ALPI INTERNA-IS1
Domanda di autorizzazione Attività Libero Professionale Intramoenia ALPI INTERNA - Prestazioni Ambulatoriali o in Regime di Ricovero
La presente istanza va compilata esclusivamente al computer ai fini dell’accoglimento della stessa
AlDirettore Generale ASL Salerno S E D E
Il sottoscritto Dr. __________________________________ Matricola ____________
Dipendente di questa Azienda con la qualifica di Dirigente ____________________________________________
inquadrato1 nella disciplina di ___________________________________________________________________
in servizio presso l’U.O. ________________________________________________________________________
del Macro-Centro di Responsabilità ______________________________________________________________
specialista in ________________________________________________________________________________
e- mail __________________________________________________ Tel. _______________________________
Codice Fiscale: ______________________________________________________________________________
Avendo i titoli specifici così come indicati dalle norme nazionali, regionali ed aziendali che regolano la materia
CHIEDE
A) di poter effettuare l'Attività Libero Professionale Intramoenia
nella disciplina di appartenenza/servizio o equipollente2: ____________________________________________
o in alternativa di essere autorizzato, previo parere favorevole della Commissione paritetica , ad esercitare l'attività intramoenia in un'altra disciplina di cui sia in possesso di specializzazione o di anzianità di servizio di almeno 5 anni
_________________________________________________________________________________
B) di essere autorizzato a svolgere l’ALPI Interna in regime di:
Prestazioni Ambulatoriali
Prestazioni in regime di Ricovero Ordinario
/
Day Hospital/Day Surgery
individualmente
o in èquipe
(di seguito elencata)
1 La disciplina di inquadramento è la disciplina di assunzione nella quale si viene incardinati giuridicamente.
2 La disciplina di appartenenza/servizio è la disciplina di assunzione nella quale si viene incardinati giuridicamente.
2
Nominativo Qualifica
……… ……….. - Referente dell’équipe
……… ………..
……… ………..
……… ………..
……… ………..
……… ………..
……… ………..
Eventuali variazioni dell’équipe (nel corso della durata annuale di autorizzazione) devono essere comunicate al Direttore della Macro-Struttura e al rispettivo Referente dell’Ufficio periferico ALPI.
C) di essere autorizzato svolgere l’ALPI Interna impiegando le seguenti attrezzature e relativo materiale di consumo:
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art.75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000), sotto la sua personale responsabilità
DICHIARA
1. di aver preso atto delle disposizioni contenute nel vigente Regolamento Aziendale in materia di attività libero- professionale intramoenia, nel D.Lgs. n.39/2013 in materia di inconferibilita' e incompatibilità di incarichi da parte dei pubblici dipendenti, nel "Codice di comportamento dei dipendenti pubblici", approvato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 e nel “Codice di Comportamento dell’Asl Salerno”, adottato con deliberazione del Direttore Generale n.336 del 24/3/2014, nel “Piano triennale della Prevenzione della corruzione e della trasparenza 2018-2019” adottato dall’Asl Salerno con deliberazione del Direttore Generale n.267 del 20/3/2018;
2. di essere dipendente di questa amministrazione a tempo pieno ed esclusivo;
3. che l'attività libero professionale viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze di servizio e dell'attività necessaria per i compiti istituzionali;
4. che l’U.O. di appartenenza eroga, in regime istituzionale, le medesime prestazioni e/o procedure che si intendono prestare in regime ALPI;
5. che le prestazioni effettuate in regime libero professionale rientrano nelle tipologie di prestazioni istituzionali previste dal Servizio Sanitario Nazionale nei livelli essenziali di assistenza di cui alla normativa vigente;
6. che il volume delle prestazioni effettuate in regime libero professionale non sarà prevalente rispetto a quello effettuato per compito istituzionale;
7. che le tariffe relative alle prestazione in ALPI non sono inferiori alle tariffe previste, per la medesima prestazione, a titolo di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria;
8. di svolgere l’attività libero professionale fuori dall’orario ordinario di servizio;
9. di aver concordato con il Direttore/Resp.le dell’U.O. di appartenenza e con il Direttore/Resp.le del Macro-Centro di Responsabilità:
gli spazi dove svolgere l’ALPI interna, nonché l’utilizzo delle attrezzature e del materiale di consumo;
il calendario settimanale dell’ALPI interna;
3 10. di aver concordato e di concordare annualmente con il Direttore/Responsabile dell’U.O. di appartenenza e con il
Direttore/Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità i volumi delle prestazioni da svolgere in ALPI in relazione ai volumi delle attività istituzionali;
11. di conoscere ed accettare le procedure di accesso e di riscossione proventi in uso presso l’Azienda Sanitaria Locale Salerno;
12. di impegnarsi a presentare agli uffici competenti di questa Azienda i resoconti delle prestazioni nei termini stabiliti nel regolamento aziendale;
13. di comunicare tempestivamente, e comunque entro 5 giorni dall'evento, qualsiasi variazione che ha valenza sull'attività libero professionale;
14. di autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali nel rispetto della legislazione vigente.
Data _______________
Il Richiedente
________________________________
Parere del Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza e del Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità in merito alla compatibilità dell’attività libero professionale con l’organizzazione del servizio e con i compiti istituzionali.
Parere favorevole Parere favorevole
Il Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza Il Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità ________________________________ ________________________________
SI ALLEGA:
1. Copia documento di riconoscimento in corso di validità;
2. Scheda riportante luogo di svolgimento, calendario e prestazioni che si intendono erogare.
4 Allegato alla domanda di autorizzazione per poter svolgere
ALPI INTERNA - Prestazioni Ambulatoriali
“Attività Libero Professionale Intramoenia, luogo di svolgimento, calendario e prestazioni erogabili”
3Il sottoscritto Dr. _____________________________________________ Matricola _________________
SEZIONE A “Contesto di svolgimento dell’ALPI”
DICHIARA di voler svolgere l’ALPI Interna in regime Ambulatoriale c/o la seguente articolazione organizzativa e sede
Macro-Centro di Responsabilità :
o Distretto Sanitario ___________________________________________________________________________
o Ospedale ___________________________________________________________________________________
o Dipartimento di Salute Mentale o Dipartimento delle Dipendenze o Dipartimento di Prevenzione
U.O. ___________________________________________ Sede ______________________________________
Ambulatorio _______________________________________________________________________________
Piano ____________ Stanza n° ______
Indirizzo Ambulatorio (Via, Comune e CAP) _____________________________________________________
DICHIARA di svolgere l’ALPI Interna in regime di ricovero c/o la seguente articolazione organizzativa e sede
Ospedale: _________________________________________________________________________________
U.O. ______________________________________________________________________________________
Tipologia di locali: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3 La presente scheda va compilata esclusivamente al computer. La non corretta compilazione dei campi potrà comportare il NON accoglimento della stessa.
5 SEZIONE B “Calendario settimanale di effettuazione dell’ALPI”
DICHIARA di voler svolgere l’ALPI interna in base al seguente calendario
Giorni Dalle ore Alle ore Tipo di accesso
Lunedì ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Lunedì ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
Martedì ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Martedì ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
Mercoledì ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Mercoledì ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
Giovedì ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Giovedì ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
Venerdì ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Venerdì ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
Sabato ……,…… ……,…… PRIMO ACCESSO
Sabato ……,…… ……,…… SECONDO ACCESSO
La specificazione della “Tipologia di accesso” è indispensabile per la configurazione dell’agenda.
la tariffa che si va ad indicare è da intendersi omnicomprensiva e pertanto comprenderà, oltre al compenso del dirigente, anche tutte le altre voci previste dal Regolamento Aziendale ALPI (es. compenso equip o personale di supporto ove previsto, quota amministrazione, fondo comune comparto, ecc.).
6
SEZIONE C “Tipologia di prestazioni in ALPI interna” ambulatoriale
---
Codice Prestazione4
(codice catalogo) Descrizione Prestazione
Tempo erogazione prestazione
Tariffa
Omnicomprensiva
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
………. ……….. …………. € ………
Come già autodichiarato nell’istanza di autorizzazione, le prestazioni e/o procedure che si intendono prestare in regime ALPI sono erogate, in regime istituzionale, anche dalla
U.O. di appartenenza.
Data _________________________ Il Richiedente
______________________________________________
Parere del Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza e del Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità in merito alla compatibilità dell’attività libero professionale con l’organizzazione del servizio e con i compiti istituzionali.
Parere favorevole
Il Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza
________________________________ Parere favorevole
Il Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità _________________________________________
4 Catalogo Regionale Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali
la tariffa che si va ad indicare è da intendersi omnicomprensiva e pertanto comprenderà, oltre al compenso del dirigente, anche tutte le altre voci previste dal Regolamento Aziendale ALPI (es. compenso equip o personale di supporto ove previsto, quota amministrazione, fondo comune comparto, ecc.).
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SEZIONE D “Tipologia di prestazioni in ALPI” in regime di ricovero
Codice DRG Codice
Prestazione Descrizione Prestazione Tariffa
Omnicomprensiva
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
……… ……….. ………. € ………
Come già autodichiarato nell’istanza di autorizzazione, le prestazioni e/o procedure che si intendono prestare in regime ALPI sono erogate, in regime istituzionale, anche dalla U.O.
di appartenenza.
Data _________________________ Il Richiedente
______________________________________________
Parere del Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza e del Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità in merito alla compatibilità dell’attività libero professionale con l’organizzazione del servizio e con i compiti istituzionali.
Parere favorevole
Il Direttore/Responsabile dell’U.O. appartenenza
________________________________ Parere favorevole
Il Direttore Responsabile del Macro-Centro di Responsabilità _________________________________________
