AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI SPOLETO P.ZZA DEL COMUNE N. 1 06049 SPOLETO (PG)
RICHIESTA ISCRIZIONE ALBO PRESIDENTI DI SEGGIO ELETTORALE PER L’ANNO 2017/20181 Il sottoscritto ...
CHIEDE
di essere iscritto nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di Presidente di Seggio Elettorale.
A tale scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. medesimo, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
di essere nato a ___________________________________ il ____________________;
di essere residente a Spoleto in _______________________________________________;
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Spoleto;
di possedere il titolo di studio di _________________________________________________
conseguito il ________________________ presso __________________________________
durata del corso di studi _________________ (specificare gli anni della durata del corso di studi);
di svolgere la seguente professione ______________________________________________
(specificare anche l’essere, eventualmente, in cerca di prima occupazione, disoccupato o studente) presso l’ente/azienda/altro __________________________________________________________;
di non essere già iscritto nell’Albo dei Presidenti di Seggio Elettorale del Comune di Spoleto.
Dichiara, altresì:
di aver prestato eventuale servizio presso il seggio elettorale in qualità di (vicepresidente/segre- tario/scrutatore)_______________________ in occasione delle elezioni ______________________;
telefono __________________________________________;
e_mail __________________________________________;
ALLEGA
- Fotocopia di un documento di identità2.
LADOMANDADOVRÀESSEREINOLTRATAALCOMUNEDISPOLETO, ENTROENONOLTRE IL 31 OTTOBRE 2017 , AMEZZO POSTAELETTRONICA CERTIFICATAALL’INDIRIZZO: comune.spoleto@postacert.umbria.it. O SPEDITA TRAMITEPOSTA. SIPRECISACHEFARÀFEDELADATAAPPOSTADALL’UFFICIOPOSTALEACCETTANTE.
ENTRO E NONOLTRE IL MEDESIMO TERMINE, LA SUDDETTA ISTANZAPOTRÀ ESSERE CONSEGNATA A MANO ALL’UFFICIO ARCHIVIODELCOMUNEDISPOLETO, SITOINP.ZZADELCOMUNEN. 1, NONCHE’ ALCENTRO SERVIZI AL CITTADINO, SITOIN VIADEL MUNICIPION. 3, SECONDOL'ORARIODIAPERTURADEIRISPETTIVIUFFICI.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI (ART. 13 D.LGS. 30 giugno 2003, n. 196): I DATI DICHIARATI NELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE SARANNO TRATTATI ESCLUSIVAMENTE PER LA FINALITÀ DI AGGIORNAMENTO DELL’ALBO. IL MANCATO CONFERIMENTO DEGLI STESSI NON CONSENTIRÀ L’ACCERTAMENTO DEI REQUISITI DI ISCRIZIONE. L’AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE È: COMUNE DI SPOLETO, CORTE DI APPELLO E PREFETTURA DI PERUGIA NONCHÉ COLORO CHE ESERCITANO IL DIRITTO DI ACCESSO AI DOCUMENTI CHE CONTENGONO TALI DATI. IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI O DI NATURA GIUDIZIARIA AVVIENE SECONDO QUANTO STABILITO DALL’ART. 65 DEL D.LGS. N. 196/2003. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: COMUNE DI SPOLETO - RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: DOTT.SSA DINA BUGIANTELLI. I DIRITTI PREVISTI DAGLI ARTT. 7, 8, 9 DEL SUCCITATO D.LGS. N. 196/2003 POSSONO ESSERE ESERCITATI PRESSO L’UFFICIO ELETTORALE - VIA A.
BUSETTI N. 36 - 06049 SPOLETO (PG).
Spoleto, lì ____________________ Firma …...
1 Articolo 1, comma 7, Legge 21 marzo 1990, n. 53.
2 Alla domanda, che non necessita di autenticazione della sottoscrizione, dovrà essere allegata, pena l’esclusione, fotocopia di un documento di identità.
Modulistica predisposta dall’Ufficio Elettorale del Comune di Spoleto
