Il Distretto Socio-Sanitario 42, nel primo Piano di Zona 2006/2009, ha promosso 4 Azioni per l inclusione sociale in salute mentale:

(1)

Il Distretto Socio-Sanitario 42, nel primo Piano di Zona 2006/2009, ha promosso 4 Azioni per l’inclusione sociale in salute mentale:

“Operatori d’Appoggio”

E’ un servizio domiciliare specialistico per utenti con problemi di salute mentale che vivono in famiglia o da soli. Vengono effettuati interventi di accompagnamento nelle attività quotidiane e attivazione di percorsi di autonomizzazione; azioni per favorire l’integrazione sociale, aiutare la persona a costruire la propria rete di relazione e nell’organizzazione del tempo libero; sostegno nelle attività in ambito lavorativo e in ambito formativo.

“Residenze alternative per la salute mentale a bassa intensità assistenziale”

Sono state attivate 2 residenze a bassa intensità assistenziale, ciascuna per gruppi da 5 residenti, per utenti con alti livelli di autonomia con l’obiettivo di potenziare e stabilizzare le loro competenze socio-relazionali e ridurre il rischio di cronicizzazione dovuto alla permanenza prolungata in servizi ad alti livelli di assistenza. La presenza degli operatori è modulata in base ai bisogni e ai livelli di autonomia degli utenti.

Nei percorsi conclusi con successo è stato raggiunto l’obiettivo specifico: l’utente ha affittato un’abitazione sotto la propria responsabilità e se ne prende cura in piena autonomia.

“Finanziamento progetti individuali per la salute mentale”

Finalità dell’Azione è promuovere la massima differenziazione degli interventi in relazione ai bisogni specifici degli utenti, ottimizzare le risorse ed offrire, ove possibile, un’alternativa alla residenzialità.

Per ogni utente l’equipe curante predispone un progetto individuale, nel quale vengono considerate sia le problematiche dell’utente che le sue potenzialità, le sue risorse e vengono fissati gli obiettivi riabilitativi; in certi casi nessuno dei servizi disponibili presenta le caratteristiche adatte a realizzare tali obiettivi, da qui è nata la necessità di progettare questo intervento, che consente di sostenere i progetti individuali con “finanziamenti” mirati, evitando sprechi di risorse.

Sono stati finanziati progetti individuali di inclusione sociale, in base ad esigenze di tipo economico, abitativo, lavorativo, culturale, ricreativo, ecc. individuate come prioritarie ai fini riabilitativi.

Questo intervento, ad alto contenuto innovativo, è stato condotto secondo il dettato dell’Art. 14 della L.328/00, applicando la metodologia di personalizzazione del progetto di ciascun utente; ha consentito la sperimentazione di una tecnica di intervento utile a coprire le esigenze di inclusione sociale nei vari ambiti – casa, lavoro, affettività - utile per la programmazione futura a riunire i segmenti di intervento fino ad ora frazionati nelle diverse Azioni.

(2)

“Inserimento socio-lavorativo di persone con problemi di salute mentale”

L’inserimento lavorativo costituisce per gli utenti una risorsa importante per il conseguimento di obiettivi di inclusione sociale. Questo intervento ha finanziato borse di formazione lavoro che, valorizzando le competenze o le attitudini degli utenti, creano le premesse per la realizzazione di percorsi di inserimento nel mondo del lavoro, quando l’evoluzione dei percorsi di autonomia e la disponibilità delle aziende lo consentono.

Segue il documento di Valutazione sulla prima triennalità prodotto nel settembre 2009.

Rapporto di valutazione Rapporto di valutazione Rapporto di valutazione Rapporto di valutazione

Azioni per la promozione della salute mentale Azioni per la promozione della salute mentale Azioni per la promozione della salute mentale Azioni per la promozione della salute mentale 2006/2009 I triennalità L.328/00

2006/2009 I triennalità L.328/00 2006/2009 I triennalità L.328/00 2006/2009 I triennalità L.328/00 Distretto Socio

Distretto Socio Distretto Socio

Distretto Socio----Sanitario 42 Sanitario 42 Sanitario 42 Sanitario 42

Azione 20 Operatori d’appoggio

Azione 21 Residenze a bassa intensità assistenziale Azione 22 Finanziamento progetti individuali Azione 23 Inserimento lavorativo

Servizi tecnici - gestione interventi L.328/00:

Equipe salute mentale DSS 42

Unità organizzativa salute mentale del Comune di Palermo

Centri di salute mentale, Centri diurni, Comunità terapeutiche assistite del Dipartimento Salute mentale Ausl 6

.

Servizi amministrativi - gestione risorse L.328/00:

Ufficio di Piano e Ragioneria generale del Comune di Palermo

(3)

Gli interventi di terza annualità sono stati realizzati come previsto, tenuto conto delle aree di criticità sotto specificate.

Per le Azioni 20, 21, 22 e 23 del Piano di Zona sono state garantite complessivamente nella prima triennalità:

• la progettazione in assetto integrato (Comuni – Ausl – Terzo Settore),

• la realizzazione degli interventi nei tempi previsti,

• l’attenzione all’ottimizzazione delle risorse economiche che ha permesso l’accesso ai servizi di un numero di utenti maggiore di quello previsto,

• l’elaborazione di strumenti metodologici innovativi, quali la coprogettazione e la personalizzazione degli interventi,

• l’efficienza e la trasparenza nell’adempimento delle procedure,

• la puntualità nella produzione della documentazione tecnica a supporto degli atti amministrativi, del monitoraggio e delle valutazioni.

2006/2009 I triennalità L328/00 DSS 42

AZIONE 20

Operatori d’appoggio

AZIONE 21

Residenze a bassa intensità

assistenziale

AZIONE 22

Finanziamento progetti

individuali

AZIONE 23

Inserimenti lavorativi

UTENTI

beneficiari 26 14 68 40

PROGETTI non attivati

31 (invii impropri, progetti ritirati, non attivati per

esaurimento delle risorse)

27 (invii impropri, progetti ritirati)

INTERVENTI sull’asse casa/habitat

14 7

INTERVENTI sull’asse

lavoro/formazione

53 40

INTERVENTI sull’asse

socialità/affettività

26 14 8

INTERVENTI di acquisto beni o servizi

18

INTEGRAZIONE tra i servizi*

(Comune – Ausl – Enti Gestori)

98 incontri di equipe di progetto / aggiornamenti di progetto

LIVELLO DI CONSEGUIMEN TO FINALITA’

RIABILITATIVE

**

conseguite 4 parz. conseguite 13 non conseguite 3 regressioni 0

OPERATORI ENTE GESTORE 4

Ass. Porte Aperte 6

Coop. Girasole

2

Coop. Solidarietà 4

Coop. Solidarietà

COSTI annuali

COSTI triennio € 78.000,00 € 180.202,88 € 120.133,20 € 176.960,00

(4)

€ 234.000,00 € 540.608,64 € 360.399,60 € 530.880,00

* il dato relativo alla I annualità - pari a circa 100 incontri - veniva rilevato in ore di lavoro, in II è stata introdotta la nuova metodologia e organizzata la banca dati corrispondente

**i dati pervenuti sono incompleti

Durata degli interventi

Fino a 3 mesi Fino a 12 mesi Fino a 2 anni Fino a 3 anni

Azione 20 4 9 6 7

Azione 21 2 3 2 7

Azione 22 13 31 21 3

Azione 23 9 17 10 4

Integrazione tra più interventi (utenti che hanno fruito di più Azioni e anche di interventi su più assi)

n. utenti

Azione 20 + Azione 22 o 23 8

Azione 21 + Azione 22 o 23 9

Azione 22 + 23 o transito tra le due azioni 18

L’esperienza della prima triennalità ci offre indicazioni chiare per riorientare, a partire dai punti di forza e dalle criticità rilevate, la progettazione per il futuro.

Nel documento di valutazione di prima annualità – 2007 – si diceva:

”La prospettiva nella quale si lavora è che alla fine della sperimentazione in corso si produca la capacità di personalizzare gli interventi, disporre di enti gestori accreditati e quindi finanziare la gestione di progetti individuali su tutti gli assi di intervento, casa, lavoro, socialità, al di là della individuazione di specifici servizi o azioni.”

Oggi si conferma questo orientamento complessivo e la necessità di superare il modello dei servizi a offerta rigida per avviare un sistema di cogestione di progetti individuali tra enti pubblici ed enti del terzo settore.

Riflettendo sui tre anni di lavoro, dobbiamo registrare, su tutte e quattro le Azioni, successi che sono il risultato della collaborazione tra tutti i soggetti coinvolti e insuccessi su cui si sta approfondendo l’analisi. In molti casi si rileva un miglioramento della compliance terapeutica.

Dai dati in tabella si evidenzia che per molti utenti è stato necessario attivare interventi su più assi, considerato che casa, lavoro e relazioni sono elementi che concorrono alla realizzazione di un unico percorso.

Le possibilità di successo di progetti di inclusione sociale sono collegate strettamente alla capacità di elaborare velocemente i cambiamenti, gli eventi che si verificano, le nuove esigenze che emergono, quindi al funzionamento dei canali di comunicazione tra i servizi invianti e gli enti gestori, all’attivazione di nuove risorse.

La metodologia di personalizzazione e riorientamento in corso d’opera dei progetti rende possibile “aderire” anche a piccoli miglioramenti delle autonomie degli utenti.

E’ stata diffusa la metodologia di coprogettazione, formulati strumenti e modulistica, al fine di disporre di proposte di intervento complete ed omogenee e per ciascun

(5)

intervento sono stati individuati una equipe di progetto ed un referente di progetto con responsabilità stabilite in sede contrattuale.

Emergono un forte e significativo impegno degli operatori dei servizi sociali e sanitari nel monitorare e aggiornare i progetti e la professionalità e la disponibilità degli operatori degli enti gestori a confrontarsi e modificare schemi consolidati di intervento.

Tutto ciò rappresenta già un valido risultato che va rafforzato implementando la formazione di cultura e metodologia comune fra operatori dei servizi pubblici e del terzo settore.

Asse affettività/socialità

L’intervento degli operatori d’appoggio ha costituito per gli utenti un valido strumento per stimolare la ripresa ed in alcuni casi la creazione di relazioni sociali e per sostenere le autonomie anche con l’individuazione di obiettivi su altri assi.

La migliore conoscenza del contesto familiare e sociale che si produce nel corso dell’intervento favorisce la precisazione del progetto individuale stesso.

Una maggiore flessibilità dell’intervento consentirebbe di modulare la frequenza e la durata delle prestazioni sulle esigenze di ciascuno - nell’Azione erano previste 4 ore settimanali fisse; consentirebbe altresì di rispettare richieste particolari dell’equipe di progetto mirate ad obiettivi particolari. Un lavoro di supporto costante con le famiglie è essenziale per la riuscita dei progetti.

Molti progetti realizzati sono stati completati con risorse delle Azioni 22 e 23 e molti avrebbero richiesto un potenziamento degli interventi rivolti alle famiglie.

L’Ente gestore ha attivato laboratori ed attività di gruppo ad integrazione del lavoro individuale, mettendo a disposizione la struttura del Centro Dedalo e risorse proprie.

Asse casa/habitat

Gli utenti inseriti in Azione 21 hanno potuto mettersi alla prova e sperimentarsi su vari fronti: la capacità di accogliere l’altro (convivente non scelto), la gestione del quotidiano, l’assunzione di responsabilità e la trasformazione del rapporto con gli operatori.

Per alcuni sono state reperite situazioni abitative autonome, per altri la ricerca è in corso.

Per gli interventi sull’asse casa/habitat in particolare si evidenzia che buone prassi di lavoro integrato, condivise tra i servizi coinvolti, sono il prerequisito per il successo dei progetti.

E’ difficile, con l’attuale organizzazione dei servizi pubblici, sostenere con la necessaria continuità i livelli di autonomia che gli utenti vanno sperimentando ed intervenire tempestivamente sui segnali di crisi, la gestione delle emergenze infine è estremamente problematica.

Gli obiettivi di fase possono cambiare, a partire da esigenze e situazioni in evoluzione, e l’utente va accompagnato nel suo percorso tanto più nell’elaborazione degli “insuccessi”. In alcune situazioni può essere utile un inserimento temporaneo

(6)

in strutture a livello di assistenza più elevato, in altre lo sviluppo del progetto richiede la disponibilità di risorse economiche per acquisti o sostegno all’affitto.

Pertanto i percorsi di sostegno all’abitare autonomo richiedono una progettatazione flessibile e risorse differenziate, dalla residenzialità H 24 al monitoraggio presso l’abitazione dell’utente.

Tutti i progetti realizzati hanno richiesto inoltre interventi anche sull’asse affettività e sull’asse lavoro.

Asse formazione/lavoro

Gli interventi su questo asse producono benefici collegati all’acquisizione di abilità, capacità relazionale, organizzazione del tempo, aumento dell’autostima, maggiore disponibilità di risorse economiche, ecc. La criticità consiste nel fatto che non emergono disponibilità dei datori di lavoro ad assumere o dare continuità al rapporto di lavoro (solo un utente sta per essere assunto).

E’ stata sperimentata la costruzione di “occasioni lavoro”, funzionali alle capacità e attitudini dell’utente, personalizzate nelle modalità operative e nei tempi, RiCarta, Vivo e Vegeto, Sito “328salutementalepalermo”; ma la creazione di piccole imprese sociali, che potrebbero avere una prospettiva di sostenibilità e di sviluppo nel tempo, pare un obiettivo irrealizzabile, gli enti gestori dovrebbero investire più risorse e più tempo su questo obiettivo, e il contesto locale, povero da un punto di vista sociale ed economico, rappresenta un fattore di forte rallentamento. I partner istituzionali - Comuni e Ausl 6 – potrebbero svolgere un ruolo di promotori della valorizzazione delle iniziative di inserimento lavorativo per cittadini con minori opportunità, anche in applicazione delle normative vigenti in materia.

Si sono verificati numerosi transiti dall’azione 22 alla 23 e viceversa, che indicano la necessità di rendere flessibile e personalizzare l’intervento, modificare le ore di lavoro, modulare l’intervento dei tutor secondo progetto, ecc.

Il considerevole ritardo nei pagamenti da parte del Comune capofila agli enti gestori ha costituito un serio ostacolo ed ha provocato ricadute negative sulla qualità complessiva del servizio, in termini di motivazione al lavoro per gli utenti in inserimento lavorativo, che per mesi non hanno ricevuto compensi, nonché ritardi nella realizzazione di interventi per i quali era previsto finanziamento o acquisti di materiali, ecc.

Considerate queste criticità si continuerà a lavorare per creare i presupposti che rendano praticabile la strutturazione di piccole imprese sociali.

La gestione integrata

Relativamente all’Equipe distrettuale SS 42 (l’integrazione al livello di coordinamento)

Dopo la fase di analisi dei dati e programmazione degli interventi gestita dal Tavolo tematico Salute Mentale, e considerato che nel settore esistevano già prassi di lavoro integrato dal 1997, data di attivazione del Protocollo tra Comune di Palermo e Ausl 6 per le Comunità Alloggio, si è ritenuto di mantenere un assetto integrato anche per la

(7)

gestione ed il monitoraggio delle Azioni. Specialmente per gli interventi innovativi ad alto contenuto sperimentale, l’assetto integrato costituisce sia la garanzia della qualità sia la possibilità di modificare la metodologia in base a valutazioni condivise.

Pertanto un punto di forza decisivo è rappresentato dalla continuità dell’assetto integrato, il Tavolo tematico ha lavorato dal 2003 al 2004, nel 2005 è stata istituita l’Equipe DSS 42 a cui hanno partecipato:

2 incaricati dell’U.O. salute mentale Comune di Palermo 1 incaricato per ciascun Modulo dip. salute mentale Ausl 6 1 incaricato del Servizio sociale per ciascun Comune D 42 3 incaricati del Terzo Settore.

Gli altri Comuni del Distretto 42 hanno partecipato alla fase di avvio degli interventi (tavolo tematico, bando e selezione degli enti, ecc.), in seguito, non essendo stati segnalati interventi per utenti residenti negli altri Comuni, questi non hanno più partecipato agli assetti integrati di gestione.

Nonostante le difficoltà riconducibili all’efficacia della comunicazione, alla continuità degli incarichi, alla definizione dei compiti dell’Equipe, questo assetto ha portato a termine il mandato assegnato; si evidenzia, in questa seconda fase, l’opportunità di migliorare la funzionalità degli assetti integrati, in particolare:

• rivedere gli organismi integrati di coordinamento degli interventi 328 per la salute mentale, rendendo esplicite le responsabilità ai vari livelli, la composizione degli organismi e i rispettivi ruoli;

• definire e distinguere i momenti di progettazione e gestione da quelli di valutazione,ecc.;

• sviluppare una capacità di programmazione distrettuale, come indicato dalla L.328/00, che deve tenere conto degli interventi propri di ciascun partner istituzionale, per integrarli e completarli con le azioni 328, evitando sovrapposizioni, modalità disomogenee per le medesime prestazioni e sprechi di risorse.

Relativamente alla gestione dei progetti individuali (l’integrazione al livello dei servizi).

Nella fase iniziale di messa a punto del sistema integrato si sono rilevate criticità, relative a carenza di informazione sulle Azioni 328, proposte di intervento non coerenti con le finalità previste nell’Azione, casi di progetti individuali incompleti e carenti di dati anche in riferimento ai diritti di cittadinanza (documenti scaduti, situazioni patrimoniali confuse) ed alla situazione clinica dell’utente (dipendenza da sostanze e patologie non dichiarate), progetti poco condivisi dagli utenti stessi, resistenze dei servizi e insufficiente fiducia negli interventi riabilitativi gestiti in assetto integrato.

L’adozione della nuova metodologia, dal secondo anno in poi, ha permesso di migliorare gli strumenti di progettazione, monitoraggio e valutazione.

Permangono alcune aree di criticità relative a:

la continuità della presa in carico;

i ritardi nell’aggiornamento e riorientamento degli interventi;

(8)

la collaborazione e partecipazione ai costi dell’intervento da parte dei familiari;

la comunicazione tra i servizi pubblici e con gli enti gestori.

Può essere utile pervenire a protocolli condivisi per la presa in carico integrata, ma contemporaneamente andrebbero potenziati i servizi sul territorio, ridurre i tempi di attesa, rispettare i tempi di verifica dei progetti.

Gli assetti integrati tra la Ausl, il Comune e l’Associazione o Cooperativa per la gestione del progetto, in questa situazione di carichi di lavoro eccessivi sul territorio, vengono vissuti come una ulteriore complicazione.

Forse è opportuno riflettere sulla scelta che sta all’origine del lavoro integrato:

non bastano le risorse che la Ausl mette in campo da anni?

perché avviare Azioni integrate e impegnare risorse 328 per l’inclusione sociale in salute mentale?

La risposta che questa Equipe si è data a conclusione della prima triennalità è che si continua a lavorare sull’ipotesi che l’intervento dei Comuni e del Terzo Settore – e si auspica di familiari e volontari – possa proseguire e portare a compimento il percorso di deistituzionalizzazione e di lotta allo stigma iniziato con la riforma psichiatrica e non ancora compiuto, esigenza ribadita peraltro nei vari Piani Nazionali sulla salute mentale, esplicitando le competenze e le responsabilità di intervento di tutte le parti sociali in relazione ai molteplici bisogni dell’utenza.

Conclusioni

Complessivamente gli elementi di valutazione forniscono indicazioni per riorientare la progettazione futura secondo la metodologia del finanziamento di progetti individuali, che consenta la maggiore flessibilità e diversificazione degli interventi, per progetti di sviluppo delle autonomie sui tre assi casa/habitat, formazione/lavoro, affettività/socialità.

Puntare sulla consapevolezza e la responsabilità dell’utente, lavorare all’aumento della sua capacità contrattuale, stimolare il coinvolgimento delle famiglie degli utenti e delle risorse territoriali

Concordare protocolli di presa in carico condivisi tra i servizi integrati, migliorare la capacità di risposta dei servizi, la tempestività nell’aggiornamento dei progetti, nel reperimento di nuove risorse; e migliorare la capacità di documentazione e valutazione sulla realizzazione degli obiettivi e sull’impatto degli interventi sui progetti individuali.

Superare i ritardi nelle procedure di pagamento degli enti gestori che rendono problematico contrattare in maniera più diretta, con le diverse compagini sociali, corrette modalità, tempistiche ed economie dei diversi progetti personalizzati.

(9)

Investire sulla formazione integrata, sulla condivisione della metodologia di coprogettazione, sulla possibilità che buone prassi nella personalizzazione dei progetti, capaci di rappresentare ciò che è la storia e il percorso della persona, riducano nel tempo le pratiche di erogazione di servizi in forma assistenzialistica ed inducano al necessario potenziamento dei servizi territoriali.

Incrementare le risorse economiche dedicate alla salute mentale, considerato il numero consistente di richieste inevase.

Infine, per la II triennalità va garantita continuità nella comunicazione con il Gruppo Piano (che è l’organismo deputato alla gestione complessiva del Piano di Zona e delle risorse di Distretto):

gli operatori dei servizi pubblici e gli operatori degli enti gestori hanno acquisito una adeguata capacità di monitoraggio e l’Equipe DSS 42 per la salute mentale ha prodotto i rapporti di valutazione periodici e le conseguenti richieste di modifica degli interventi;

è indispensabile per garantire un corretto proseguimento del lavoro ed il buon uso delle risorse pubbliche che della valutazione si tenga conto, che il rispetto dei tempi e degli impegni venga premiato, che le decisioni per il futuro nascano dall’esame delle esperienze condotte.

11.09.09

l’Equipe DSS 42