.”J. Invest.Dermatol.,76:311,1981.
22
29. R.S.Stern, J.S.Parrich ,H.L.Bliich et al.:” Cutaneous squamous-cell carcinoma in patients beate qith Puva.”N.Engl.J.Med.310:1156-61,1984.
30. R.S.Stern , “ Genital tumors among men with psoriasis exposed to psoralen and ultraviolet A radiation (PUVA) and ultraviolet B radiation.N.Engl.J.Med. 322:1093-7.,1990.
31. J.R.H.H.Roenigk,W.A.Caro, “ Skin cancer in the PUVA-48 cooperative study.”J.Am.Acad.Dermatol.,4:319-324,1981.
32. J.L.Marx, R.Auerbach , P.Possick , et al:” Malignant melanoma in situ in two patienst tretaed with psoralens and ultraviolet. Am.J.Acad.Dermat.9:904-911,1983.
33. L.Andreassi,” L’importanza del fototipo nella patologia cutanea da radiazioni solari”.Cosmesi Dermatol.5:6-11,1985.
34. H.Slaper,A.A. Schothorst ,J.C.Van Der Leun :”Risk evaluation of UVB therapy for psoriasis:comparison of calculated risks for UVB tehrapy and observered risk in Puva-treated patients”.Photoderm.,3:271.283,1986.
35. R.Roelandts,Kanzerogene:” Risiken der Phototherapie und der
photochemotherapie.Hautarz,38:388-394,1987
36. E.Lampa,F.Cristiano.,” Scientific validation of the thermal means of care” Clin.Term.55.(3-4):129-136,2008
37. O.Braun-Falco ,G.Plewing ,H.H.Wolf et al:” Dermatologia,Spring Ed.,(ediz. Italiana) 2 Voll,2002.
38. L.Dubertret:” Psoriasi.ISED Edit., Brescia,1993
39. G.Agostini, G.M.Pedrinazzi,F.Russo,” Psoriasi e cure termali” Clin.Term.51,3-4:103-112,2004.
40. F.M.Limongelli., A.D’Aponte” Effect of thermal tehrapy in peripheral vascular disorders”Clin.Term.55(3-4) :153-158,2008.
41. S.Gianfaldoni, R.Gianfaldoni:” Current topical treatment of psoriasis drugs” Clin.Term. 57 (1-2) :85 -90 ,2010.
42. G.Sandrini, G.Nappi:” Il magnesio nella fisiologia e nella clinica. EMI-ED . Pavia 1987. 43. D.Cattoni, E.Cervadoro, M.Zanoni,” The dermatitis atopica and the dermatitis from
contact to the Thermal baths of Comano” Clin.Term. 57 (1-2):95-99,2010.
44. M.Giordano,Ara M., Cappelli I., et al.” Risultati della fango balneoterapia delle malattie reumatiche con particolare riguardo ai cosiddetti risultati immediati”, Atti XLII Congresso Naz. Associazione Med.It.Idroclimat. Talassol. E Terapia fisica (AMIITTF), Acqui Terme , 3-6 Giugno 1971.
23
45. G.Zumiani., L.Tasin.,Urbani F,et al.,” Indagine clinico-statistica sulla terapia idropinica e balneo termale con acqua oligominerale delle Terme di Comano in soggetti affetti da psoriasi. Min.Med.1986;77:627-34.
46. D.Mcgonagle,” Enthesitis :an autoinflammatory lesion linking nail and joint involvement in psoriastic disease.J.Eur.Acad.Dermathol.Venereol.2009 sep;23 Suppl1:9-13.
47. G.Zumiani,M.Zanoni,Agostini G.” Valutazione dell’efficacia dell’acqua della fonte termale di Comano versus acqua di acquedotto nella cura della psoriasi. G.Ital.Dermatol.Venereol.2000;135:259-63.
48. B.Messina, F.Grossi,M.Grassi, et al. “ Aspetti del meccanismo d’azione della fango-terapia,Atti XLII Congresso Naz. Associazione Med. Ist. Idroclimatologia Talassol e Terapia fisica ,Acqui Terme 3-6 Giugno 1971.
49. E.Cervadoro,”Balneotherapy and balneo-phototherapy with bicarbonate-calcic-magnesiac water for psoriasis” Clin.Term. 57 (1-2):91-93,2010.
50. R.Gualtierotti,R.Castelpietra,A.Massirone.,” Valutazione clinico-dermatologica e mediante check –up cutaneo dell’efficacia dell’acqua minerale d’Avène e del cold-cream d’Avène nel trattamento delle dermatiti topiche e atopiche. Med. Term. Clim.1988;111-6. 51. J.J.Guilhou :”Psoriasi, pagg.255-266,in J.H.Saurat et alii,2000.
52. J.H.Saurat et alii: ”Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse.Masson ED., Milano, 2° Ediz., 2000.
53. P.Bauer, S.Agostini, P.Cristofolini,M.Zanoni,G.Zumiani.:”La balneoterapia alle Terme di Comano nel trattamento delle psoriasi Clin.Term.45:407-411,1992.
54. G.De Panifilis:” L’epidermide come organo immunologico. G.Ital.
Dermatol.venereol.126:67-69,1991.
55. G.Agostini,S.Agostini,P.Bauer,P.Cristofolini,M.Zanoni:”Modificazioni funzionali in corso di balneoterapia alle Terme di Comano.Clin.Term.45:155-168,1992.
56. M.Giordano,M.Ara,L.Capelli,G.Tirri,G.G.Scoti:”Risultati della fango balneoterapia delle malattie reumatiche con particolare riguardo ai cosiddetti risultati immediati.”Atti XLII Congresso Nazionale A.M.I.I.T.T.F. ,Acqui Terme,3-6 Giugno 1971,pagg,189-219.
57. G.Agostini:”Le proteine da shock termico (HSP3):nazioni generali. Clin.Term.,52:3-9;2005.
58. L.Vannucci,G.Agostini.,M.Pospisil,A.Fiserova:”Proteine d shock e terapia termale:razionale. Clin.Term.,52.11-17,2005.
59. G.Ronca,G.Agostini, F.Russo,M.Conti,D.Tagliazucchi,A.Conte:”Variazione plasmatica delle HSP70 in pazienti gonartrosici sottoposti a terapia termale con applicazione di fanghi caldi delle Terme di Castrocaro .Clin.Term.,52:33-45,2005.
24
60. G.Miccoli,C.Calabrese,G.Angiolini:” Effetti della lutoterapia salsobromoiodica in animali trattati con fango di vasca ( maturo) e con fango a preparazione estemporanea.” Clin.Term.,XIII,Seconda serie,Fasc.III,Luglio-Settembre 1960.
